乳腺癌

Breastcancer肖祥勝中山大學(xué)腫瘤防治中心乳腺科

主要內(nèi)容流行病學(xué)病因解剖與生理臨床表現(xiàn)病理診斷與鑒別診斷分期治療預(yù)后流行病學(xué)地區(qū)差異明顯

北歐、北美洲為乳腺癌高發(fā)區(qū)，南歐、南美洲為中發(fā)區(qū)，亞洲、非洲為低發(fā)區(qū)。我國(guó)雖屬低發(fā)區(qū)，但大、中城市（特別是沿海城市）的發(fā)病率比農(nóng)村及內(nèi)陸地區(qū)高且逐年遞升。

流行病學(xué)人群差異極為顯著本病患者主要為女性，男性乳腺癌僅占乳腺癌的1%左右。流行病學(xué)發(fā)病年齡

以中年者居多，30歲內(nèi)少見(jiàn)，20歲以內(nèi)者則罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)資料僅見(jiàn)3例年齡在20歲以內(nèi)者。據(jù)中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院6263例資料分析，患者年齡為17-90歲，中位年齡47歲。按5歲年齡段計(jì)算，45-49歲的患者最多（25.2％），次為40-44歲（15.8％）和59-54歲（15.6％）。流行病學(xué)流行病學(xué)病因解剖與生理臨床表現(xiàn)病理診斷與鑒別診斷分期治療預(yù)后病因

家族史與乳腺癌相關(guān)基因1.家族史：一級(jí)親屬患乳腺癌的婦女發(fā)生乳腺癌的概率較無(wú)家族史的高2-3倍。2.乳腺癌相關(guān)基因5～7％BRCA1，染色體17，常染色體顯性遺傳56～85％乳腺癌（Lifetimerisk）15～45％卵巢癌（Lifetimerisk）BRCA2，染色體136%男性乳腺癌（Lifetimerisk）卵巢癌，胰腺癌，黑色素瘤病因生殖方面

月經(jīng)初潮年齡小（小于12歲）、絕經(jīng)晚（大于50歲）和月經(jīng)周期短是患乳腺癌的高危因素，另認(rèn)為終身不婚或未育者、首次生育年齡大于30歲和生育后未行哺乳者發(fā)病率較高。乳腺本身疾患

有重度乳腺囊性增生病者乳腺癌發(fā)病高。如果一側(cè)乳腺已患癌，對(duì)側(cè)乳腺的危險(xiǎn)性大。既往用藥方面

長(zhǎng)期服用雌激素者發(fā)病率較高。有報(bào)道長(zhǎng)期服用利血平、甲基多巴、三環(huán)類止疼藥等會(huì)導(dǎo)致催乳素水平升高，對(duì)乳腺有致癌的危險(xiǎn)。病因電離輻射

乳腺為對(duì)電離輻射較敏感的組織，過(guò)多地暴露于射線者患癌機(jī)會(huì)較大。營(yíng)養(yǎng)飲食

許多病例對(duì)照研究認(rèn)為脂肪和高能量飲食與乳腺癌的發(fā)生呈正相關(guān)，且有資料表明50歲以后肥胖者患乳癌的機(jī)會(huì)增大。有報(bào)道，飲酒可引起體內(nèi)雌激素升高，每日飲酒3次以上的婦女乳腺癌的危險(xiǎn)性增加50％-70％。另有研究認(rèn)為高纖維素、維生素A和高黃豆蛋白飲食可降低乳腺癌的發(fā)生。主要內(nèi)容流行病學(xué)病因解剖與生理臨床表現(xiàn)病理診斷與鑒別診斷分期治療預(yù)后應(yīng)用解剖外形與范圍

上界位于第2－3、下界位于6－7肋，內(nèi)界為胸骨旁線，外界為腋前線，偶達(dá)腋中線。有時(shí)乳腺外上極可延伸至腋窩，形成腋尾部，又稱“腋突”。應(yīng)用解剖乳腺結(jié)構(gòu)

