中國與歐洲蕁麻疹指南對比詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期二優(yōu)選中國與歐洲蕁麻疹指南對比現(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期二制定的組織機構中國：中華醫(yī)學會皮膚性病學分會歐洲：1.EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology(EAACI)2.GlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetwork(GA2LEN)3.EuropeanDermatologyForum(EDF)4.WorldAllergyOrganization(WAO)現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期二指南制定參與的專家中國：畢志剛、范衛(wèi)新、顧軍、郝飛、王寶璽、徐金華、姚志榮、張建中、張學軍、鄭志忠、朱大勛歐洲：T.Zuberbier,R.Asero,C.Bindslev-Jensen,G.WalterCanonica,M.K.Church,A.Gimnez-Arnau，C.E.H.Grattan，A.Kapp，H.F.Merk，B.Rogala，S.Saini，M.Snchez-Borges，P.Schmid-Grendelmeier，H.Schnemann，P.Staubach1，G.A.Vena，,B.Wedi,M.Maurer現(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期二定義（definition）中國：是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應。臨床表現(xiàn)大小不等的風團伴瘙癢……歐洲：Urticariaischaracterizedbythesuddenappearanceofwhealsand/orangioedema.幾乎所有類型的蕁麻疹中都可以伴發(fā)血管性水腫。因此，蕁麻疹可表現(xiàn)為風團、血管性水腫，或兩者共存。現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期二定義的進一步解釋（歐洲）現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期二無風團的血管性水腫特發(fā)性：應急、感染、藥物C1酯酶抑制物缺乏（遺傳性血管性水腫I型、II型）；藥物誘導：AECI、非甾體抗炎藥物合并其他疾?。喝鏢LE、副球蛋白血癥、淋巴細胞增生性疾病（單克隆副球蛋白C1酯酶抑制物）雌激素依賴的血管性水腫（遺傳性血管性水腫III型）反復血管性水腫伴嗜酸細胞增多（Gleich綜合征）現(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期二血管水腫無風團有風團正常C4低C4遺傳性，Ⅰ型遺傳性，Ⅱ型獲得性C1抑制蛋白水平↓C1抑制物功能↓C1抑制蛋白水平正常C1抑制物功能↓正?；駽1抑制蛋白水平↓C1抑制物功能↓C1q水平獲得性，Ⅰ型獲得性，Ⅱ型免疫復合物介導的C1和C1抑制物的消耗抗C1抑制物抗體診斷并按照蕁麻疹治療特發(fā)性藥物誘發(fā)的，如ACEI間斷血管性水腫伴嗜酸性粒細胞增多雌激素依賴的血管性水腫（遺傳性，Ⅲ型）現(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期二分類（Classification）（中國）①特發(fā)性蕁麻疹：急性、慢性②物理性蕁麻疹：冷性蕁麻疹遲發(fā)壓力性蕁麻疹熱性蕁麻疹日光性蕁麻疹人工蕁麻疹振動性蕁麻疹/血管性水腫

運動性蕁麻疹③自身免疫性蕁麻疹④感染性蕁麻疹⑤其他：水源性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹、接觸性蕁麻疹

現(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期二分類（classification）（歐洲）現(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期二BSACI指南（2007）現(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期二為什么還不能獨立診斷

自身免疫性蕁麻疹？自體血清皮膚試驗免疫印跡嗜堿粒細胞釋放試驗自身反應功能試驗免疫分子現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期二慢性蕁麻疹發(fā)病中

條件性自身抗體的概念

現(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期二診斷與鑒別診斷（中國）分類中提到的感染性蕁麻疹、自身免疫性蕁麻疹診斷流程？運動誘導的蕁麻疹進入其他類型，與分類矛盾現(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期二診斷與鑒別診斷（歐洲）現(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期二病史采集（歐洲）

