超聲引導(dǎo)上肢神經(jīng)阻滯演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期六優(yōu)選超聲引導(dǎo)上肢神經(jīng)阻滯現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期六解剖臂叢臂叢由C5~T1的前支組成,加上C4和T2的細支。C5、C6成上干，續(xù)成外側(cè)束的大部。C7的前支成為中干，與上干和下干的部分合在一起續(xù)成后束。最終，C8和T1的前支形成下干，與中干的部分一起組成內(nèi)側(cè)束。臂叢在穿過斜角肌間隙時相當貼近前斜角肌和中斜角肌間的這一界面。上述各單個束的聚合或分離都出現(xiàn)在鎖骨的稍上方。

現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期六現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期六B超探頭的工作原理

超聲診斷儀是通過探頭產(chǎn)生入射超聲波（發(fā)射波）和接收反射超聲波（回波）的，它是診斷設(shè)備的重要部件。而超聲探頭的任務(wù)是就是將電信號變換為超聲波信號或相反地將超聲波信號變換為電信號。目前探頭可以發(fā)射和接收超聲，進行電聲、信號轉(zhuǎn)換，能夠?qū)⒂芍鳈C送來的電信號轉(zhuǎn)變?yōu)楦哳l振蕩的超聲信號，又能將從組織臟器反射回來的超聲信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘柖@示于主機的顯示器上。超聲探頭就是利用這一工作原理制成?，F(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期六一般常見的B超探頭

1、凸陣探頭3.5MHz2、線陣探頭3.5MHz3、高頻線陣7.5MHz4、腔體探頭6.5MHz5、心臟探頭3.2MHz6、相控陣探頭3.0MHz7、三維探頭3.5MHz現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期六常見掃描圖形線陣式扇形式凸陣式現(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期六鎖骨上臂叢阻滯解剖

臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈均位于第一肋骨上方。臂叢位處鎖骨下動脈的后外側(cè)。鎖骨下靜脈和前斜角肌則位于動脈的內(nèi)側(cè)。胸膜通常距臂叢1-2cm。1=前斜角肌

2=中斜角肌

CL=鎖骨

FR=第一肋骨

SA=鎖骨下動脈

SV=鎖骨下靜脈現(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期六鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯患者取仰臥位，頭輕度轉(zhuǎn)向?qū)?cè)探頭位于左側(cè)鎖骨上窩處現(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期六解剖關(guān)系

箭頭

=臂叢神經(jīng)干C=鎖骨FR=第一肋SA=鎖骨下動脈SAMandSMM=前斜角肌&中斜角肌SV=鎖骨下靜脈白色方框

=掃描區(qū)域現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期六神經(jīng)定位?首先定位鎖骨下動脈。

?鎖骨下靜脈常位于內(nèi)側(cè)。

?前斜角肌在兩條血管之間穿過向第一肋走形。

?識別位于血管深部的強回聲第一肋，及其骨性陰影。

?識別胸膜，并與高回聲的第一肋相比較。注意呼吸過程中的胸膜滑動。

?注意皮膚到第一肋和皮膚到胸膜的距離。

?臂叢通常位于鎖骨下動脈的后外側(cè)，第一肋的上方。

在超聲圖像上找到鎖骨下動脈，在動脈外上方可見臂叢神經(jīng)圖像，此處神經(jīng)呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀?，F(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期六平面內(nèi)由外至內(nèi)進針法

探頭放置于右鎖骨上窩處。阻滯針由外向內(nèi)，沿探頭和超聲束平面置入現(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期六肩胛上動脈與頸橫動脈

在鎖骨下區(qū)域,神經(jīng)干之間,橫縱軸位均可見低回聲的血管結(jié)構(gòu)。肩胛上動脈與頸橫動脈最為常見。因為外觀比較相似(均為低回聲狀態(tài)),所以用彩色多普勒來鑒別血管和神經(jīng)就顯得尤為重要。鎖骨下區(qū)域低回聲的結(jié)節(jié)性結(jié)構(gòu)被視為神經(jīng)(箭頭)。箭頭

=神經(jīng)SA=鎖骨下動脈彩色多普勒證實其中的一個低回聲結(jié)節(jié)為一條小動脈(藍色)。SA=鎖骨下動脈現(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期六在鎖骨上的位置，高頻超聲技術(shù)可清楚地顯示：臂叢神經(jīng)圖像為三干或五、六股。與其它的徑路相比，鎖骨上臂叢神經(jīng)的走行更為集中，有利于局麻藥的包繞阻滯。

實時監(jiān)控，避開血管、胸膜，減少并發(fā)癥的發(fā)生?？捎^察局麻藥的擴散情況，可置入導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點現(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期六腋路臂叢阻滯AXI=腋神經(jīng)