乳腺中心為乳頭，周圍環(huán)形的乳暈。乳腺由15－20個(gè)乳腺小葉構(gòu)成，每一個(gè)小葉為一個(gè)乳管系統(tǒng)。每個(gè)乳管系統(tǒng)都從乳頭開(kāi)始呈放射狀排列。乳管系統(tǒng)分為乳竇、乳管壺腹、大導(dǎo)管、中導(dǎo)管、小導(dǎo)管、末端導(dǎo)管和腺泡等部分。應(yīng)用解剖與乳腺有關(guān)的筋膜

乳腺組織位于胸部筋膜的淺層與深層之間，淺筋膜伸向乳腺組織內(nèi)形成條索狀的小葉間隙，與胸肌筋膜和皮膚相連，將乳腺固定在胸部的皮下組織中。這些結(jié)締組織，稱為乳腺懸韌帶Cooper’sligament。

當(dāng)乳腺癌侵犯乳腺懸韌帶時(shí)，會(huì)使該韌帶縮短而牽拉皮膚，導(dǎo)致皮膚和下面的乳腺組織下陷，常在乳腺的皮膚上出現(xiàn)深淺不同的凹陷點(diǎn)，形狀像小酒窩，臨床上稱為“酒窩征”。應(yīng)用解剖與乳腺有關(guān)的筋膜

乳腺的后方為皮下淺筋膜的深層，在胸大肌筋膜前方呈疏松結(jié)構(gòu)，稱為乳腺后間隙，故乳腺可在胸大肌表面自由推動(dòng)。如果腫瘤侵犯了胸大肌筋膜或胸大肌，其活動(dòng)就會(huì)減弱或與之固定。應(yīng)用解剖血液供應(yīng)

乳腺的血液供應(yīng)主要來(lái)自腋動(dòng)脈的分支、內(nèi)乳動(dòng)脈的第1-4肋間穿支和第3-7肋間動(dòng)脈穿支。腋動(dòng)脈分支中從內(nèi)到外有胸最上動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈和胸外側(cè)動(dòng)脈。在胸外側(cè)動(dòng)脈稍外有一稍大的肩胛下動(dòng)脈。應(yīng)用解剖血液供應(yīng)靜脈回流可分為淺、深兩組。淺靜脈位于皮下，血液注入內(nèi)乳靜脈或頸淺靜脈。深靜脈與上述同名動(dòng)脈伴行，分別注入腋靜脈、內(nèi)乳靜脈和肋間靜脈再到奇靜脈或半奇靜脈。

肋間靜脈與椎靜脈叢相交通。椎靜脈叢無(wú)靜脈瓣且壓力低，是溝通上下腔靜脈的重要途徑。乳腺癌細(xì)胞可經(jīng)肋間靜脈注入椎靜脈系，并可在注入腔靜脈前流入股骨上段、盆骨、椎骨、肩胛骨、顱骨等處且可能形成轉(zhuǎn)移灶。臨床稱其肋間-椎靜脈系轉(zhuǎn)移。應(yīng)用解剖淋巴回流乳腺實(shí)質(zhì)的淋巴管起自乳腺小葉周圍毛細(xì)淋巴管網(wǎng)，沿輸乳管向乳頭聚集，注入乳暈下淋巴管叢。并在此與乳腺皮膚乳頭乳暈下的淋巴管相交通。若其回流受阻，則可注入對(duì)側(cè)的乳腺、腋窩、腹壁及膈下淋巴管等處。

乳暈下淋巴管叢進(jìn)一步形成集合淋巴管，匯合成較粗的輸入淋巴管進(jìn)入?yún)^(qū)域淋巴結(jié)。外側(cè)及中央注入腋窩淋巴結(jié)75%。內(nèi)側(cè)部分注入內(nèi)乳淋巴結(jié)20%-25%。應(yīng)用解剖淋巴結(jié)

與乳腺相關(guān)的淋巴結(jié)主要包括腋窩淋巴結(jié)、胸肌間淋巴結(jié)（Rotter淋巴結(jié)）、胸骨旁淋巴結(jié)（內(nèi)乳淋巴結(jié)）、鎖骨上淋巴結(jié)。在解剖學(xué)上腋窩淋巴結(jié)分為5群：前群、外側(cè)群、后群、中央群、尖群。

為決定病理解剖與轉(zhuǎn)移程度，臨床分為3組（3水平），腋下組、腋中組、腋上組。應(yīng)用解剖有關(guān)神經(jīng)