Obtainathoroughhistory病程（timeofonsetofdisease）;風團頻率和持續(xù)時間（frequencyanddurationofwheals）;晝夜變化（diurnalvariation）;風團形狀、大小和分布（shape,sizeanddistributionofwheals）;相關性血管性水腫（associatedangioedema）;自覺癥狀（associatedsubjectivesymptomsoflesion,e.g.itch,pain）;遺傳過敏史（familyhistoryregardingurticaria,atopy）;

既往或目前過敏原、感染、內(nèi)臟疾病或其他原因（previousorcurrentallergies,infections,internaldiseases,orotherpossiblecauses）;物理和鍛煉誘發(fā)（inductionbyphysicalagentsorexercise;）藥物（useofdrugs[nonsteroidalanti-inflammatorydrugs)食物（food）;吸煙（smokinghabits）;工種（typeofwork）;

嗜好（hobbies）;與周末、休假、旅游關系（occurrenceinrelationtoweekends,holidaysandforeigntravel）;

外科植入物（surgicalimplantations;）昆蟲叮咬反應（reactionstoinsectstings）;與月經(jīng)周期關系（relationshiptothemenstrualcycle）;應急（stress）;治療反應（responsetotherapy）;生活質(zhì)量評估（qualityofliferelatedtourticaria）；；現(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期二復發(fā)性波動性水腫風團±血管性水腫血管性水腫不伴風團<1h<2h1~2h1~7d物理激發(fā)試驗如果局限，行皮膚接觸激發(fā)試驗抗組胺藥試驗皮膚活檢血液檢查，如全血細胞計數(shù)、紅細胞沉降率、C4按普通蕁麻疹處理組胺釋放檢測或自體血清皮膚試驗（如果可行）物理性蕁麻疹接觸性蕁麻疹普通蕁麻疹或遲發(fā)性壓力性蕁麻疹蕁麻疹性血管炎單個風團持續(xù)時間如果沒有反應如果正常白細胞破碎性血管炎如果正常+++現(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期二治療方法（中國）病因治療抗組胺治療1.針對組胺及H1受體的治療2.針對遲發(fā)相炎癥介質(zhì)及其受體的治療抑制肥大細胞釋放介質(zhì)現(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期二Identificationandeliminationoftheunderlyingcauseand/ortriggerSymptomatictherapyFurthertherapeuticpossibilitiesTreatmentofspecialpopulations1.Children2.Pregnantwomen治療方法（歐洲）現(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期二系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)AddLeukotrieneantagonistorchangensAHAddCiclosporinA,H2-antihistamine,Dapsone,Omalizumabifsymptomspersistafter2weeks

ifsymptomspersistafter1-4weeks

Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Allergy2009:64:1427–1443現(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期二ＢＡＳＣＩ推薦指南(成人)

標準劑量非鎮(zhèn)靜抗組胺藥

高劑量抗組胺藥

定期或視需要合并第二代抗組胺藥

考慮晚上加用第一代抗組胺藥

考慮增加或更換二線藥物如抗白三烯藥

增加或替換其他二線藥物如小劑量激素或環(huán)孢素A

PowellRJ,etal.Clin-Exp-Allergy.2007May;37(5):631-50

現(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期二ＢＡＳＣＩ推薦使用抗組胺藥

治療指南(兒童)

標準劑量非鎮(zhèn)靜抗組胺藥

更換抗組胺藥或提高劑量

增加第二個非鎮(zhèn)靜抗組胺藥或晚上服用第一代抗組胺藥

考慮晚上加用第一代抗組胺藥

加用免疫調(diào)節(jié)劑

PowellRJ,etal.Clin-Exp-Allergy.2007May;37(5):631-50

現(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期二系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)1Allergy2009:64:1427–1443現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期二抗組胺藥物的經(jīng)典學說－

