便秘是臨床上極為常見(jiàn)的一個(gè)癥狀一、概述便秘是臨床上極為常見(jiàn)的一個(gè)病癥，在很多病癥的過(guò)程中，或者某一個(gè)階段都可以出現(xiàn)便秘的病癥，則什么是便秘證，在什么情況下按便秘來(lái)進(jìn)展辨證施治呢？首先我們給便秘下個(gè)定義。2021/1/122〔一〕定義：便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出困難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。

〔1〕包括三層含義：

糞質(zhì)干結(jié)，排出困難?！才疟阒芷诳烧?天

一次〕

排便周期延長(zhǎng)，數(shù)日一次?！布S質(zhì)干結(jié)或不

干結(jié)〕

排便時(shí)間延長(zhǎng)，〔1~2小時(shí)方排出大便〕〔糞

便干或不干〕2021/1/123〔2〕別名：傷寒論稱(chēng)為“陽(yáng)結(jié)〞、“陰結(jié)“、“大便難〞、“不大便〞、“不更衣〞。金匱要略稱(chēng)“脾約〞，至活人書(shū)首次命名“便秘〞。

〔3〕發(fā)病情況：常見(jiàn)病，以老年人、女性多見(jiàn)。2021/1/124歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)1、漢·張仲景〔1〕認(rèn)為便秘的病因病機(jī)與寒、熱，氣滯有關(guān)?！磅藐?yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，麻子仁丸主之。〞是胃熱陰傷，腸道失濡之便秘，用麻子仁丸潤(rùn)腸通便，“痛而秘者，厚樸三物湯主之〞。痛——是指氣滯不通引起的腹痛、便秘，用厚樸三物湯行氣導(dǎo)滯則大便自通。2021/1/125〔2〕提出用陰陽(yáng)虛實(shí)便秘進(jìn)展辨證“其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，各曰陽(yáng)結(jié)也。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也。〞將本病分為陽(yáng)結(jié)與陰結(jié)兩類(lèi)，陽(yáng)結(jié)屬實(shí)秘，陰結(jié)屬虛秘，對(duì)后世影響很大。實(shí)秘——陽(yáng)結(jié)：熱結(jié)于腸—麻仁丸，氣滯不行—厚樸三物湯；虛秘——陰結(jié)：陽(yáng)虛寒凝治療上用麻仁丸清熱潤(rùn)腸通便，用厚樸三物湯行氣導(dǎo)滯通便。用蜜煎導(dǎo)、豬膽汁導(dǎo)外用塞肛通便法。2021/1/1262、明·張景岳，繼承發(fā)揮了張仲景的理論他說(shuō)，“秘結(jié)一證，在古方書(shū)有虛秘、風(fēng)秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等說(shuō)。而東垣又有熱燥、風(fēng)燥、陽(yáng)結(jié)、陰結(jié)之說(shuō)，此其立名太煩，又無(wú)確據(jù)，不得其要而徒滋疑惑，不無(wú)為臨證之害也，不知此證之當(dāng)辨者惟二，則曰陽(yáng)結(jié)陰結(jié)而盡可之。陽(yáng)結(jié)者，邪有余，宣攻宜瀉。陰結(jié)者，正缺乏，宜補(bǔ)宜滋，有火便是陽(yáng)結(jié)，無(wú)火便是陰結(jié)〞。“凡下焦陽(yáng)虛則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行則不能傳送而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也。〞陽(yáng)結(jié)——邪有余——有火——攻、瀉。陰結(jié)——正缺乏——無(wú)火陽(yáng)虛——滋、補(bǔ)。2021/1/1273、范圍〔1〕習(xí)慣性便秘〔2〕全身虛弱，胃腸蠕動(dòng)減慢引起的便秘〔3〕腸神經(jīng)官能癥〔3〕腸道炎癥恢復(fù)期〔4〕肛門(mén)直腸疾患如肛裂、直腸炎〔5〕飲食習(xí)慣的不好引起的便秘。2021/1/128二、病因病機(jī)：〔一〕大便排泄的生理正常情況下，飲食入胃，胃受納，肝氣疏泄，腎陽(yáng)溫煦，脾運(yùn)化吸收精微轉(zhuǎn)輸，小腸分清別濁，糟粕由大腸傳而出。因此，但凡影響脾胃的腐熟，脾運(yùn)化功能，肝疏泄、腎溫養(yǎng)及大腸傳送功能的因素就會(huì)引起便秘。2021/1/129〔二〕病因1、熱過(guò)食辛辣、醇酒、素體熱盛---胃腸積熱---燥熱內(nèi)結(jié)----大便秘結(jié)2、寒過(guò)食生冷、寒涼、素體寒盛---胃腸積寒---陰寒內(nèi)結(jié)----大便秘結(jié)3、氣憂(yōu)思郁怒、久坐少動(dòng)---肝郁氣滯，肝郁乘脾---運(yùn)化不利---