乳腺由2-6肋間神經(jīng)及頸叢3-4支支配。與乳腺癌手術(shù)有關(guān)的神經(jīng)：胸外側(cè)神經(jīng)——約在胸小肌內(nèi)側(cè)緣處跨腋靜脈前方下行進(jìn)入胸大肌深面。胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)——約在胸外側(cè)神經(jīng)外1cm處，不跨腋靜脈進(jìn)入胸小肌和胸大肌。胸長(zhǎng)神經(jīng)——緊貼胸壁下行，支配前據(jù)肌。胸背神經(jīng)——與肩胛下血管伴行，支配肩胛下肌、大圓肌。生理功能乳腺的基本生理功能是分泌乳汁，哺乳嬰兒。另一為女性重要的第二性征之一，是重要的性征器官。乳腺為多激素的靶器官，其發(fā)育、泌乳等功能只接受內(nèi)分泌系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)的間接控制。

乳腺小管的發(fā)育和增生主要依賴促性腺激素和雌激素，而腺小葉則賴于適當(dāng)比例的孕激素、雌激素和催乳素的共同作用下才能充分發(fā)育。

主要內(nèi)容流行病學(xué)病因解剖與生理臨床表現(xiàn)病理診斷與鑒別診斷分期治療預(yù)后臨床表現(xiàn)腫塊皮膚改變?nèi)轭^改變區(qū)域淋巴結(jié)腫大遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

臨床表現(xiàn)腫塊

絕大多數(shù)都表現(xiàn)為乳腺無(wú)痛性腫塊，常為無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。腫塊位于外上象限者居多，一般為單個(gè)病灶，質(zhì)較硬，邊界不清，表面不光滑，活動(dòng)度差（晚期尚可完全固定在胸壁上）。腫塊有逐漸增大傾向，在數(shù)月內(nèi)常有較明顯的增大。

臨床表現(xiàn)皮膚改變

酒窩征：當(dāng)腫瘤侵及乳腺懸韌帶時(shí)，該韌帶縮短導(dǎo)致皮膚內(nèi)陷而呈“酒窩征”。

橘皮樣改變：當(dāng)皮下淋巴管被癌細(xì)胞阻塞時(shí)，因淋巴回流障礙導(dǎo)致皮膚水腫、但毛囊處的皮膚和皮下組織緊密相連，離毛囊遠(yuǎn)的皮膚浮腫較高，毛囊處的皮膚浮腫較低，毛囊形成小凹陷，乳腺皮膚出現(xiàn)像橘子皮樣的外觀，臨床上稱為“橘皮征。

。臨床表現(xiàn)皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)：當(dāng)進(jìn)入皮下淋巴管內(nèi)的癌細(xì)胞獨(dú)自形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)時(shí)，在原發(fā)灶周圍可見(jiàn)分散的多個(gè)結(jié)節(jié)，臨床稱其“衛(wèi)星征”。皮膚受侵、潰爛：腫瘤侵犯皮膚時(shí)，可呈紅色或暗紅色樣變。當(dāng)腫瘤繼續(xù)增大時(shí)，局部可缺血、潰爛成翻花樣改變，這時(shí)被稱為“菜花征”。臨床表現(xiàn)

炎癥樣改變：

當(dāng)癌細(xì)胞播撒到皮下淋巴管網(wǎng)時(shí)，導(dǎo)致癌性淋巴管炎，表現(xiàn)為整個(gè)乳腺皮膚充血、紅腫，局部皮溫高，酷似炎癥，但疼痛發(fā)熱癥狀不明顯。臨床稱為“炎性乳腺癌”，我們可稱其為“炎癥征”。此類型常見(jiàn)于妊娠、哺乳期的乳腺癌。

乳頭改變

乳頭回縮、偏歪：多為腫瘤侵犯乳頭下方組織所致。乳頭溢液（多為溢血）：常為大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌或腫瘤侵及大導(dǎo)管所至。濕疹樣變：為表現(xiàn)特殊的濕疹樣癌（Paget's?。┑奶赜斜憩F(xiàn)。臨床可見(jiàn)乳暈、乳頭糜爛、結(jié)痂、滲液、脫屑，酷似濕疹。臨床表現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)腫大

