椎內(nèi)的理【概述】椎管內(nèi)腫瘤也稱脊髓腫瘤，是指脊髓、神經(jīng)根、脊膜和椎管壁組織的原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤。腫瘤發(fā)生于胸段者最多，其次為頸段、腰骶段及馬尾。椎管腫瘤根據(jù)發(fā)生部位可分為髓內(nèi)腫瘤、髓外硬膜內(nèi)腫瘤、髓外硬膜外腫瘤。髓內(nèi)腫瘤約占椎管腫瘤15%，常見有星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤。髓外硬膜內(nèi)腫瘤占椎管腫瘤，常見神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤等。髓外硬膜外腫瘤占椎管腫瘤，多數(shù)是轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤。【病因】椎管內(nèi)腫瘤可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰年齡為歲，除脊膜瘤外，椎管內(nèi)腫瘤男性較女性發(fā)病率略高。椎管內(nèi)腫瘤來源有：可由椎管周圍組織直接侵入椎管，如淋巴肉瘤?？稍从诩顾柰馀呷~的室管膜和膠質(zhì)細(xì)胞，如神經(jīng)膠質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤。可原發(fā)于脊髓的中胚葉間質(zhì)，如脊膜瘤。同時也可以來自身體其他部位惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移，如肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、甲狀腺癌等?！静±怼扛鶕?jù)病理可將椎管內(nèi)腫瘤分為脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、星形細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞性神經(jīng)瘤、漿細(xì)胞瘤、單純性囊腫、血管瘤、脂肪瘤、錯構(gòu)瘤、硬脊膜囊腫、間葉瘤、腸源性囊腫、惡性神經(jīng)鞘瘤和惡性血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤。神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤和膠質(zhì)細(xì)胞瘤（包括星形細(xì)胞瘤和室管膜瘤）為最常見的病理類型。神經(jīng)纖維瘤約占40.0%，脊膜瘤約占9%~12%膠質(zhì)細(xì)胞瘤約占?！驹\斷要點(diǎn)】1.床表現(xiàn)（1）髓內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20~50歲，以疼痛為最常見的首發(fā)癥狀，逐漸出現(xiàn)腫瘤節(jié)段以下的運(yùn)動障礙和感覺異常，表現(xiàn)為肢體無力、肌肉萎縮和截癱、肌張力和腱反射異常。（2）髓外硬膜內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20~60歲，病程較長，典型癥狀為神經(jīng)根疼痛，以后出現(xiàn)肢體麻木、酸脹感覺或感覺減退。隨著癥狀的進(jìn)展可出現(xiàn)癱瘓及膀胱、直腸功能障礙。（3）髓外硬膜外腫瘤如轉(zhuǎn)移瘤多見于老年人，病程進(jìn)展快，疼痛是最常見的首發(fā)癥狀，很快出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓壓迫癥。淋巴瘤常累及胸腰椎，主要表現(xiàn)為脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀，以拒不疼痛最為常見，逐漸出現(xiàn)下肢運(yùn)動、感覺障礙和括約肌功能紊亂。脊各段瘤臨表節(jié)段

