危重癥患者的生命體征監(jiān)測ICU岳敏2023/4/32

生命體征——

是體溫,脈搏,呼吸和血壓的總稱，通過對生命體征的觀察，可以了解疾病的發(fā)生，發(fā)展和轉歸的情況，為臨床診斷治療提供可靠的依據。2023/4/33監(jiān)測指標體溫心率血壓呼吸CVP心電圖SpO2尿量血氣分析2023/4/34體溫是反映病情變化的綜合指標，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關系，甚至可以直接反映病人病變的嚴重程度和預后。尤其危重病人病情嚴重、機體抵抗力低下，加之各種有創(chuàng)操作的應用，人工氣道的建立、不斷吸痰及肺不張等易感因素的存在，常導致各種感染，尤其是肺部感染（機械通氣相關性肺炎VAP），表現為體溫增高。一、體溫監(jiān)測2023/4/35體溫監(jiān)測

體溫監(jiān)測目前最常用的方法是應用體溫計做腋溫的間斷測試。腋溫監(jiān)測實施較為方便，但容易受外界因素的干擾，準確性較差。另外一種方法，是用溫度傳感器持續(xù)監(jiān)測體溫的變化，主要包括皮溫和內臟溫（肛溫、食管溫）兩種。內臟溫能較好地反映體內真實溫度，準確性也較皮溫要高，有條件時應盡量采用這種方法，尤其是對危重和接受低溫療法的病人。2023/4/36常用什么溫度來代表體溫？直腸溫度最接近人體內部溫度

平均范圍腋溫36.5℃(36.0℃～37.0℃)肛溫37.5℃(36.5℃～37.7℃)2023/4/37腋溫VS肛溫如果兩者溫度差較大

提示外周循環(huán)灌注不良2023/4/38發(fā)熱的程度發(fā)熱可分為：◎低熱

37.5℃～37.9℃◎中等熱

38.0℃～38.9℃◎高熱

39.0℃～40.9℃◎超高熱

41℃以上2023/4/391、定義：體溫低于正常范圍。35℃以下。2、原因：散熱過多：產熱減少：體溫調節(jié)中樞受損：3、臨床表現：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細弱，心率慢，呼吸減慢，反應遲鈍，意識障礙、甚至昏迷

體溫過低2023/4/3104、分類輕度：32-35℃中度：30-32℃重度：30℃以下可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23-25℃體溫過低

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二、心率監(jiān)測

心率

是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標之一，在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外，其在原基礎水平上逐漸增快，可能提示循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，將心率與血壓結合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨考慮更有臨床意義。2023/4/312

速率;：60--100次/分速率的改變與本身病情的變化有著密切關系。不僅要注意速率的改變還要密切觀察心電波形的變化，對于監(jiān)護儀出現的任何報警信息都要及時查看。正常心率的特征心率≠脈搏

2023/4/313血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。呼吸機治療的本身就可能引起血壓變化，危重病人原發(fā)疾病所致的血壓波動更加明顯，這些均決定著監(jiān)測血壓的重要性。血壓變化未及時發(fā)現，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導致病人死亡。三、血壓2023/4/314低血壓

血壓低于90／60mmHg，有明顯的血容量不足的臨床表現：如脈搏細速、心悸、頭暈等稱為低血壓。

原因：常見于休克、大出血等患者異常血壓的評估2023/4/315◆無創(chuàng)性壓力監(jiān)測

由袖袋及監(jiān)護儀內的加壓組件構成。加壓組件可按預設時間間隔定期向袖袋送氣。所測的數值會自動顯示于示波器上。監(jiān)護儀設有報警系統(tǒng)，該系統(tǒng)設有報警上限及下限，當血壓超過預設限制時，報警系統(tǒng)被啟動并會自動發(fā)聲和閃爍。它操作簡單、不增加病人任何痛苦，是臨床最常用的血壓監(jiān)測方法。血壓的監(jiān)測分為無創(chuàng)及有創(chuàng)兩類2023/4/316測量方法

體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上

坐位：平第四肋

臥位：平腋中線2023/4/317◆有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測

是將動脈導管插入動脈內，直接測定病人的血壓。這種動脈壓的直接測量法比袖帶測量法所得結果要精確。當心搏出量明顯下降且有血管收縮時，袖帶血壓計誤差明顯增大，此時只有行有創(chuàng)壓力監(jiān)測才能得出可靠結果。對于接受機械通氣的危重病人，最好能做有創(chuàng)壓力監(jiān)測。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測2023/4/318有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測2023/4/319無創(chuàng)VS有創(chuàng)正常血壓者無創(chuàng)收縮壓等于或略低于有創(chuàng)收縮壓高血壓者無創(chuàng)收縮壓低于有創(chuàng)收縮壓低血壓者無創(chuàng)收縮壓高于有創(chuàng)收縮壓對于舒張壓及平均壓，無創(chuàng)數值均高于有創(chuàng)數值2023/4/320四、中心靜脈壓監(jiān)測◆中心靜脈壓（CVP）是指血液經過右心房及上下腔靜脈時產生的壓力。通常將中心靜脈置管放入上腔或下腔靜脈中，CVP可以反映心臟前負荷的情況，正常值5～12cmH2O，通過CVP的變化，可以掌握右心功能的變化，指導液體的補充和相關藥物的應用。2023/4/321CVP監(jiān)測的意義CVPBP臨床意義處理方法