同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大可為單個(gè)或多個(gè)，早期活動(dòng)，其后可相互融合或與周圍組織粘連。隨著病情發(fā)展，同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)也會(huì)相繼腫大。值得注意的是，有極少數(shù)乳腺癌患者僅表現(xiàn)為腋窩淋巴結(jié)腫大而摸不到乳腺腫塊，我們稱之為隱匿性乳腺癌。臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

晚期乳腺癌可擴(kuò)散至全身組織或器官，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移的部位為骨、肺、胸膜、肝、腦、和局部復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)移途徑局部浸潤(rùn)

乳腺癌大部分起源于腺管上皮細(xì)胞。腫瘤首先在管內(nèi)蔓延，其后浸潤(rùn)管壁并向四周浸潤(rùn)生長(zhǎng)，前方可侵犯皮膚，后方可侵及胸肌乃至胸壁。

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌最常轉(zhuǎn)移的部位。我國(guó)資料顯示：近60%的乳腺癌患者在初診時(shí)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病期越晚，癌細(xì)胞分化越差，轉(zhuǎn)移率越高。血道轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞可經(jīng)淋巴道最后進(jìn)入血道，也可直接侵入血管（經(jīng)腔靜脈或肋間-椎靜脈系）而出現(xiàn)血行播散。尸檢資料表明，最常轉(zhuǎn)移的部位為肺、骨、肝、胸膜和腎上腺等。主要內(nèi)容流行病學(xué)病因解剖與生理臨床表現(xiàn)病理診斷與鑒別診斷分期治療預(yù)后病理非浸潤(rùn)性癌（NoninvasiveCarcinoma）也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌）。指癌細(xì)胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。微小浸潤(rùn)性癌（Microinvasive）Basementmembrane＜1.0mm浸潤(rùn)性癌（InvasiveCarcinoma）浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、乳頭Paget病導(dǎo)管內(nèi)癌累及終末導(dǎo)管,乳頭出現(xiàn)濕疹樣改變主要內(nèi)容流行病學(xué)病因解剖與生理臨床表現(xiàn)病理診斷與鑒別診斷分期治療預(yù)后診斷病史體征輔助檢查診斷

詢問(wèn)病史：

應(yīng)包括月經(jīng)情況、婚育、哺乳情況、既往乳腺疾患、癌瘤家族史、甲狀腺功能情況及婦科疾病等。現(xiàn)病史中尤其要注意腫塊發(fā)生時(shí)間、生長(zhǎng)速度、與月經(jīng)的關(guān)系等。

乳腺視診觀察雙側(cè)乳腺大小、對(duì)稱性，注意是否有腫物隆起或皮膚的病理改變（如皮膚凹陷、潮紅、水腫、潰爛、衛(wèi)星結(jié)節(jié)等）。注意雙側(cè)乳頭是否對(duì)稱，是否有回縮、偏歪、糜爛等病理變化。乳腺觸診

一般采用臥位，也可坐臥相結(jié)合。檢查時(shí)將四指并攏，用指尖和指腹按逆時(shí)針或順時(shí)針?lè)较蜉p柔觸診，禁忌抓捏乳腺。然后輕輕擠壓乳暈、乳頭處，看是否有乳頭溢液。診斷如果發(fā)現(xiàn)有腫塊，必須詳細(xì)檢查并記錄其具體位置、腫塊大小、硬度、邊界情況、表面情況、活動(dòng)度、壓痛等。檢查腫塊與胸壁是否有粘連時(shí)，應(yīng)令患者患側(cè)上肢叉腰，使胸大肌收縮。如果腫塊與皮膚或胸壁有粘連、活動(dòng)受限制者，癌的可能性甚大。診斷輔助檢查：

乳腺照片檢查：（鉬靶照片）乳腺照片的優(yōu)點(diǎn)是能將臨床上難以摸及或雖能摸及但不甚典型的腫物成像，又能發(fā)現(xiàn)無(wú)腫塊而僅有微小鈣化點(diǎn)的乳腺病變，既可供診斷分析又可作為隨診依據(jù)。診斷符合率約80%。

診斷超聲檢查：高頻探頭和彩色多普勒檢查不僅能很好地判斷腫塊為囊性或?qū)嵭?，同時(shí)又能了解其血液供應(yīng)和周圍組織的情況，能為診斷提供很好的依據(jù)。診斷