臨

床表現(xiàn)頸1~頸4頸5~胸1胸2~胸12腰1~骶2圓錐馬尾

枕頸區(qū)放射性痛，四肢痙攣性癱瘓，軀干、四肢感覺障礙，膈神經(jīng)受損者可有呼吸困難，腫瘤在第2頸以上可枕骨大孔區(qū)癥狀肩部和上肢放射性痛，上肢遲緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓，病灶以下感覺障礙，伴Honer征，分患者可出現(xiàn)括肌功能障礙胸腹部放射性痛和束帶感，下肢痙攣性癱瘓伴感覺障礙，括約肌功能障礙多見下肢反射痛，遲緩性癱瘓及感覺障礙，會陰部感覺障礙，括約肌功能障礙明顯些神經(jīng)根痛不明顯，感覺障礙明顯，可有感覺分離，自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生較早神經(jīng)根痛劇烈、明顯肌肉萎縮，單側(cè)下肢受累，各種感覺障礙，反射消失，自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生晚2.助檢查①CT②MRT【治療】手術(shù)治椎管內(nèi)腫瘤尤其是髓外硬膜內(nèi)腫瘤屬良性，一旦定位診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)切除，多能恢復(fù)健康。放射治凡屬惡性腫瘤在術(shù)后均可進(jìn)行放療，多能提高治療效果?；瘜W(xué)治膠質(zhì)細(xì)胞用脂溶性烷化劑如卡莫司汀治療有一定的療效。轉(zhuǎn)移癌（腺癌、上皮癌）應(yīng)用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等。預(yù)后脊髓瘤的預(yù)后取決于以下諸因素：①腫瘤的性質(zhì)和部位：②治療時間遲早和方法的選擇：③患者全身狀況：④術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥的防治對康復(fù)十分重要?！局饕o(hù)理問題】1.效性呼吸態(tài)2.理呼吸道效

與脊髓損傷造成呼吸肌麻痹有關(guān)。與呼吸肌無力及氣管切開有關(guān)。3.廢用綜合的危險

與肢體癱瘓神經(jīng)功能障礙有關(guān)。4.體移動障

與肌無力、肢體癱瘓有關(guān)。5.皮膚完整受損的險

與長期臥床、神經(jīng)功能障礙有關(guān)。6.感染的危7.外傷的危

與長期臥床、留置導(dǎo)尿及氣管切開有關(guān)。與肢體癱瘓神經(jīng)功能障礙有關(guān)8.溫過高

與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)9.痛

與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)10.言溝通礙

與氣管切開有關(guān)11.理能力陷/部分缺

與肢體癱瘓有關(guān)12.脹

與脊髓損傷有關(guān)13.營養(yǎng)失，低機(jī)體需量的危險

與長期臥床、鼻飼有關(guān)。14.慮

與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。15.識缺乏

與缺乏手術(shù)前后相關(guān)知識有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】患者不發(fā)生組織缺氧或二氧化碳潴留。有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢?；颊卟话l(fā)生關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮。患者家屬能認(rèn)識翻身及活動關(guān)節(jié)的意義，不發(fā)生關(guān)節(jié)僵直及失用性肌萎縮。5.維持患者皮膚完整性。患者不發(fā)生感染。患者不發(fā)生意外受傷。患者不發(fā)生高熱導(dǎo)致并發(fā)癥。患者疼痛時得到及時處理。和患者建立有效地溝通方式?；颊吲P床期間生活需要能夠得到滿足?；颊吒姑洉r得到及時的妥善處理?；颊郀I養(yǎng)狀況良好?；颊吣軐膊∮兴私?，焦慮減至最低?；颊吣芘浜贤瓿筛黜?xiàng)術(shù)前檢查，對疾病和手術(shù)有所了解。【術(shù)前護(hù)理措施】1.理護(hù)理此類患者普遍有焦慮，恐懼及擔(dān)心疾病預(yù)后的顧慮。對醫(yī)院陌生環(huán)境感到不安，對醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和技術(shù)表示懷疑。護(hù)理人員應(yīng)針對患者及家屬的心理特點(diǎn)，進(jìn)行心理護(hù)理。以親親切和藹的態(tài)度接待患者，主動地向患者介紹病史環(huán)境，主管醫(yī)師、主管護(hù)士、介紹手術(shù)成功的病理及同病室的病友認(rèn)識，以及作息、探視制度等，以取得患者的理解和信任。以理解和寬容的態(tài)度和患者交談，讓患者面對現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2.前宣教以通俗易懂的語言向患者及家屬講解疾病病因、征象，術(shù)前有關(guān)檢查項(xiàng)目及注意事項(xiàng)、麻痹知識、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等，如神經(jīng)根痛、感覺障礙、運(yùn)動障礙、自主神經(jīng)功能障礙是此類疾病的主要特征。臨床上有的患者疼痛難忍；有的感覺下肢麻木，有蟻?zhàn)吒?；還有的感覺下肢冰冷，這些征象都是腫瘤壓迫脊神經(jīng)根所致除做好患者生活護(hù)理外，還要注意預(yù)防意外傷或并發(fā)癥，如燙傷、凍傷、壓瘡等。3.關(guān)項(xiàng)目訓(xùn)訓(xùn)項(xiàng)咳嗽訓(xùn)練排尿訓(xùn)練翻身訓(xùn)練