大便秘結(jié)肝郁化火，郁火傷津---燥熱內(nèi)結(jié)---大便秘結(jié)2021/1/12104、虛素體虛弱、年老、體弱、病后、產(chǎn)后〔1〕氣虛脾氣虛弱---運(yùn)化無(wú)力---排便困難---大便秘結(jié)〔2〕血虛血虛津虧---腸道失潤(rùn)---排便困難---大便秘結(jié)

〔3〕陰虛余熱留戀---陰津耗傷---腸道失潤(rùn)---大便秘結(jié)

〔4〕陽(yáng)虛陽(yáng)氣虛弱---陰寒內(nèi)生---津液不行----大便秘結(jié)2021/1/1211〔三〕病理1、根本的病理：大腸的傳導(dǎo)失常，糞便在腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，排出困難。2、病性：寒、熱、虛、實(shí)熱秘：胃中積熱，肝有化火，余熱傷津，腸道失潤(rùn)寒秘：陰寒內(nèi)結(jié)，素體陽(yáng)虛，寒留于腸2021/1/1212虛秘：熱病之后余熱傷津，產(chǎn)后病后——?dú)庋澨?，腸道失潤(rùn)。年老體弱——真陽(yáng)缺乏，素體陽(yáng)虛——陽(yáng)虛陰寒內(nèi)生，陽(yáng)氣留于胃腸，津液不布。

實(shí)秘：飲食不節(jié)——胃中積熱——燥熱內(nèi)結(jié)，肝氣郁滯——肝郁乘脾——津液不布，肝郁化火——郁火傷津，素體陽(yáng)盛——胃熱偏盛?！菜摹巢∥唬褐饕谴竽c。新病多與肺胃有關(guān)，久病責(zé)之肝腎。各臟腑之間互相影響。2021/1/1213〔五〕病理轉(zhuǎn)化：

虛實(shí)之間的轉(zhuǎn)化。

實(shí)證：胃中積熱、肝郁化火、素體陽(yáng)盛——傷津耗液——虛秘〔陰虛〕

虛證：余熱傷陰、氣血虧虛、年老體弱、素體陽(yáng)虛——陰虧腸道失濡，血虛腸燥，陽(yáng)虛陰凝——大便秘結(jié)于內(nèi)，可見(jiàn)腹脹滿(mǎn)、疼痛等。

2021/1/1214茲將本病的病因病機(jī)圖示如下：飲食不當(dāng)情志不暢素體病后燥熱氣郁虛弱實(shí)證氣血陰陽(yáng)諸虛肺肝胃腎功能失調(diào)虛證胃腸燥熱氣機(jī)阻滯寒凝氣滯氣虛血虧陰津缺乏陽(yáng)虛寒凝大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)便秘2021/1/1215臨證思路抓住主訴：大便秘結(jié)或排便不暢，即大便次數(shù)減少，間隔時(shí)間延長(zhǎng)，多數(shù)便秘者經(jīng)常三五日才大便一次，甚或半月余不見(jiàn)排便。有些便秘者雖排便時(shí)間間隔正常，但便干難排。亦有糞質(zhì)不干硬，但排便無(wú)力，排出不暢。2021/1/1216詢(xún)問(wèn)病史：認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病人的飲食習(xí)慣，生活習(xí)慣，排便習(xí)慣及其它病史，以明辨便秘原因。確定病性：便秘首當(dāng)辨明虛實(shí)，屬虛還是虛實(shí)挾雜。一般病程短，病情輕者，多屬實(shí)；體質(zhì)弱，病程長(zhǎng)者，多屬虛。而多數(shù)便秘者屬虛實(shí)挾雜，因此，進(jìn)一步辨明屬何腑，何臟，在氣，在血非常重要。2021/1/1217疑難點(diǎn)考慮久病之人，切不可圖一時(shí)之快，濫用硝黃之類(lèi)苦寒攻下之品，進(jìn)一步損傷正氣。因先天稟賦原因此致便秘者，治療困難，可用丸藥緩緩圖之。對(duì)久病體弱之人，應(yīng)注意在治療便秘之時(shí)，同時(shí)糾正其陰陽(yáng)的偏盛偏衰，以奏全功。對(duì)于積聚所致腸道阻塞而致的便秘，應(yīng)盡早、明確診斷，以防惡變。2021/1/1218三、辨證施治