乳腺磁共振成像（MRI）檢查：由于乳腺腫瘤存在異常的微血管密度（microvasculardensity，MVD），應(yīng)用造影劑的乳腺M(fèi)RI在早期乳腺癌的診斷方面具更高的敏感性和特異性。但該項(xiàng)檢查價(jià)格昂貴，難于普及而僅為對(duì)微小腫塊鑒別診斷時(shí)的一種選擇。

診斷乳管鏡：診斷乳管內(nèi)微小病變?cè)\斷細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查：此法簡(jiǎn)便、安全，準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。大宗資料表明，針吸穿刺不影響乳腺癌的治療效果。芯針穿刺組織學(xué)檢查：本項(xiàng)檢查既有細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)診斷法的簡(jiǎn)便和安全的優(yōu)點(diǎn)，又具有切除活檢、組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性及可作相關(guān)免疫組化檢查。本項(xiàng)檢查在臨床廣泛應(yīng)用，尤對(duì)作新輔助化療者最為適用。診斷活體組織檢查：

活檢方式可為切除活檢或切取活檢，但一般都作切除活檢。有條件的醫(yī)院可作術(shù)中快速冰凍切片檢查。無(wú)此條件者對(duì)可手術(shù)乳腺癌不宜做腫物切取活檢術(shù)，以免腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散。對(duì)晚期有潰破的病例作鉗取活檢即可。

注意：當(dāng)乳腺腫塊伴腋窩淋巴結(jié)腫大時(shí)，不要先作腋窩淋巴結(jié)活檢。因?yàn)檫@樣有可能得到陰性結(jié)果而誤診，而即使得到陽(yáng)性結(jié)果，也會(huì)給下一步治療帶來(lái)諸多不便。診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：

目前尚無(wú)乳腺癌特異性標(biāo)記物。癌胚抗原（CEA）的陽(yáng)性率為20%-70%不等;

單克隆抗體CA15-3的陽(yáng)性率為33%-60%，均可供臨床診斷和隨診參考。鑒別診斷乳腺纖維瘤乳腺囊性增生病大導(dǎo)管內(nèi)乳腺狀瘤積乳囊腫乳腺結(jié)核診斷乳腺纖維腺瘤：

好發(fā)于青年婦女，18-25歲最為常見(jiàn)。本病病史長(zhǎng)，發(fā)展慢。腫塊為圓形、橢圓形，質(zhì)中，表面光滑，活動(dòng)良好。

乳腺囊性增生?。?/p>

多見(jiàn)于中年婦女且常與月經(jīng)有關(guān)。月經(jīng)前數(shù)天開(kāi)始有腫痛感，來(lái)潮后脹痛消失且腫物縮小。檢查見(jiàn)腺體粗厚或呈條索狀或砂粒狀，有些可摸及有囊性感的腫塊（腺管內(nèi)分泌物致腺管擴(kuò)張所致）。診斷大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤：中年婦女多見(jiàn)。主要表現(xiàn)為乳頭溢液（以暗紅色最常見(jiàn)），此乃為腫瘤合并炎性感染滲血所致。細(xì)心輕按乳暈區(qū)或稍為外圍，有時(shí)可摸及腫物，但大多數(shù)腫物并不具體。當(dāng)按壓病變時(shí)可見(jiàn)相應(yīng)的乳管開(kāi)口溢液。積乳囊腫：常見(jiàn)哺乳后期或斷奶后多年的婦女。目前認(rèn)為乳管梗塞為起病的基礎(chǔ)。梗塞原因可為炎癥也可為先天性乳腺結(jié)構(gòu)不良。臨床表現(xiàn)為乳腺圓形腫塊，質(zhì)中。針吸可明確診斷。乳腺結(jié)核?。褐心陭D女多見(jiàn)。腫塊增大緩慢，似慢性炎癥表現(xiàn)。部分病人可同時(shí)有腋窩淋巴結(jié)和肺部結(jié)核。確診有賴于病理。主要內(nèi)容流行病學(xué)病因解剖與生理臨床表現(xiàn)病理診斷與鑒別診斷分期治療預(yù)后分期目前應(yīng)用國(guó)際抗癌聯(lián)盟的TNM分期法（2002年版）。