低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當補液高低心功能不全強心高正常容量血管收縮舒張血管正常低容量相對不足補液實驗2023/4/322五、呼吸監(jiān)測

頻率異常

深淺度異常

節(jié)律異常

聲音異常

形態(tài)異常

呼吸困難

異常呼吸的評估2023/4/324>24次/分<10次/分淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停呼吸與呼吸暫停交替頻率深度節(jié)律

異常呼吸的評估2023/4/325

直接反映病人的病情，病人肺功能等重要臟器功能障礙，多表現為呼吸頻率的異常。病人呼吸頻率異常減慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變。應用機械通氣的患者，更應該注意呼吸頻率的改變。如果應用機械通氣后，呼吸頻率仍未恢復正常，應引起足夠的重視，并積極尋找原因后，采用相應措施妥善處理，直至呼吸頻率恢復正常。

呼吸頻率2023/4/326依靠視覺觀察胸廓動度，主要為了了解病人的通氣量人工氣道建立得是否妥當自主呼吸與呼吸機協調的情況有無病理性呼吸動作

呼吸幅度2023/4/327通過肺部聽診，可以了解人工氣道的位置及肺部是否有異常情況等判斷人工氣道位置

人工氣道建立后，應立即采用聽診的方式明確人工氣道是否在氣管內。如果人工氣道誤插入食管內，表現為肺部聽診時呼吸音不清或減弱，同時由于氣體進入消化道，導致腹部膨隆。通過了解兩側肺呼吸音是否對稱，來判斷人工氣道是否進入單側肺。即使是在應用呼吸機治療的過程中，也應經常進行肺部聽診，以了解或判斷人工氣道的位置。呼吸音2023/4/328判斷氣道通暢與否發(fā)生氣道阻塞等異常情況時，可有呼吸音的變化。氣道濕化不夠或吸引不及時，分泌物結痂或聚積，也可使氣道不通暢。肺部聽診可以幫助判斷氣道的通暢情況。呼吸音2023/4/329了解肺部病變程度

肺不張和氣胸是機械通氣病人經常出現的并發(fā)癥，兩者均表現為患側肺呼吸音減弱或消失。呼吸道有分泌物，聽診會發(fā)現干、濕性羅音。分泌物粘稠時，以干性羅音為主，分泌物稀薄時以濕性羅音為主。羅音越粗大，提示分泌物所在的肺單位越高，如較大的支氣管；反之，則可能在較低的肺單位，如細小支氣管或肺泡。以哮鳴音為主時，多意味著氣道狹窄，如分泌物阻塞或支氣管痙攣等。呼吸音2023/4/330協助肺部病變的鑒別診斷

對呼吸音和異常呼吸音的觀察，也有助于肺部病變的鑒別診斷。如急性肺水腫引起的肺部羅音，出現快，消散也快。尤其是心源性肺水腫；反之，肺部炎癥引起的呼吸音變化，就不可能消散很快。這些對判斷呼吸機療效、選擇通氣的模式、設置呼吸機參數，均有相當的臨床價值。

呼吸音2023/4/331呼吸暫停監(jiān)護儀監(jiān)測過程中時常會出現呼吸暫停的報警，對此我們一直不夠重視，很多時候都默認為是導連線的干擾，對于這種判斷要加以證實，因為很多時候不是此因素而是病人真正出現了病情的變化，氧飽和度沒有下降并不表示病人呼吸正常，身體有儲留氧的空間。2023/4/332動脈血氣分析是監(jiān)測機械通氣效果的重要指標，通過血氣分析可以：判斷血液氧合狀態(tài)，指導呼吸機參數的設置和調節(jié)確定應用呼吸機治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據確定脫離呼吸機治療的指征六、動脈血氣監(jiān)測2023/4/333

動脈血氣分析次數應根據病人的情況確定，一般在應在使用機械通氣前測一次，使用后30min、1h、2h各測一次，根據血氣結果對呼吸機進行調整。病人病情穩(wěn)定后，每日測1～4次。以后每當呼吸機參數有較大的調整時，均應依據上述標準測定血氣并調整呼吸機。動脈血氣監(jiān)測2023/4/334血氣分析

PH：7.35～7.45PaO2：80-100mmHg

PaCO2：35～45mmHg

BE:±3mmol/L乳酸：0.5-2.2mmol/L碳酸氫根：22-27mmol/L2023/4/335七、SpO2臨床意義通過SpO2監(jiān)測，間接了解病人PO2高低，以便了解組織的氧供情況。

SpO2與PO2關系對照表SpO25060708090919293949596979899PO22731374457616366697481921101592023/4/336影響SPO2的因素★

溫度、PaCO2及血液pH★COHb與指甲油★

溫度與血壓★

肺泡彌散功能，心輸出量，通氣

血流比例★

其他因素2023/4/337尿量的監(jiān)測對于icu，尿量的監(jiān)測實質就是指病人的出入量統(tǒng)計。正確的記錄尿量及病人的入量，對治療提供確切的數據。對于特殊病人如腎衰到少尿或無尿期時要精確記錄尿量，以便及時用藥。結束語