訓(xùn)方指導(dǎo)患者做深呼吸，吸氣時間長于呼氣時間，要自然、緩慢，閉門聲，然后胸部自下而上，緩緩用力咳嗽，避免用力過猛，使術(shù)后切口振動過大引起疼痛；有效咳嗽，增加肺通氣量，預(yù)防術(shù)后墜積性肺炎發(fā)生讓患者放松腹部及會陰部，用溫?zé)崦矸笙赂共炕蚵犃魉?，溫開水清洗會陰等，反復(fù)多次練習(xí)，直至能躺在床上自然排尿，避免術(shù)后發(fā)生尿潴留及排便困難教會患者軸線翻身的方法，讓患者平臥，護(hù)士站于患者所需臥位一側(cè)，俯身，一手放于患者頸下，另一手放于患者外側(cè)肩部，讓患者雙手分別放于護(hù)士頸后和一側(cè)腋后，另一位護(hù)士站在患者背后，雙手分別托著患者臀部及大腿，兩人一起緩慢沿脊柱軸線用力，患者換換放于側(cè)臥位，再幫患者按摩受壓處4.前備（1）按神經(jīng)外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。（2）皮膚準(zhǔn)備范圍高位頸段手術(shù):胸腰段脊髓手術(shù):

枕骨粗隆至雙肩水平的皮膚以病變中心上下五個椎體的皮膚腰骶段手術(shù):

病變腰椎以上五個椎體至坐骨結(jié)節(jié)處（3）手術(shù)前夜予開塞露灌腸：術(shù)前8小時開始禁食禁水，哺乳期嬰兒術(shù)前小時禁食。（4）術(shù)前有留置尿管者，應(yīng)用艾利克消毒，更換無菌集尿袋。（5）術(shù)晨準(zhǔn)備按神經(jīng)外科術(shù)晨常規(guī)【術(shù)后護(hù)理措施】1.位理術(shù)后6小時內(nèi)取去枕平臥位，以利于壓迫止血，搬動患者時要保持脊柱水平位，尤其是高頸段手術(shù)應(yīng)頸部制動、頸托固定，應(yīng)注意頸部不能過伸過屈，以免加重脊髓損傷。硬脊膜打開修補(bǔ)者取俯臥位。應(yīng)1~2小時翻身一次，翻身時注意保持頭與身體的平位，護(hù)士以穩(wěn)妥輕柔的動作按照術(shù)前訓(xùn)練方法，協(xié)助患者翻身，因疼痛不必過多移動患者，要注意頭、頸、軀干及下肢應(yīng)保持在同一軸線位。因術(shù)中腦脊液丟失過多，導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，為防止引起頭痛、頭暈，應(yīng)將床尾墊高8~12厘米。2.命體征監(jiān)密切觀察患者生命體征，30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，平穩(wěn)后改為小時/次，持續(xù)監(jiān)測24·48小時。保持呼吸道通暢，觀察患者是否有出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安等呼吸道梗阻癥狀。（3）注意血壓的變化，肢體活動每2小時一次，及早發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)出血。3.髓神經(jīng)功的觀察脊椎手術(shù)：注意呼吸情況，應(yīng)特別注意觀察傷口周圍有無腫脹、胸悶氣緊、呼吸困難，以防發(fā)生血腫壓迫頸部而影響呼吸功能，麻醉清醒后嚴(yán)密觀察四只感覺、運(yùn)動、肌力等，并與術(shù)前對比，以便及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；術(shù)后可能出現(xiàn)頸交感神經(jīng)節(jié)損傷癥患側(cè)瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球凹陷，一般不需處理胸椎手術(shù)：一般上肢不受影響，術(shù)后觀察下肢活動情況，術(shù)后常會出現(xiàn)腹脹者可加用通便潤腸藥物或肛管排氣腰骶部手術(shù)：觀察下肢肌力活動度及肛周皮膚感覺，如發(fā)現(xiàn)感覺障礙平面上升或四肢活動度有減退，應(yīng)考慮脊髓出血或水腫，應(yīng)立即通知醫(yī)師采取緊急措施4.口及引流護(hù)理（1)注意觀察傷口有無滲血滲液，有無感染征象，保持傷口輔料干燥固定，尤其是骶尾部，污染衣褲及時更換。傷口感染常在術(shù)后3~7天出現(xiàn)，表現(xiàn)為局部搏動性疼痛，皮膚潮紅、腫脹，壓痛明顯，并伴有體溫升高，及時通知醫(yī)生，檢查上后情況并及時處理。引流管護(hù)理按神經(jīng)外科引流管護(hù)理常規(guī)。一般引流管在2~3天拔除。尿管護(hù)理按常規(guī)進(jìn)行，一般在患者排尿功能恢復(fù)后方能拔除尿管。5.食護(hù)理

