側(cè)隱窩注射加針刀松解對腰椎間盤膠原酶術(shù)后反跳痛療效觀察

膠原酶溶解術(shù)是疼痛科治療腰椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)介入治療方法，通過特異性的蛋白水解酶將突出椎間盤溶解吸收，遠(yuǎn)期療效確切。但部分患者術(shù)后近期會(huì)出現(xiàn)疼痛加劇現(xiàn)象，臨床稱為“反跳痛”，嚴(yán)重者影響患者生活。以往多采用骶管注射治療，但部分患者療效欠滿意。近年來筆者采用經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣側(cè)隱窩注射鎮(zhèn)痛復(fù)合液加針刀松解黃韌帶方法，獲得滿意治療效果。第二頁，共13頁。2

臨床資料一般資料在我科就診的腰腿痛患者，經(jīng)癥狀、體征，結(jié)合檢查，明確診斷為腰椎間盤突出癥，予突出間盤膠原酶溶解術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)反跳痛者。其中男例．女例，年齡～歲，無明顯心肺、腎、肝功能異常，無糖尿病患者，隨機(jī)分為、兩組。第三頁，共13頁。3

治療方法組為對照組，共例。采用骶管穿刺路徑，患者取俯臥位，腹部墊薄枕，骶裂孔定位后經(jīng)嚴(yán)格消毒，用號(hào)針穿刺進(jìn)入骶管，有明顯落空感，推注空氣時(shí)無阻力感，確保進(jìn)入骶管后回抽無血液、腦脊液，緩慢注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液。治療后平臥，觀察無任何不適感后回病房。組例患者，俯臥位，腹下墊薄枕，在臂機(jī)引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位病變椎間隙側(cè)隱窩，經(jīng)患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路，以號(hào)穿刺針緩慢進(jìn)針，有阻力感即黃韌帶。邊加壓邊進(jìn)針，待落空感時(shí)停針，回抽無血無腦脊液，快速注入的生理鹽水，患側(cè)出現(xiàn)酸脹痛，并向臀部、下肢放射，與患者主訴酸痛麻木行程一致，說明穿刺到位，緩慢注入上述鎮(zhèn)痛復(fù)合液。拔針后取刃寬之號(hào)針刀，經(jīng)原穿刺點(diǎn)、同樣入路至黃韌帶。在間斷線透視引導(dǎo)下，沿患側(cè)椎板上、下緣謹(jǐn)慎松解附著之黃韌帶，注意落空感即停止針刀前進(jìn)，以免誤傷硬膜囊與神經(jīng)根。治療后平臥，觀察無任何不適感后回病房。第四頁，共13頁。4圖圖圖第五頁，共13頁。5

觀察指標(biāo)周后隨訪。用視覺模擬評分法（即評分）評估：為無痛，為最痛。優(yōu)良：≤分，日常生活工作無影響，直腿抬高試驗(yàn)陰性，肌力級(jí)，無皮膚感覺減退；基本滿意：～分，工作生活基本無影響，直腿抬高試驗(yàn)改善明顯，肌力級(jí)，無皮膚感覺減退；不滿意：～分，工作生活有影響，休息后好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)改變不明顯；無效：≥，與治療前無明顯變化，影響工作和生活質(zhì)量。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用檢驗(yàn)．<有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第六頁，共13頁。6