受體的選擇性NEnglJMed351;21november18,2004為何不選擇第一代作為一線藥物？現(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期二藥物特征特定的副作用禁忌藥物相互作用右氯苯那敏非特異性選擇H1受體鎮(zhèn)靜、尿潴留、青光眼、口干、胃腸道副作用與MAOi同時使用，尿潴留、青光眼MAOi，口服抗凝藥西替立嗪特異性選擇H1受體頭痛、眩暈、嗜睡、激越、鎮(zhèn)靜、尿潴留、口干嚴重的腎功能不足鎮(zhèn)靜劑氯雷他定特異性選擇H1受體脫發(fā)、肝臟功能障礙抑制肝臟代謝的其他藥物酮康唑、紅霉素、西米替丁都會增加氯雷他定的濃度特非那丁特異性選擇H1受體心律失常、扭轉型心律過速、室顫、低血壓、眩暈、瘙癢、血管性水腫、脫發(fā)、戰(zhàn)栗、肌肉骨骼癥狀、嗜睡、頭痛、抑郁、眩暈、出汗，感覺異常、口干、胃腸不適、膽汁郁積、轉氨酶增加、黃疸、肝炎、痛經(jīng)、尿量增加，血小板減少癥抑制肝臟代謝，禁忌與咪唑類衍生物、大環(huán)內(nèi)酯類衍生物、咪拉地爾葡萄汁、咪唑類衍生物（包括外用藥物）、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、咪拉地爾、5羥色胺再攝取抑制劑、HIV蛋白酶抑制劑、其他可能延長QT間期的藥物，抗心律失常藥阿司米唑特異性選擇H1受體嗜睡、口干、嘴苦嚴重肝腎功能障礙增加其他藥物的嗜睡功能，抗心律失常藥左西替立嗪特異性選擇H1受體，外周H1受體高親和力頭痛、頭暈、口干、流涕、胃痛、偏頭痛乳糖不耐受，葡萄糖血癥、葡萄糖/乳糖吸收不良無地氯雷他定特異性選擇H1受體，高親和力，抗炎口干，頭痛嚴重腎功能障礙無抗組胺藥物對比：受體類型、結合部位、結合緊密程度與作用大小和不良反應密切相關現(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期二為何不選擇第一代作為一線藥物？（中國指南的解釋）第一代抗組胺藥物治療蕁麻疹療效確切，但因中樞鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用等不良反應限制其臨床應用。在注意禁忌證、不良反應及藥物的相互作用等前提下，仍可作為治療蕁麻疹的一種選擇?，F(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期二為何不選擇第一代作為一線藥物？（歐洲指南的解釋）Theolder?rstgenerationantihistamineshavepronouncedanticholinergice?ectsandsedativeactionsonCNSwhich

lastlongerthan12hwhereastheantipruritice?ectslastonlyfor4–6h.

Manyinteractionshavebeendescribedforthesesedatingantihistamineswithalcoholanddrugsa?ectingtheCNS.monoamineoxidaseinhibitorscanprolongandintensifytheanticholinergice?ectsofthesedrugs.Interferewithrapideyemovement(REM)sleepandimpactonlearningandperformance.現(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期二系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)ifsymptomspersistafter2weeks

2Allergy2009:64:1427–1443現(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期二用一種抗組胺藥物治療無效的基礎是：不同的抗組胺藥療效差別？不同的抗組胺藥物個體代謝差別？不同類型的蕁麻疹發(fā)病機制差別？抗組胺藥不能充分阻斷H1受體？抗組胺藥不能全面阻斷蕁麻疹的病理生理過程？現(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期二慢性特發(fā)性蕁麻疹分類

(按抗組胺藥敏感性分類)現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期二各型蕁麻疹前炎癥介質(zhì)/因子比較類型介質(zhì)/因子慢性蕁麻疹組胺，ECF，IL-3，TNF，LTs,粘附分子皮膚劃痕征組胺，NP,ECP,粘附分子，LTs膽堿能性蕁麻疹組胺，胰酶，NCF，ECF，ECP，MBP寒冷性蕁麻疹組胺，激肽，ECF，NCFPAF，LTE4，PGD2，IL-3，IL-6，TNF，粘附分子壓力性蕁麻疹組胺，LTB4，LTC4，TNF，IL-3 IL-6，ECP，MBP，粘附分子

