三、急性左心衰竭的一般處理.體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以削減回心血量，降低心臟前負荷。.四肢交換加壓：四肢輪番綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每個15~20min輪番放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應較舒張壓低lOmmHg，使動脈血流仍可順當通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和肺水腫。.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度<90%）的患者。應盡早采納，使患者SaO2>95%（伴COPD者SaO2>90%X可采納不同的方式：（1）鼻導管吸氧：低氧流量（l-2/min）開始，如僅為低氧血癥,動脈血氣分析未見CO2潴留，可采納高流量余合氧4?6L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而裂開，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加50~70%酒精或有機硅消泡齊I」，用于肺水腫患者。（2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采納無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機幫助通氣治療。.做好救治的預備工作：至少開放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時可采納深靜脈穿刺置管，以隨時滿意用藥的需要。血管活性藥物一般應用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護好漂移導管、深靜脈置管、心電監(jiān)護的電極和導聯(lián)線、鼻導管或面罩、導尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光嚴厲，環(huán)境幽靜。.飲食：進易消化食物，避開一次大量進食，不要飽餐。在總量掌握下，可少量多餐在應用IABP支持下行介入治療更平安。及早開通梗死相關冠狀動脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，有利于急性心衰的掌握。對于已經(jīng)消失急性肺水腫和明確的I或口型呼吸衰竭者則首先訂正肺水腫和呼吸衰竭。(7)合并低血壓和休克者，如有條件可樂觀賜予IABP或ECMO等機械幫助支持治療，有助于提高搶救勝利率。(8)除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治療應在急性心衰得到有效緩解后進行。老年人急性左心衰竭的誘因①多種病因參加發(fā)?。豪夏耆送瑫r患有幾種心臟病，常見的有冠心病、高血壓性心臟病、退行性心臟瓣膜病等以及糖尿病。通常以其中一種病為主要緣由，其他則參加并加重急性左心衰竭，使病情更為簡單。②冠心病和高血壓病是引起老年人急性左心衰竭的最常見緣由。這是由于老年人冠心病，高血壓病患病率較高的原因。目前，由于高血壓已能較為有效地掌握，冠心病越來越成為老年人急性左心衰竭最主要的緣由。特殊是急性心肌梗死，心臟功能已處于心衰的邊緣狀態(tài)者，遇有急劇增加心肌排血功能的狀況，就可發(fā)生急性左心衰竭。③老年瓣膜病，特殊是退行性病變引起的急性左心衰在老年人中也占有肯定的比例。此外，原有慢性充血性心力衰竭患者，原有的無癥狀心力衰竭的老年患者，雖已有射血分數(shù)的降低（30%或35%）但臨床無明顯的癥狀、體征，在各種誘因作用下極易發(fā)生急性左心衰竭。（6~8次/d，應用攀利尿劑狀況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避開低鈉血癥，導致低血壓。利尿劑應用時間較長的患者要補充多種維生素和微量元素。6.出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度,對無明顯低血容量因素（大出血、嚴峻脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi),不要超過2000ml。保持每天水出入量負平衡約500ml/d,以削減水鈉潴留和緩解癥狀。3~5d后，如淤血、水腫明顯消退，應削減水負平衡，漸漸過渡到出入水量平衡。在水負平衡下應留意防止放聲低血容量、低血鉀和低血鈉等。四、急性左心衰竭的藥物治療（-）冷靜劑主要應用嗎啡（Ua類，C級）：用法為2.5~5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大劑量,可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。應親密觀看療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替咤50~100mg肌肉注射。（二）支氣管解痙劑（Ha類，C級）一般應用氨茶堿0.125~0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（lOmin）,4~6h后可重復一次；或以靜脈滴注。亦可應用二羥丙茶堿0.25~0.5g靜脈滴注，速度為25~50mg/he此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（11b類，C級），不行用于伴心動過速或心律失常的患者。（三）利尿劑（I類，B級）.應用指征和作用機制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏律的利尿劑如映塞米、托塞米、布美他尼靜脈應用可以在短時間里快速降低容量負荷，應列為首選?？谌侯惱騽?、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑的幫助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。臨床上利尿劑應用非常普遍，但并無大樣本隨機對比試驗進行評估。.藥物種類和用法：應采納靜脈利尿制劑，首選吠塞米,先靜脈注射20?40mg，繼以靜脈滴注5~40mg./h,其總劑量在起初6h不超過80mg,起初24h不超過200mgo亦可應用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，應加用睡嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯睡嗪25?50mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20?40mg/d。臨床討論表明。利尿劑劑量聯(lián)合應用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少。.留意事項:（1）伴低血壓（收縮壓＜90mmHg\嚴峻低鉀血癥或酸中毒患者不宜應用，且對利尿劑反應甚差；（2）大劑量和較長時間的應用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊急素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEII血管緊急素II受體拮抗劑（ARB）或血管擴張劑引起低血壓的可能性；（3）應用過程中應檢測尿量，并依據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。（四）血管擴張藥物.應用指征：此類藥可應用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否相宜的重要指標。收縮壓＞110mmHg的急性心衰患者通?？梢云桨彩褂?；收縮壓在90?HOmmHg之間的患者應謹慎使用；而收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用。.主要作用機制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減臟負荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動脈血流可維持正常。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。.藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推舉用于急性心衰的治療。1）硝酸酯類藥物（I類、B劑）：急性心衰時此類藥在削減每搏心輸出量和不增加心肌氧耗狀況下能減輕肺淤血，特殊適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。