臨床cTNM分類T－原發(fā)腫瘤TX－原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估（如已切除）T0－無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis－原位癌。包括導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌，無(wú)腫塊的乳頭Paget’s?。ò橛心[塊的Paget’s病根據(jù)腫瘤大小分類）分期T1－腫瘤最大徑≤2cmTmic：微小浸潤(rùn)≤0.1cmT1a：最大徑＞0.1cm，但≤0.5cmT1b：最大徑＞0.5cm，但≤1cmT1c：最大徑＞1cm，但≤2cmT2－腫瘤最大徑＞2cm，但≤5cmT3－腫瘤最大徑＞5cm分期T4－任何大小的腫瘤，直接擴(kuò)散至胸壁和皮膚（胸壁包括肋骨，肋間肌，前鋸肌，不包括胸?。?/p>

T4a：擴(kuò)散至胸壁。

T4b：乳房皮膚水腫（包括桔皮樣改變）或潰瘍，或同則乳房有衛(wèi)星結(jié)節(jié)

T4c：T4a和T4b并存

T4d：炎性乳腺癌分期注：

多個(gè)微小浸潤(rùn)癌灶，根據(jù)體積最大者分類，不應(yīng)以多個(gè)病灶體積的總和計(jì)算。對(duì)于炎性乳腺癌（T4d），若皮膚活檢陰性而且沒(méi)有可測(cè)量的原發(fā)腫瘤，病理分類為pTx。分期N－區(qū)域淋巴結(jié)NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估（如先前已切除）N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)腋窩可活動(dòng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期N2：同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相互融合與其它組織固定，或臨床證據(jù)顯示有內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N2a：同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相互融合與其它組織固定

N2b：臨床證據(jù)顯示有內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期N3：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或臨床證據(jù)顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3a：鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3b：臨床證據(jù)顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3c：鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期M－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

MX：不能確定遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期病理pTNM分類

pT－原發(fā)腫瘤與T分類一致，標(biāo)本周圍切緣應(yīng)無(wú)肉眼可見(jiàn)的腫瘤，切緣有僅顯微鏡發(fā)現(xiàn)的癌灶不影響分類。注：若有腫瘤含有原位癌和浸潤(rùn)性癌兩種成分，腫瘤大小按浸潤(rùn)癌大小分類。分期

N—區(qū)域淋巴結(jié)pNX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估（如先前已切除）pN0：組織學(xué)上無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且沒(méi)有進(jìn)一步檢測(cè)孤立的腫瘤細(xì)胞群（ITC）注：區(qū)域淋巴結(jié)中僅有孤立的腫瘤細(xì)胞群（ITC）分類為pN0。ITC定義為最大徑≤0.2mm的單個(gè)細(xì)胞或細(xì)胞簇。ITC通常由免疫組化或分子學(xué)方法發(fā)現(xiàn)，但可用HE染色證實(shí)。分期pN0（i－）組織學(xué)上無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，免疫組化ITC陰性pN0（i＋）組織學(xué)上無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，免疫組化ITC陽(yáng)性pN0（mol－）組織學(xué)上無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分子學(xué)檢測(cè)ITC陰性（RT－PCR）pN0（mol＋）組織學(xué)上無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分子學(xué)檢測(cè)ITC陽(yáng)性（RT－PCR）pN1mic：微轉(zhuǎn)移（最大徑＞0.2mm，但≤2mm）分期pN1：同側(cè)腋窩1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或由前哨淋巴結(jié)清掃顯微鏡下發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無(wú)臨床上的證據(jù)。pN1a：同側(cè)腋窩1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且至少一個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞2mmpN1b：由前哨淋巴結(jié)清掃顯微鏡下發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無(wú)臨床上的證據(jù)。pN1c：pN1a合并pN1b分期pN2：同側(cè)腋窩4-9個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或臨床證據(jù)顯示同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN2a：腋窩4～9個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且至少一個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞2mmpN2b：臨床證據(jù)顯示同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分期pN3：同側(cè)腋窩10個(gè)或以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床證據(jù)顯示同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上陰性，由前哨淋巴結(jié)清掃顯微鏡下發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無(wú)臨床上的證據(jù)，且有3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pN3a：腋窩10個(gè)或以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且至少一個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞2mm；或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期pN3b：臨床證據(jù)顯示同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上陰性，由前哨淋巴結(jié)清掃顯微鏡下發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無(wú)臨床上的證據(jù)，且有3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN3c：鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