(Allergy,2002;55:28-33)現(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期二蕁麻疹的表現(xiàn)形式

現(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期二抗組胺藥治療蕁麻疹關注的藥理借助鈣通道和細胞內(nèi)cAMP水平，穩(wěn)定肥大細胞和嗜堿性粒細胞膜借助H1受體和ＮＦ-ｋＢ系統(tǒng)，抑制炎癥因子的表達JInvestigAllergolClinImmunol2007;Vol.17,Suppl.2:41-52現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期二抗組胺藥物的抗炎學說NEngJMed351;21november18,2004為什么具有額外的抗過敏活性?臨床益處的表現(xiàn)—更好抗炎、抗過敏活性現(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期二增加抗組胺藥物劑量后提高療效和保證安全的證據(jù)？現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期二第１周第２周第５周第８周A組 地氯雷他定20mg 洗脫 地氯雷他定5mg 洗脫 安慰劑B組 地氯雷他定5mg 洗脫 安慰劑 洗脫 地氯雷他定20mgC組 安慰劑 洗脫 地氯雷他定20mg 洗脫 地氯雷他定5mgD組 安慰劑 洗脫 地氯雷他定5mg 洗脫 地氯雷他定20mgE組 地氯雷他定20mg 洗脫 安慰劑 洗脫 地氯雷他定5mgF組 地氯雷他定5mg 洗脫 地氯雷他定20mg 洗脫 安慰劑篩選隨機化隨訪1隨訪2隨訪3實驗分組SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.現(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期二寒冷誘發(fā)試驗裝置SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.現(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期二安慰劑地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg寒冷誘發(fā)的風團反應在不同時間點的數(shù)字三維時延影像安慰劑地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg安慰劑地氯雷他定5mgJAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.

現(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期二寒冷誘發(fā)的風團反應在不同時間點的溫度記錄圖像地氯雷他定20mg安慰劑地氯雷他定5mgJAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.

現(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期二4003002001000基線安慰劑地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg*********風團體積mm3*********1400基線安慰劑地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg120010008006004002000風團體積mm3地氯雷他定明顯減小風團體積

SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期二********30251550基線安慰劑地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg臨界溫度閾值（℃）2010*********65310基線安慰劑地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg臨界刺激時間（min）42地氯雷他定明顯改善患者的CTTs和CSTTs

SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.現(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期二系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)AddLeukotrieneantagonistorchangensAHifsymptomspersistafter2weeks

ifsymptomspersistafter1-4weeks

Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)3Allergy2009:64:1427–1443現(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期二為什么聯(lián)合抗H2藥物無效？現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期二第2代抗組胺藥的藥理學特性總結地氯雷他定----左西替利嗪+---非索非那定---++

氯雷他定--++西替利嗪+---

潛在的藥物嗜睡抗膽堿新陳代謝藥物相互作用

1.Monroeetal.Araneimittelforschug.1992:42:11192.Nelsonetal.AnnSllergyAsthmsImmunol.3.Tannergrenetal.ClinPharmacolTher.2003:74:4234.Nicolasetal.ChemBiolInteract.5.BrenemanAnnPharmacother.1996:30:10756.Laytonetal:PharmacoepidemiolDrugSat2004:13:S112現(xiàn)在是45頁\一共有54頁\編輯于星期二第一代抗組胺藥物使用的價值要重新評價現(xiàn)在是46頁\一共有54頁\編輯于星期二系統(tǒng)藥物治療控制癥狀策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)AddLeukotrieneantagonistorchangensAHAddCiclosporinA,H2-antihistamine,Dapsone,Omalizumabifsymptomspersistafter2w