臨床討論已證明，硝酸酯類靜脈制劑與味塞米合用治療急性心衰有效；還證明應用血流淌力學可耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量味塞米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿齊IJ。靜脈應用硝酸酯類藥物應非常當心滴定劑量，常常測量血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10ug/min，每5~10min遞增5~10ug/min,最大劑量100~200ug/min;亦可每10?15min噴霧一次（400ug）,或舌下含服0.3~0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5~10mg/h亦可舌下含服2.5mg/次。2）硝普鈉（I類、C級）：適用于嚴峻心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。臨時應用宜從小劑量10ug/min開頭，可酌情漸漸增加劑量至50~250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過72ho由于其強效降壓作用，應用過程中要親密監(jiān)測血壓、依據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應漸漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避開反跳現(xiàn)象。。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為蔡西立肽（nesiritideX其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、后負荷，在無直接正性肌力作用狀況下增加CO,故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有肯定的利尿作用；還可抑制RAAS和較高神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演化中的惡性循環(huán)。該藥臨床試驗的結(jié)果尚不全都。晚近的兩項討論（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應用可以帶來臨床和血流淌力學的改善才隹舉應用于急性失代償心衰。國內(nèi)一項n期臨床討論提示,rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP,緩解患者的呼吸困難。應用方法：先賜予負荷劑量1.500ug/kg,靜脈緩慢推注，繼以靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d,不超過7do4）烏拉地爾（Ha類，C級）：該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而削減心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U張型心肌病引起的急性左心衰；可用于C。降低、PCWP>18mmHg的患者。通常靜脈滴注100~400ug/min,可漸漸增加劑2量，并依據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴峻高血壓者可緩慢靜脈注射12.5~25.0mg。5）ACEI:該藥在急性心衰中的應用仍有諸多爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用（Ub類，C級工急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ua類，C級），但須避開靜脈用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h后漸漸加重（I類，A級），療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應用ARB。.留意事項：下列狀況下禁用血管擴張藥物：（1）收縮壓<90mmHg,或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避開重要臟器灌注削減；（2）嚴峻堵塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能消失顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應用，有可能造成CO明顯降低;（3梗阻，的巴厚型心肌病。五）正性肌力藥物.應用指征和作用機制：此類藥物適用于地心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或co降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效。.藥物種類和用法如下。1）洋地黃類（Ua類，C級）：此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有肯定關心。一般應用毛花茂C0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當增加劑量。2）多巴胺（Ha類，C級）：250~500ug/min靜脈滴注。次藥應用個體差異較大，一般從小劑量開頭,漸漸增加劑量，短期應用。3）多巴酚丁胺（Ha類，C級）：該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。用法：100~250ug/min靜脈滴注。使用時注意監(jiān)測血壓，常見不良反應有心律失常，心動過速，間或可因加重心肌缺血而消失胸痛。正在應用B受體阻滯劑的患者不推舉應用多巴酚丁胺和多巴胺。4）磷酸二酯酶抑制劑（11b類，C級）：米力農(nóng),首齊I」25?50ug/kg靜脈注射（大于lOmin），繼以靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.5~0.75mg/kg靜脈注射（大于lOmin繼以靜脈滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常。5）左西孟旦（Ha類，B級）：這是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮,還通過介導ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應。其正性肌力作用獨立于B腎上腺素能刺激，可用于正接受B受體阻滯劑治療的患者。臨床討論表明，急性心衰患者應用本藥靜脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑12~24ug/kg靜脈注射（大于lOmin),繼以靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。.留意事項：急性心衰患者應用此類藥需全面權(quán)衡:(1)是否用藥不能僅依靠1、2次血壓測量的數(shù)值，必需綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低CO或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和(或)循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用；(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應依據(jù)患者的臨床反應作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流淌力學和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害，必需警惕；(5)血壓正常有無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。急性心衰處理要點確診后即應采納法律規(guī)范的處理流程。先進行初始治療，繼以進一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導管或面罩吸氧，靜脈賜予嗎啡、攀利尿劑(如吠塞米\毛花苴C、氨茶堿(或二羥丙茶堿)等。初始治療仍不能緩解病情的嚴峻患者應做進一步治療，可依據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥。病情嚴峻或有血壓持續(xù)降低(<90mmHg)甚至心原性休克者，應在血流淌力學監(jiān)測下進行治療，并酌情采納各種非藥物治療方法包括IABP、機械通氣支持、血液凈化、心室機械幫助裝置以及外科手術(shù)。BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預后差,需進一步加強治療；治療后其水平降低且降幅＞30%,提示治療有效，預后較