C5-8=頸神經(jīng)根5-8

T1=胸1神經(jīng)根

MED=正中神經(jīng)

MC=肌皮神經(jīng)

RAD=橈神經(jīng)

ULN=尺神經(jīng)

腋窩阻滯的目的是阻滯包括正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)在內(nèi)所有的終末分支。肌皮神經(jīng)通常由腋部近端的外側(cè)束發(fā)出，所以經(jīng)腋路常常阻滯不全。正中神經(jīng)，尺神經(jīng)和橈神經(jīng)臨近腋動脈，并被肱二頭肌、喙肱肌和肱三頭肌包繞現(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期六解剖AAandAV=腋動脈&靜脈CB=喙肱肌Box=掃描區(qū)域M=正中神經(jīng)R=橈神經(jīng)H=肱骨MC=肌皮神經(jīng)U=尺神經(jīng)現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期六神經(jīng)定位?釋放探頭對皮膚的部分壓力，以便使被壓縮的腋部靜脈血管得以顯影。

?鑒別包繞在動脈周圍的三頭肌、二頭肌和喙肱肌。

?鑒別位于肌肉深部的肱骨。

?正中、尺和橈神經(jīng)包繞在腋動脈周圍，位處肌肉層之外。它們常呈現(xiàn)蜂巢狀，并且會產(chǎn)生非均勻的回聲。在較淺表處即應(yīng)找到這些神經(jīng)（通常距皮膚表面1cm內(nèi)）。

?向近端的腋部或是向遠端的肘部移動探頭，以鑒別各個神經(jīng)的走形（神經(jīng)追蹤法）。

?在這三個神經(jīng)之中，橈神經(jīng)常最難定位。它通常位處尺神經(jīng)的深部。

?鑒別肌皮神經(jīng)（強回聲），它通常位于二頭肌和喙肱肌之間。現(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期六平面內(nèi)進針法現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期六平面內(nèi)進針法

注意應(yīng)該以淺角度進針，因為在腋部的臂叢神經(jīng)終末束支的位置較為表淺。當阻滯針在超聲束的掃描平面內(nèi)行進時，應(yīng)實時觀察到阻滯針向目標神經(jīng)的移動過程。如覺必要，可以用電刺激儀幫助確定各個神經(jīng)。眾所周知，

腋動脈周圍的神經(jīng)位置存在變異。

?可單獨阻滯肌皮神經(jīng)，因其分支走形于啄肱肌內(nèi)現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期六平面內(nèi)進針法B.

單獨阻滯肌皮神經(jīng)H=肱骨MC=肌皮神經(jīng)NT=針尖現(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期六橈神經(jīng)阻滯橈神經(jīng)通常位于腋部近段尺神經(jīng)深部。當探頭移向遠端時，橈神經(jīng)下行并隱于三頭肌下方。當橈神經(jīng)行至肱骨干后方附近則又顯現(xiàn)。

?常推薦先定位和阻滯橈神經(jīng)，然后在退針過程中注藥阻滯其他兩條表淺神經(jīng)（正中和尺神經(jīng)）?，F(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期六橈神經(jīng)阻滯MCMAVURLAVA-動脈，V-靜脈，M-正中神經(jīng)，R-橈神經(jīng)，U-尺神經(jīng)，MC-肌皮神經(jīng)，LA-局麻藥橈神經(jīng)一般其位置固定于肱動脈的4點或6點方向，尺神經(jīng)常位于12點或2點方向，正中神經(jīng)常位于9點或12點方向現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期六尋找腋靜脈

腋靜脈常位于12到2點鐘方位或7到9點鐘方位。

?同時，靜脈常常將正中神經(jīng)和尺神經(jīng)分隔開來。

?當注射局麻藥時，靜脈會受壓變形?，F(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期六肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在頸部環(huán)狀軟骨(C6)水平臂叢神經(jīng)根走行于前中斜角肌之間。肌間溝位于前斜角肌的外側(cè),胸鎖乳突肌的下方。ASM=前斜角肌

CA=頸動脈

IJV=頸內(nèi)靜脈

MSM=中斜角肌

SCM=胸鎖乳突肌

現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期六超聲掃描范圍與局部解剖關(guān)系箭頭為超聲束方向黃色箭頭

=神經(jīng)根ASM=前斜角肌CA=頸動脈IJV=頸內(nèi)靜脈MSM=中斜角肌SCM=胸鎖乳突肌白色方框

=顯影區(qū)域現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期六神經(jīng)定位應(yīng)由內(nèi)側(cè)到外側(cè),從淺部到深部,進行系統(tǒng)的解剖學(xué)觀察。