〔一〕診斷與鑒別診斷

1、診斷根據(jù)〔1〕糞質(zhì)干結(jié)，排出困難。〔2〕排便周期延長(zhǎng)〔3〕排便時(shí)間延長(zhǎng)〔4〕伴隨癥：濁陰不降、口臭、腹痛、頭昏、食欲減退等〔5〕檢查：直腸鏡、結(jié)腸鏡2021/1/12192、鑒別診斷便秘久者右下腹可捫及條索狀包塊，為糞塊所致，須與積聚鑒別。糞塊推之可挪動(dòng)，通下后即消失。積聚推之不移，通下后不消失。實(shí)驗(yàn)室檢查2021/1/1220〔二〕辨證要點(diǎn)

虛秘實(shí)秘糞質(zhì)不甚干結(jié)枯燥堅(jiān)如羊屎排便情況欲排不出，排出不暢排出困難觸診腹脹喜按腹脹拒按舌苔苔少，舌紅少津苔黃厚或膩脈細(xì)弱滑實(shí)發(fā)病年齡年老年輕伴隨癥陰陽(yáng)氣血虧虛實(shí)之象陽(yáng)熱亢盛之象陰寒內(nèi)盛之象

2021/1/1221〔三〕治則與治法總的治則；補(bǔ)虛瀉實(shí)根本治法：通下詳細(xì)治法：實(shí)證：清熱潤(rùn)腸通便、順氣導(dǎo)滯虛秘：益氣養(yǎng)血、溫通開(kāi)結(jié)2021/1/1222〔四〕分型論治2021/1/1223〔一〕實(shí)秘2021/1/12241、熱秘特點(diǎn)：大便周期、排便時(shí)間延長(zhǎng)，大便干結(jié)難下。主癥：腹脹痛拒按，口干口苦，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。病機(jī)：胃腸積熱，耗傷津液，腸道失潤(rùn)，大腸傳導(dǎo)瀆職。胃為水谷之海，腸為傳導(dǎo)之官，假設(shè)腸胃積熱，耗傷津液，則大便干結(jié)。熱伏于內(nèi)，脾胃之熱熏蒸于上，故見(jiàn)口干，口臭。熱積腸胃，腑氣不通，故腹脹腹痛。身熱面赤，亦為陽(yáng)明熱盛之候。熱移膀胱，則小便短赤。苔黃燥為熱已傷津化燥，脈滑數(shù)為里實(shí)之征。2021/1/1225治法：瀉熱導(dǎo)滯潤(rùn)腸通便方藥：麻子仁丸用枳實(shí)、大黃、厚樸——泄胃腸之燥熱，麻仁、杏仁、白蜜——潤(rùn)腸通便，芍藥——養(yǎng)陰和營(yíng)2021/1/1226假設(shè)津液已傷，可加生地，玄參，麥冬以滋陰生津；假設(shè)肺熱氣逆，咳喘便秘者，加瓜蔞仁，蘇子，黃芩清肺降氣以通便；假設(shè)兼郁怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；假設(shè)燥熱不甚，或藥后大便不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘；假設(shè)兼痔瘡，便血，可加槐花，地榆以清腸止血；假設(shè)熱勢(shì)較盛，痞滿(mǎn)燥實(shí)堅(jiān)者，可用大承氣湯急下存陰。2021/1/12272、氣秘特征：排便時(shí)間延長(zhǎng)，欲便不出。一般：胸脅脹滿(mǎn)，噯氣，腹脹痛，矢氣后減輕，苔薄，脈弦。病機(jī)：情志失和，口干郁結(jié)，失于疏泄，腸道傳導(dǎo)瀆職。情志失和，肝脾之氣郁結(jié)，導(dǎo)致傳導(dǎo)失常，故大便秘結(jié)，欲便不得。腑氣不通，則氣不下行而上逆，故噯氣頻作，胸脅痞滿(mǎn)。糟粕內(nèi)停，氣機(jī)郁滯，則腹中脹痛。腸胃氣阻，則脾氣不運(yùn)，故納食減少。苔薄膩，脈弦，為肝脾不和，內(nèi)有濕滯之象。2021/1/1228治法：順氣導(dǎo)滯方藥：六磨湯木香、烏藥、沉香，順氣開(kāi)郁。大黃、枳實(shí)、檳榔通下行滯。〔1〕氣郁化火見(jiàn)口干口苦，心煩易怒，面目紅赤，加山枝、黃芩、龍膽草活肝瀉火，或改用更衣丸。2021/1/1229〔2〕見(jiàn)惡心嘔吐，納差腹脹，加代赭石、半夏、陳皮降逆和胃。〔3〕腹脹痛，加青皮、萊菔子，加強(qiáng)理氣止痛?！?〕假設(shè)七情郁結(jié)，憂(yōu)郁少言者，加白芍，柴胡，合歡皮疏肝解郁；假設(shè)跌仆損傷，腹部術(shù)后，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加紅花，赤芍，桃仁等活血化瘀。2021/1/12303冷秘：