pM與cM分期一致。

臨床分期0期

TisN0M0Ⅰ期

T1N0M0ⅡA期

T0N1M0T1N1M0T2N0M0ⅡB期

T2N1M0T3N0M0ⅢA期

T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1,N2M0ⅢB期

T4AnyNM0ⅢC期

AnyTN3M0Ⅳ期

AnyTAnyNM1主要內(nèi)容流行病學(xué)病因解剖與生理臨床表現(xiàn)病理診斷與鑒別診斷分期治療預(yù)后治療治療原則：

乳腺癌是全身性疾病，需要盡早手術(shù)治療、輔助化療、放療、內(nèi)分泌治療和靶向治療。乳腺癌手術(shù)的變遷1853年St.Bartholomew’s（London）局部切除術(shù)1890年Halsted根治術(shù)1922年Handely擴(kuò)大根治術(shù)1948年（Patey）1952年（Auchincloss）改良根治術(shù)1980sVeronesi保乳手術(shù)目前，美國(guó)BCT>50%,Halsted<4%(2002,ASCO)

手術(shù)治療

首次治療時(shí)屬0期、Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期患者稱可手術(shù)乳腺癌。常用的手術(shù)術(shù)式有：

乳腺癌根治術(shù)：1890年Halsted首次設(shè)計(jì)和提倡乳腺癌根治術(shù)，其術(shù)式包括離腫瘤至少3cm的皮膚、全乳腺、胸大肌、胸小肌及鎖骨下腋窩淋巴脂肪組織在內(nèi)的連續(xù)整塊切除。此根治術(shù)的觀念為腫瘤外科的里程碑，為其它實(shí)體瘤根治術(shù)觀念的產(chǎn)生與發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。不過(guò)，近20多年來(lái)，隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性不斷的深入了解，加上中、早期病例不斷增多及綜合治療的進(jìn)步，傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)在臨床的應(yīng)用已越來(lái)越少。

改良根治術(shù)：手術(shù)切除范圍與根治術(shù)相似，但保留胸大肌胸小肌(Auchincloss術(shù)式)或保留胸大肌、切除胸小肌(Patey術(shù)式)。本術(shù)式有增進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但難于清掃腋上組的淋巴結(jié)。目前，改良根治術(shù)被稱為標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，在臨床上廣泛應(yīng)用。

全乳腺切除術(shù)：

僅作全乳腺切除而不清掃淋巴結(jié)。本術(shù)式主要用于原位癌或老年患者。乳腺區(qū)段切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)：統(tǒng)稱此為保留乳房的手術(shù)。通常作乳腺和腋窩分別作兩個(gè)切口。區(qū)段切除意指切除腫瘤的邊緣帶有部分正常的乳腺組織，在顯微鏡下的切緣沒(méi)有腫瘤浸潤(rùn)。腋窩淋巴結(jié)清掃的范圍通常也包括腋下組和腋中組淋巴結(jié)。

乳腺區(qū)段切除術(shù)加前哨巴結(jié)活檢術(shù)：本術(shù)式的區(qū)段切除方法同前。

前哨淋巴結(jié)是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的第一站，術(shù)中在腋下作一小切口并準(zhǔn)確地將前哨淋巴結(jié)切除、活檢，若病理陰性則結(jié)束手術(shù)，若陽(yáng)性則作腋窩淋巴結(jié)清掃。

治療乳腺癌有多種術(shù)式選擇，何種術(shù)式最佳尚有許多爭(zhēng)論?？偟恼f(shuō)來(lái)要按病期以能徹底切除腫瘤為前提，然后才考慮盡可能保留功能和乳房外形。目前乳腺癌手術(shù)的范圍有越來(lái)越小的發(fā)展趨勢(shì)。傳統(tǒng)的根治術(shù)基本上被改良根治術(shù)取代，保乳手術(shù)越來(lái)越多，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可望在很大程度上代替腋淋巴結(jié)清掃。一般說(shuō)來(lái)，對(duì)病灶＜3cm、腋窩淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大者應(yīng)多考慮作保乳綜合治療，否則多考慮改良根治術(shù)。