麻醉清醒前禁食，清醒6小時后可進(jìn)流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔吐時暫不進(jìn)食，頭偏向一側(cè)，術(shù)后第1天進(jìn)食高蛋白、高營養(yǎng)、易消化的食物，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，多食蔬菜及水果，多飲水，保持大便通暢。6.癱患者皮護(hù)理

截癱患者皮膚失去感覺，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不良，血循環(huán)差，容易發(fā)生壓瘡，間歇解除壓迫，安謐和溫?zé)岱笫墙獬龎函彽年P(guān)鍵，早期翻身叩背每小時一次，并幫助患者按摩受壓處和被動活動肢體關(guān)節(jié)，保持關(guān)節(jié)功能位置。7.痛的護(hù)理

評估患者疼痛的程度及是否需要藥物輔助止痛。另外，可適當(dāng)變換體位，讓患者舒適以便緩解疼痛?？人浴⒋驀娞?、便秘常?？墒垢箟涸黾?，誘發(fā)或加重疼痛，因此，應(yīng)注意預(yù)防感冒及便秘。寒冷長使腰部以下肌肉收縮，加重疼痛，因此，腰部及下肢注意保暖，給予患者足浴和溫水擦浴，水溫保持℃。8.防肺部感

指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，隨著切口愈合，疼痛逐漸減輕或消失，鼓勵患者用力咳嗽，勤翻身叩背，以利肺的膨脹和引流，必要時做霧化吸入。9.康指導(dǎo)椎腫術(shù)健指項(xiàng)目

內(nèi)

容心理支持壓瘡護(hù)理

了解患者心理反應(yīng)，給予鼓勵，增強(qiáng)疾病恢復(fù)的信心，并說明功能的恢復(fù)會有各種可能性，如痊愈、好轉(zhuǎn)、部分好轉(zhuǎn)，并也有惡化的可能，使家屬思想上有所準(zhǔn)備預(yù)防壓瘡，按時翻身，保持皮膚及床單的清潔平整。動態(tài)行壓瘡風(fēng)險評估，對已產(chǎn)生的壓瘡應(yīng)積極治療，對癥處理神經(jīng)功能障礙肢感麻木或感覺消失的肢體應(yīng)當(dāng)心燙傷體的護(hù)理排便護(hù)理功能鍛煉飲食指導(dǎo)

癱瘓肢體要保持功能為位，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形、足下垂等教會患者使用輪椅，幫助其樹立生活的信心，盡早參加社會活動保持大小便通暢，有導(dǎo)尿管應(yīng)保持尿道口的清潔，做好保留導(dǎo)尿護(hù)理。便秘時可用開塞露納肛或口服輕瀉劑指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉，做到自動運(yùn)動與被動運(yùn)動結(jié)合，用健側(cè)的肢體帶動癱瘓肢體做被動運(yùn)動，或由家屬幫助運(yùn)動，完成關(guān)節(jié)活動，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，并教育患者自我護(hù)理的方法養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，加強(qiáng)營養(yǎng)、進(jìn)高蛋白（雞、魚、蛋、奶等）、高維生素、高熱量、高纖維素（韭菜、芹菜等）、易消化的飲食，多食水果、蔬菜忌濃茶、咖啡、辛辣食物【并發(fā)癥的觀察及護(hù)理】椎內(nèi)瘤后發(fā)的理并癥