臨床上用于危重患者監(jiān)測的方法非常多，各種監(jiān)測設備也在日新月異的發(fā)展。各種各樣的監(jiān)測構成了ICU特色。其中尤為重要的是生命體征監(jiān)測。合理應用、正確分析、及時反饋對提高搶救成功率，阻止突發(fā)事件發(fā)生極為重要。謝謝！附錄資料:不需要的可以自行刪除常見職業(yè)病簡介

塵肺病一、塵肺病的概念和種類：生產過程中長期吸入生產性粉塵所引起的以肺組織纖維化為主的疾病稱塵肺病。1.矽肺2.煤工塵肺3.石墨塵肺4.碳黑塵肺5.石棉肺6.滑石塵肺7.水泥塵肺8.云母塵肺9.陶工塵肺10.鋁塵肺11.電焊工塵肺12.鑄工塵肺13.根據《塵肺病診斷標準》和《塵肺病理診斷標準》可以診斷的其他塵肺病二、影響粉塵致病的因素1、粉塵的理化性質，無機粉塵中以游離二氧化硅致纖維化能力最強，游離二氧化硅含量超過10%的粉塵，稱為矽塵，是矽肺的致病因素。2、粉塵的濃度和暴露時間。3、粉塵的分散度：即粉塵粒徑的大小，粒徑越小，分散度越高。4、粉塵的硬度5、粉塵的溶解度、荷電性和爆炸性。三、粉塵的致病機理粉塵的致病機理有脂質過氧化學說，鈣離子通道學說，免疫學說等。但無論通過何種機理，都是以下過程空氣中的粉塵→經呼吸道進入肺泡→肺泡中的吞噬細胞吞噬矽塵顆?！鷫m粒通過不同機制對吞噬細胞發(fā)生毒作用→吞噬細胞分泌致纖維化因子→肺組織纖維化→吞噬細胞破裂→釋放出矽塵顆?！鶋m顆粒被另一吞噬細胞吞噬→繼續(xù)發(fā)生毒作用四、塵肺病的臨床表現1、癥狀和體征：早期有咳嗽、咳痰、胸悶氣短、胸痛等表現，并進行性加重。但塵肺病人的臨床表現與病變程度往往不一致。2、胸部X-線表現：肺間質纖維化的表現3、并發(fā)癥：最常見的有肺結核、肺源性心臟病、氣胸、肺部感染等。:五、塵肺病的診斷:應遵循職業(yè)病診斷原則1、有職業(yè)病診斷資質的醫(yī)療機構中，3名以上有診斷資質的醫(yī)生集體診斷。2、本人提出職業(yè)病診斷申請（可以在戶口所在地、工作單位所在地和常住地職業(yè)病診斷機構）。3、用人單位提供職業(yè)史證明材料、及以往職業(yè)衛(wèi)生檢測、健康監(jiān)護等資料。4、依據國家職業(yè)病診斷標準和病人臨床表現進行綜合分析。汞中毒一、汞的理化特性和接觸機會汞常溫下呈液體，表面張力大易形成很小的汞珠，易揮發(fā)，質量大易沉積在車間空氣的底部。遇碘形成碘化汞沉淀。常用與燈具、儀表燈行業(yè)。二、汞中毒的機理和臨床表現1、中毒機理：空氣中的汞通過呼吸道極易吸收進入體內，在體內主要分布于肝臟、中樞圣經系統(tǒng)。汞與細胞內蛋白質上的巰基結合，使含巰基的酶失去活性而發(fā)生中毒。2、汞中毒的臨床表現：1）口腔炎2）震顫：舌、指尖、眼瞼3）易興奮征三、汞中毒的防治1、改革生產工藝、汞作業(yè)車間地面應光滑、并在車間內四周設溝槽、排風扇設在車間的下部、定期用碘對車間進行熏蒸。2、嚴格的健康監(jiān)護措施3、治療：二巰基丙磺酸鈉或二巰基丁二酸鈉鉛中毒鉛可通過消化道、呼吸道吸收進入體內，職業(yè)接觸主要通過呼吸道，生活接觸主要通過消化道吸收。鉛對神經系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肝臟有毒性作用，尤其是對神經系統(tǒng)和造血系統(tǒng)。

兒童高鉛血癥和鉛中毒要依據兒童靜脈血鉛水平進行診斷。

高鉛血癥：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平為100～199mg/L；

鉛中毒：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平等于或高于200mg/L；并依據血鉛水平分為輕、中、重度鉛中毒。

輕度鉛中毒：血鉛水平為200～249mg/L；

中度鉛中毒：血鉛水平為250～449mg/L；

重度鉛中毒：血鉛水平等于或高于450mg/L；職業(yè)性鉛中毒的診斷：血鉛≥600mg/L刺激性氣體中毒一、刺激性氣體的種類：常見的刺激性氣體有：氨氣、氯氣、氯化氫氣體、氮氧化物、二氧化硫