?大血管(頸動脈和頸內(nèi)靜脈)可作為定位的參考。

?在大血管的內(nèi)側(cè),識別甲狀腺和氣管。

?在大血管的淺部可見呈三角形的胸鎖乳突肌現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期六神經(jīng)定位IJV=頸內(nèi)靜脈CA=頸動脈SCM=胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈常位于頸內(nèi)動脈外側(cè)，但也有例外現(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期六

前斜角肌位于大血管的外側(cè)。臂叢神經(jīng)位于前、中斜角肌之間的肌間溝區(qū)域。?傾斜探頭,調(diào)整角度使超聲束與神經(jīng)成90度,以便神經(jīng)根和神經(jīng)干顯影ASM=前斜角肌MSM=中斜角肌SCM=胸鎖乳突肌箭頭=神經(jīng)根神經(jīng)定位現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期六上肌間溝區(qū)(C6以上)ASM=前斜角肌箭頭=神經(jīng)根SCM=胸鎖乳突肌TP=橫突?可見頸神經(jīng)根(箭頭)從橫突(TP)旁的神經(jīng)孔發(fā)出(見上圖)。?在上肌間溝區(qū),前斜角肌較小。肌間溝分區(qū)現(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期六中肌間溝區(qū)(C6水平)ASM=前斜角肌SCM=胸鎖乳突肌箭頭=神經(jīng)根在此水平,前斜角肌變大,且肌間溝內(nèi)可見更多的神經(jīng)結(jié)構(gòu)肌間溝分區(qū)現(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期六下肌間溝區(qū)(C6以下)ASM=前斜角肌SCM=胸鎖乳突肌VA=椎動脈箭頭=神經(jīng)根?向尾側(cè)移動探頭,可見神經(jīng)根(箭頭)延伸為神經(jīng)干,且向皮膚表面走行(見上圖)。?在C6橫突以下水平,?？梢娮祫用}(VA)。肌間溝分區(qū)現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期六進針方法平面內(nèi)進針法(由外側(cè)向內(nèi)側(cè))?平間內(nèi)進針法：在皮膚局部麻醉后,沿超聲探頭外側(cè)末端置入5cm22G絕緣阻滯針。沿探頭長軸方向與超聲束同一平面內(nèi)進針。這樣,在向目標神經(jīng)的進針過程中,可實時地觀察到針柄和針頭的行進過程。?如有必要可用神經(jīng)刺激器加以輔助定位。對于肩部手術(shù),如觀察到二頭肌、三頭肌的收縮則視為肌間溝阻滯有效的指征。現(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期六進針方法ASM=前斜角肌箭頭=阻滯針黃色箭頭=神經(jīng)MSM=中斜角肌現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期六進針方法重要的一點是,要避免在緊臨橫突和發(fā)出神經(jīng)根的神經(jīng)孔部位注射局麻藥物,因為這會引起意外的硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不要在位置1處注藥,因為其緊臨橫突;位置2和3處注藥更為理想現(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期六BA=肱動脈M=正中神經(jīng)BasilicVein=貴要靜脈medialepicondyle=內(nèi)上髁Biceps=二頭肌Triceps=三頭肌Brachialis=肱肌正中神經(jīng)阻滯—肘部現(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期六箭頭=正中神經(jīng)FCR=橈側(cè)腕屈肌FDP=指深屈肌FDS=指淺屈肌FPL=拇長屈肌曲腕后掌側(cè)腕部屈肌肌腱間的較深的凹溝正中神經(jīng)阻滯—腕部現(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期六上臂橈神經(jīng)箭頭=肱深動脈與上臂的淺靜脈黃色箭頭=橈神經(jīng)H=肱骨將線陣探頭放置于手臂上1/3處,使橈神經(jīng)顯像,此處神經(jīng)跨過肱骨干現(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期六上臂橈神經(jīng)橫軸面視圖下顯示橈神經(jīng)(黃色箭頭)和肱深動脈(紅色箭頭)使用彩色多普勒以識別橈神經(jīng)(黃色箭頭)旁的肱深動脈現(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期六尺神經(jīng)走行現(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期六肘部上方尺神經(jīng)箭頭=尺神經(jīng)(U)ME=內(nèi)上髁此處的尺神經(jīng)位置表淺且不受骨性結(jié)構(gòu)的限制.因為在此位置,有充分的空間有利于局麻藥的擴散,所以適合進行補救的尺神經(jīng)組織現(xiàn)在是40頁\一共有45頁\編輯于星期六肘部上方尺神經(jīng)箭頭=阻滯針黃色箭頭=尺神經(jīng)LA=神經(jīng)周圍的局麻藥現(xiàn)在是41頁\一共有45頁\編輯于星期六腕部尺神經(jīng)U=尺神經(jīng)UA=尺動脈FCU=尺側(cè)腕屈肌FDP=