特點(diǎn)：大便晦澀不暢，排便時(shí)間延長(zhǎng)。主癥：腹脹拘急，手足不溫，呃逆嘔吐，苔白，脈弦。治法：溫里散寒，通便止痛。方藥：溫脾湯合半硫丸2021/1/1231附子、人參、甘草、干姜、大黃溫里瀉下，用于冷積便秘，腹痛喜溫喜按者；半硫丸：半夏、硫黃溫里，適用于老年虛冷便秘，怯寒，四肢不溫者。假設(shè)便秘腹痛者，可加枳實(shí)，厚樸，木香助瀉下之力；假設(shè)腹部冷痛，手足不溫者，加高良姜，小茴香增散寒之力。2021/1/1232〔二〕虛秘2021/1/12331、氣虛特點(diǎn)：雖有便意，排出困難，用力努掙則汗出短氣，糞質(zhì)不干。一般：汗出短氣，便后疲憊無(wú)力，面色少華，舌淡苔薄，脈弱。病機(jī)：脾氣虛弱，傳導(dǎo)無(wú)力。氣虛為肺脾功能受損，肺與大腸相表里，肺氣虛則大腸傳送無(wú)力，雖有便意，臨廁須竭力努掙，而大便并不干硬。肺衛(wèi)不固，腠理疏松，故掙則汗出短氣。脾虛則健運(yùn)無(wú)權(quán)，化源缺乏，故面色皓白，神疲氣怯。舌淡苔薄，脈虛，便后疲憊，均屬氣虛之象。2021/1/1234治法：益氣潤(rùn)腸。代表方：黃芪湯加減。本方有補(bǔ)益脾肺，潤(rùn)腸通便的作用，適用于脾肺氣虛，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，糟粕內(nèi)停所致便秘。常用藥：黃芪補(bǔ)脾肺之氣；麻仁，白蜜潤(rùn)腸通便；陳皮理氣。2021/1/1235假設(shè)乏力汗出者，可加白術(shù)，黨參助補(bǔ)中益氣；假設(shè)排便墜脹者，可合用補(bǔ)中益氣湯升提陽(yáng)氣；假設(shè)氣息卑微，懶言少動(dòng)者，可加用生脈散補(bǔ)肺益氣；假設(shè)肢倦腰酸者，可用大補(bǔ)元煎滋補(bǔ)腎氣；假設(shè)脘腹痞滿(mǎn)，舌苔白膩者，可加白扁豆，生薏仁健脾祛濕；假設(shè)脘脹納少者，可加炒麥芽，砂仁以和胃消導(dǎo)。2021/1/12362、血虛特點(diǎn)：排便時(shí)間延長(zhǎng)，排便周期不甚延長(zhǎng)，大便干燥。一般：頭昏心慌，面色無(wú)華，唇甲色淡，舌淡脈細(xì)。病機(jī)：血虛津少，腸道失濡，傳導(dǎo)瀆職。血虛津少，不能下潤(rùn)大腸，故大便秘結(jié)。血虛不能上榮，故面色無(wú)華。心失所養(yǎng)則悸。血虛不能滋養(yǎng)于腦，故頭暈?zāi)垦?。唇舌淡，脈細(xì)澀，均為陰血缺乏之象。2021/1/1237治法：養(yǎng)血潤(rùn)燥方藥：尊生潤(rùn)腸丸生地、當(dāng)歸、麻仁、桃仁，滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便。枳殼，導(dǎo)氣下行。見(jiàn)口干咽燥，五心煩熱，舌紅少津等陰虛內(nèi)生之象，加麥冬、玄參、生首烏，滋陰潤(rùn)腸。假設(shè)面白，眩暈甚，加玄參，何首烏，枸杞子養(yǎng)血潤(rùn)腸；假設(shè)手足心熱，午后潮熱者，可加知母，胡黃連等以清虛熱；假設(shè)陰血已復(fù)，便仍枯燥，可用五仁丸潤(rùn)腸通便。2021/1/12383、陰虛