結(jié)果各組間優(yōu)良率、基本滿意、不滿意、無效率行“”檢驗(yàn)，均<，有顯著性差異第七頁，共13頁。7

隨著腰椎間盤突出癥微創(chuàng)穿刺技術(shù)的推廣應(yīng)用，膠原酶溶解術(shù)已越來越被廣大疼痛科醫(yī)生接受和認(rèn)可。它具有微創(chuàng)、安全、有效、簡便、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，其遠(yuǎn)期效果尤為確切。但部分患者，特別是盤內(nèi)或突出物內(nèi)注射膠原酶者，術(shù)后短期內(nèi)常出現(xiàn)“反跳痛”現(xiàn)象。一般術(shù)后～天出現(xiàn)，多于～周漸緩解，也有少數(shù)時(shí)間更長、疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者生活與近期療效。膠原酶溶解術(shù)后出現(xiàn)“反跳痛”的機(jī)制，考慮為膠原纖維在膠原酶作用下降解，盤內(nèi)分子個(gè)數(shù)呈幾何級(jí)數(shù)增加，局部滲透壓亦隨之增加。一方面，椎間盤突出物吸水膨脹、體積增大，對神經(jīng)根壓迫刺激增加；另一方面，椎間盤內(nèi)壓力增高使竇椎神經(jīng)受激惹出現(xiàn)癥狀。隨著溶解物的繼續(xù)降解，膠原蛋白纖維最終以氨基酸的形式被吸收，椎間盤內(nèi)壓逐漸降低、突出物逐漸縮小，疼痛反應(yīng)也逐漸減輕直至消失。

討論第八頁，共13頁。8

以往對于反跳痛的處理，多采用骶管或腰椎硬膜外阻滯治療。在鎮(zhèn)痛復(fù)合液中，復(fù)方倍他米松具有強(qiáng)大的消炎、脫水作用；利多卡因具有鎮(zhèn)痛作用，并可擴(kuò)張血管、使神經(jīng)根局部血運(yùn)通暢，帶走局部淤滯的炎性代謝產(chǎn)物；、有營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)正常生理傳導(dǎo)功能作用。多數(shù)患者通過骶管注射治療可不同程度改善癥狀，但有很大一部分患者治療效果不確切或不滿意。分析原因如下：經(jīng)骶裂孔穿刺距離病變間隙(即突出物與病變神經(jīng)根)較遠(yuǎn)，通過藥物自然擴(kuò)散到達(dá)病變處存在很大的不確定性；硬膜外腔是一個(gè)潛在間隙，由硬膜外脂肪組織填充，部分患者因硬膜外腔解剖因素或水腫、粘連等，使藥液不能到達(dá)硬膜外腔前間隙或到達(dá)的藥物很少，所以治療效果存在很大的不確定性。第九頁，共13頁。9

通過小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路穿刺硬膜外側(cè)隱窩注射藥物，可直接將治療藥物精確地輸送到突出物周圍與被壓迫的病變神經(jīng)根處，減少藥物用量，提高藥物的局部有效濃度；而針刀松解黃韌帶可從后方減低椎管內(nèi)壓力，緩沖神經(jīng)根受到來自前方溶解膨脹的椎間盤造成的壓力，有利于局部炎性物質(zhì)的代謝，明顯提高治療組的治療優(yōu)良滿意率。所以說，側(cè)隱窩注射加針刀松解可以有效緩解腰椎間盤膠原酶術(shù)后反跳痛，有利于患者康復(fù)。第十頁，共13頁。10參考文獻(xiàn)【】韓濟(jì)生，樊碧發(fā)，倪家驤等．臨床技術(shù)操作規(guī)范·疼痛學(xué)分冊．北京：人民軍醫(yī)出版社，～【】宋文閣，趙松云，傅志儉．硬膜外腔側(cè)隱窩穿刺技術(shù)小關(guān)節(jié)間隙進(jìn)路的研究．中華麻醉學(xué)雜志，()：～【】龐繼光．針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床．深圳：海天出版社，～【】韓濟(jì)生，倪家驤，樊碧發(fā)等．臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊．北京：人民衛(wèi)生出版社，【】宋文閣，王春亭，傅志儉等．實(shí)用臨床疼痛學(xué)．鄭州：河南科學(xué)出版社，第十一頁，共13頁。115.操作技巧和療效密切相關(guān)

阻滯操作技巧的好壞，對療效直接有影響。且與并發(fā)癥發(fā)生與否關(guān)系密切。這也是神經(jīng)阻滯療法的一大特點(diǎn)。神經(jīng)阻滯的操作與一般的皮下、肌肉、靜