護(hù)

理腹脹呼吸功能障礙

是椎管腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥指導(dǎo)患者進(jìn)食含蛋白質(zhì)和維生素較多的食物，多食咸或偏酸性食物，少進(jìn)或不進(jìn)甜食，還可食一些助消化的山楂片，胃蛋白酶合劑和助胃腸排氣的薄荷水必要時肌肉注射新斯的明，行胃腸減壓、中藥灌腸或肛管排氣如果是便秘引起的腹脹，可按摩腹部，必要時用緩瀉劑及糞便軟化劑是頸段椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是精髓受壓引起的肋間肌、膈肌麻痹，導(dǎo)致呼吸幅度減弱，繼發(fā)缺氧及呼吸道分泌物無力咳出；也可因患者傷口疼痛不敢咳嗽和深呼吸以致排痰不暢或無力咳嗽引起護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)觀察呼吸的頻率、幅度、血氧飽和度的變化痰液不易排出者，可行霧化吸入2次天，以促進(jìn)痰液排除，對嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管切開術(shù)或給予呼吸機(jī)輔助呼吸腦脊液漏椎管內(nèi)血腫泌尿系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染壓瘡關(guān)節(jié)攣縮下肢靜脈血栓

術(shù)后注意觀察創(chuàng)口敷料有無滲血、滲液、引流液顏色。性質(zhì)及量，患者有無頭痛等癥狀，通過引流液的顏色、性質(zhì)和量來判斷，當(dāng)出現(xiàn)引流的顏色成無色透明可考慮有腦脊液漏，可拔除引流管，縫合切口若患者出現(xiàn)四肢疼痛進(jìn)行性加重，感覺障礙平面上升，雙下肢癱瘓加重，應(yīng)考慮椎管內(nèi)血腫形成壓迫脊髓，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生處理術(shù)后3~5天應(yīng)留尿管，以采用腔或三腔硅膠管導(dǎo)尿?yàn)榧驯３謺幉壳鍧?，每日行尿管護(hù)理次應(yīng)鼓勵患者多飲水，增加尿量，稀釋尿液，借助排尿沖洗膀胱尿道，減少細(xì)菌滋生，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染定時夾放導(dǎo)尿管，白天2~3小一次。夜間小時一次，使膀胱保持節(jié)律性充盈和排空，防止膀胱痙攣和縮小，促進(jìn)功能恢復(fù)，待病情好轉(zhuǎn)，盡早拔除尿管保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風(fēng)對于高位截癱患者要按時翻身、拍背。每次拍背時用空掌從患者背部肺底部由下而上、由外向內(nèi)，拍擊到肺尖部，幫助患者咳嗽排痰，增強(qiáng)后背部血液循環(huán)指導(dǎo)患者做深呼吸及擴(kuò)胸運(yùn)動，有利于肺復(fù)張臥床患者避免軟組織長期受壓，按時翻身、拍背，使用氣墊床每天用溫水擦浴，保持皮膚清潔保持床單平整、干燥保證全身營養(yǎng)攝入注意臥位姿勢，不得壓迫患肢下肢癱瘓防止關(guān)節(jié)畸形足下垂者，應(yīng)穿“丁”字謝，保持雙足功能位做好下肢被動運(yùn)動，保持肌肉柔韌性，防止血栓形成，必要時適當(dāng)抬高患肢【前沿進(jìn)展】顯微神外科的應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)（microscopicneurosurgerytechnology),是利用光學(xué)放大設(shè)備和顯微外科器材，利用特制的顯微鏡下手術(shù)器械而