特征：大便干結(jié)如羊屎兼證：形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)：陰津缺乏，腸失濡潤(rùn)治法：滋陰通便2021/1/1239方藥：增液湯：玄參、麥冬、生地滋陰增液，潤(rùn)腸通便。加油當(dāng)歸，石斛，沙參滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便。假設(shè)口干面紅，心煩盜汗者，可加芍藥，玉竹助養(yǎng)陰之力；便秘干結(jié)如羊屎狀，加火麻仁，柏子仁，瓜蔞仁增潤(rùn)腸之效；假設(shè)胃陰缺乏，口干口渴者，可用益胃湯；假設(shè)腎陰缺乏，腰膝酸軟者，可用六味地黃丸；假設(shè)陰虧燥結(jié)，熱盛傷津者，可用增液承氣湯增水行舟。2021/1/12404、陽(yáng)虛特征：排便時(shí)間延長(zhǎng)，大便晦澀，排出困難。主癥：腹中冷痛，喜溫喜按，面色HUANG白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉弱。病機(jī)：陽(yáng)氣虛弱，陰寒內(nèi)生，腸道傳導(dǎo)瀆職。陽(yáng)氣虛衰，寒自?xún)?nèi)生，腸道傳送無(wú)力，故大便晦澀，排出困難。陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)阻滯，故腹中冷痛，喜熱怕冷。陽(yáng)虛溫煦無(wú)權(quán)，故四肢不溫，腰膝酸冷，小便清長(zhǎng)。面色皓白舌淡苔白，脈沉遲，均為陽(yáng)虛內(nèi)寒之象。2021/1/1241治法：溫陽(yáng)通便方藥：濟(jì)川煎用肉蓯蓉溫陽(yáng)通便，當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸，升麻升清降濁，肉桂溫陽(yáng)散寒，牛膝引藥下行。如陰寒之氣凝滯，陽(yáng)虛不明顯可用附子、干姜、厚樸、大黃、甘草，配伍治療，溫中散寒，行滯通便。2021/1/1242〔五〕其他療法：簡(jiǎn)便，療效快。1、生大黃6克，開(kāi)水泡服，2、番瀉葉6克，開(kāi)水泡服，3~6小時(shí)即通便，用于熱秘。3、黑芝麻60克，蜂蜜調(diào)食，日1~2次，4、生首烏20克，煎服1日一次，5、當(dāng)歸15克，火麻仁15克，水煎日一次，6、白木耳5克，水煎加白砂糖，1日2~3次，用于陰傷，血虛，腸燥便秘，老年人尤其適用。2021/1/1243〔六〕預(yù)防：養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣及排便2021/1/1244結(jié)語(yǔ)1、便秘是指大便秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或大便晦澀不暢為特征的病證。2、便秘的病因是多方面的，有飲食不節(jié)，情志失調(diào)，病后體虛，素體陽(yáng)盛或陽(yáng)虛。根本的病理是大腸傳導(dǎo)失常，糞便在腸道內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，排出不下，但有寒熱虛實(shí)病理性質(zhì)的不同，其中屬實(shí)秘者，有熱結(jié)、氣滯。屬虛秘者有氣虛、血虛、陽(yáng)虛。2021/1/12453、便秘的治療原則是通下、通便。臨證