乳房切除術(shù)后重建

假體填充乳房

背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移

放射治療

輔助性放療：目的是根除局部可能存在的病變，預(yù)防和降低復(fù)發(fā)。包括保乳術(shù)后放療：可使患者5年局部復(fù)發(fā)率自26%下降到7%。乳房切除術(shù)后的輔助放療。指征原發(fā)腫瘤直徑≥5cm，胸肌筋膜受侵，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)大于4個(gè)及手術(shù)切緣陽(yáng)性。照射靶區(qū)應(yīng)包括胸壁和鎖骨上區(qū)。

化學(xué)治療

術(shù)前化療：又叫新輔助化療。

可將部分“不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱墒中g(shù)的乳腺癌”。

術(shù)后輔助化療：目前術(shù)后輔助化療的指征相對(duì)較寬，對(duì)于腫瘤最長(zhǎng)徑大于或等于1cm的浸潤(rùn)癌患者均應(yīng)考慮行輔助化療。藥物：蒽環(huán)類、烷化劑、紫杉類、鉑類、生物堿類等方案：CMF、CE、CT、CEF、CET、TP、TX、NP等C環(huán)磷酰胺、E表阿霉素、F氟尿嘧啶、T多西他賽/P卡鉑

內(nèi)分泌治療

大多數(shù)乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展和內(nèi)分泌有一定的關(guān)系，目前主要通過(guò)測(cè)定腫瘤的雌激素受體（estrogenreceptor,ER）和孕激素受體（progesteronereceptor，PgR，PR）來(lái)預(yù)測(cè)內(nèi)分泌治療效果。檢測(cè)為陽(yáng)性者屬激素依賴型乳腺癌，內(nèi)分泌治療效果較好，陰性者則屬非激素依賴型乳腺癌，內(nèi)分泌治療效果較差。

外科內(nèi)分泌治療

主要是指對(duì)絕經(jīng)前婦女采用的卵巢切除術(shù)（又稱去勢(shì)手術(shù)），而以往的腎上腺切除和垂體切除已基本被棄用。內(nèi)科內(nèi)分泌治療

在近20余年來(lái)有很大進(jìn)展，已基本取代了內(nèi)分泌腺切除手術(shù)。乳腺癌內(nèi)分泌治療的機(jī)制乳腺癌內(nèi)分泌治療的機(jī)制主要有兩種：三苯氧胺與雌激素結(jié)構(gòu)相似，競(jìng)爭(zhēng)阻斷雌激素與受體結(jié)合，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)在絕經(jīng)后婦女，雌激素的來(lái)源主要是雄激素在芳香化酶的作用下轉(zhuǎn)化為雌激素，芳香化酶抑制劑阻斷雄激素與芳香化酶的結(jié)合，減少雌激素的產(chǎn)生從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。

抗雌激素類藥物三苯氧胺（tamoxifen）為雌激素受體拮抗劑，其主要的作用機(jī)理為競(jìng)爭(zhēng)性地與ER結(jié)合，阻斷信號(hào)向腫瘤細(xì)胞內(nèi)傳導(dǎo)而達(dá)到治療目的，是目前應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)分泌治療用藥。但三苯氧胺也有類雌激素作用，有發(fā)生深靜脈血栓和子宮內(nèi)膜癌等副作用，必須加以注意和定期隨診。

芳香化酶抑制劑

絕經(jīng)后婦女的雌激素主要來(lái)自腎上腺網(wǎng)狀層分泌的膽固醇和脂肪、肝臟、肌肉等組織所含的雄烯二酮，以上兩種物質(zhì)經(jīng)芳香化酶作用而轉(zhuǎn)化為雌二醇和雌激素。芳香化酶抑制劑的作用就是抑制芳香化酶的活性，從而抑制或減少雄性激素轉(zhuǎn)化為雌激素。

當(dāng)前在臨床上應(yīng)用的芳香化酶抑制劑有屬第三代的非甾體類的阿那曲唑、來(lái)曲唑和甾體類的依西美坦。芳香化酶抑制劑只用于絕經(jīng)