乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有96頁\編輯于星期二（優(yōu)選）乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)在是2頁\一共有96頁\編輯于星期二全球HBV感染流行情況20億人曾感染HBV,占全球人口1/3慢性HBV感染者約3.5~4億，其中亞洲占2/3,中國占1/3全球60億人口15%~25%最終將死于與HBV有關肝病每年全球死亡75~100萬例，占死因第10位LavanchyD.JViralHepatitis.2004;11:97-107現(xiàn)在是3頁\一共有96頁\編輯于星期二中國乙肝病毒感染現(xiàn)狀9.74%in19927.18%in20062008年，病毒性肝炎仍然是中國第一位的傳染病，年發(fā)病數(shù)140.7萬全國每年死于與乙肝相關肝病近30萬例現(xiàn)在是4頁\一共有96頁\編輯于星期二

甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳播途徑糞-口體液（水平）：輸血/血制品注射器/針制品/手術(shù)皮膚黏膜損傷性接觸母嬰（垂直）?。ㄍ倚停ㄓ容斞?血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性與免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡現(xiàn)在是5頁\一共有96頁\編輯于星期二傳染源急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者以慢性患者和病毒攜帶者最為重要傳染性貫穿整個病程現(xiàn)在是6頁\一共有96頁\編輯于星期二傳播途徑血液傳播：為最主要的傳播途徑。母嬰傳播：可發(fā)生在宮內(nèi)傳播，圍產(chǎn)期傳播和產(chǎn)后密切接觸傳播。密切接觸傳播：現(xiàn)已證實唾液、精液和陰道分泌物中都可檢出HBV。其他如蟲媒傳播途徑等尚未得到證實。現(xiàn)在是7頁\一共有96頁\編輯于星期二易感人群抗HBs陰性者均易感高危人群新生兒醫(yī)務人員職業(yè)獻血員現(xiàn)在是8頁\一共有96頁\編輯于星期二流行特征世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國屬高度流行區(qū)。與年齡、性別有關：隨著年齡的增長HBsAg陽性率有逐漸增長的趨勢，男性患者和攜帶者多于女性。以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。無明顯季節(jié)性?，F(xiàn)在是9頁\一共有96頁\編輯于星期二HBV感染呈世界性流行，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。2006年流行病學調(diào)查，我國1-59歲人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例?，F(xiàn)在是10頁\一共有96頁\編輯于星期二HBV感染的轉(zhuǎn)歸“持續(xù)病毒復制”

是慢性乙肝病情進展的主要病因肝細胞癌急性HBV感染慢性

HBV

感染5%-10%成年期感染95%圍產(chǎn)期/嬰幼兒期感染肝硬化慢性肝炎5年內(nèi)12%-20%5年內(nèi)6%-15%5年內(nèi)20%-23%10％-30%失代償肝硬化現(xiàn)在是11頁\一共有96頁\編輯于星期二慢性乙肝自然史慢性乙肝5年發(fā)生 率8%~38%肝硬化

5年發(fā)生率10%~17%肝癌代償期肝硬化5年累計發(fā)生 率約20%失代償期肝硬化5年存活率約

14%~35%全球肝癌主要由HBV/HCV引起，占所有癌癥約5%，占第5位ChenDS,etal.JGastroenterolHepatol.1993;8:470-475.SeeffL,etal.NEnglJMed.1987;316:965-970.FattovichG,etal.JHepatol.2008;48:335-352.現(xiàn)在是12頁\一共有96頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)

現(xiàn)在是13頁\一共有96頁\編輯于星期二急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見，總病程1～4個月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高恢復期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復?，F(xiàn)在是14頁\一共有96頁\編輯于星期二急性無黃疸型肝炎起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源?，F(xiàn)在是15頁\一共有96頁\編輯于星期二慢性肝炎

常見于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標僅1或2項輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間

重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。現(xiàn)在是16頁\一共有96頁\編輯于星期二重型肝炎（肝衰竭）

在慢性乙肝病毒感染者中年發(fā)病率0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過度疲勞、飲酒、應用肝損藥物、合并細菌感染等。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀;

有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時間顯著延長,PTA<40％;

黃疸進行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L;

可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;

可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進行性縮小;

膽酶分離，血氨升高。

現(xiàn)在是17頁\一共有96頁\編輯于星期二㈣淤膽型肝炎

亦稱毛細膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無明顯延長，PTA＞60％。

應與肝外梗阻性黃疸鑒別?，F(xiàn)在是18頁\一共有96頁\編輯于星期二㈤肝炎肝硬化

根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。現(xiàn)在是19頁\一共有96頁\編輯于星期二

根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，凝血酶原活動度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血現(xiàn)在是20頁\一共有96頁\編輯于星期二㈥特殊人群的肝炎小兒病毒性肝炎多為隱性感染感染HBV后易成為HBsAg攜帶者小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見，病情大多較輕。

現(xiàn)在是21頁\一共有96頁\編輯于星期二老年病毒性肝炎老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見。

黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時間較長。淤膽型較多見，合并癥較多。重型肝炎比例高，病死率較高?，F(xiàn)在是22頁\一共有96頁\編輯于星期二妊娠合并肝炎病情較重，尤其以妊娠后期為嚴重。消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見。較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）?，F(xiàn)在是23頁\一共有96頁\編輯于星期二圖瘀斑（手）圖瘀點（腹部）現(xiàn)在是24頁\一共有96頁\編輯于星期二圖臍疝圖腹壁靜脈曲張現(xiàn)在是25頁\一共有96頁\編輯于星期二實驗室檢查

現(xiàn)在是26頁\一共有96頁\編輯于星期二㈠肝功能檢查

血清酶測定

ALT：反映肝細胞功能的最常用指標。AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。-GT：肝炎活動期時可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。CHE：提示肝臟儲備能力，肝功能有明顯損害時可下降。AFP現(xiàn)在是27頁\一共有96頁\編輯于星期二膽紅素測定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超過171mol/L血清膽紅素升高常與肝細胞壞死程度相關血清蛋白測定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時血清白蛋白濃度下降血清球蛋白濃度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置現(xiàn)在是28頁\一共有96頁\編輯于星期二PT測定：PTA＜40%或PT延長一倍以上時提示肝損害嚴重。血氨濃度測定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。肝纖維化指標HA：敏感性較高。PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。Ⅳ-C：與肝纖維化形成的活動程度密切相關，但無特異性。LN：反映肝纖維化的進展與嚴重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時明顯增高?，F(xiàn)在是29頁\一共有96頁\編輯于星期二乙型肝炎HBsAg與抗-HBs

HBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在?？?HBs陽性表示對HBV有免疫力，見于乙肝恢復期、過去感染及乙肝疫苗接種后?？?HBs陰性說明對HBV易感。HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同時陰性，即“窗口期”，此時HBsAg已消失，抗-HBs仍未產(chǎn)生?，F(xiàn)在是30頁\一共有96頁\編輯于星期二HBeAg與抗-HBe

HBeAg持續(xù)陽性表明存在HBV活動性復制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性?？?HBe持續(xù)陽性HBV復制處于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。前C區(qū)基因變異，不能形成HBeAg。

乙型肝炎現(xiàn)在是31頁\一共有96頁\編輯于星期二HBcAg與抗-HBc

HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復制狀態(tài)，有傳染性?？?HBcIgM高滴度提示HBV有活動性復制，低滴度應注意假陽性。僅抗-HBcIgG陽性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。

乙型肝炎現(xiàn)在是32頁\一共有96頁\編輯于星期二HBVDNA病毒復制和傳染性的直接指標。定量對于判斷病毒復制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。

乙型肝炎現(xiàn)在是33頁\一共有96頁\編輯于星期二

丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的標志。抗-HCVIgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復制，易轉(zhuǎn)為慢性?？?HCVIgG可長期存在。HCV感染后1~2周即可從血中檢出HCVRNA，治愈后則很快消失。現(xiàn)在是34頁\一共有96頁\編輯于星期二㈣其他實驗室檢查血常規(guī)檢查急性肝炎初期白細胞正?；蚵愿?，黃疸期白細胞減少，淋巴細胞相對增多，偶可見異型淋巴細胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢進時可有三系減少。尿常規(guī)檢查尿膽紅素和尿膽原測定：肝細胞性黃疸時兩者均陽性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細胞、白細胞或管型。現(xiàn)在是35頁\一共有96頁\編輯于星期二超聲檢查動態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄探測有無腹水、有無肝硬化顯示肝門部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大現(xiàn)在是36頁\一共有96頁\編輯于星期二并發(fā)癥現(xiàn)在是37頁\一共有96頁\編輯于星期二㈠急性肝炎膽囊炎：多由B超發(fā)現(xiàn)，常無臨床表現(xiàn)。心電圖異常：主要是節(jié)律、T波改變，均為一過性，隨肝炎的恢復而恢復。HBV或HCV相關性腎炎。急性丙肝則常有自身免疫性損害。現(xiàn)在是38頁\一共有96頁\編輯于星期二㈡慢性肝炎消化系統(tǒng)：膽道炎癥、胰腺炎、胃腸炎等。內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病等。血液系統(tǒng)：再生障礙性貧血、溶血性貧血等。循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。泌尿系統(tǒng)：腎小球腎炎、腎小管酸中毒等。皮膚：過敏性紫癜等。肝硬化及肝細胞癌：在我國，乙型肝炎是肝硬化和肝細胞癌的主要病因，其次為丙型肝炎?，F(xiàn)在是39頁\一共有96頁\編輯于星期二㈢重型肝炎

肝性腦?。翰煌潭鹊木裆窠?jīng)癥狀及體征。出血：皮膚黏膜、消化道出血及顱內(nèi)出血，以皮膚及消化道出血為常見。肝腎綜合征：少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。繼發(fā)感染菌血癥、肺炎、腹膜炎等。感染癥狀常不典型，血白細胞輕度增高。自發(fā)性腹膜炎多見，僅半數(shù)患者有腹部壓痛、反跳痛，腹水培養(yǎng)細菌陽性率較低。現(xiàn)在是40頁\一共有96頁\編輯于星期二其他電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)急性呼吸窘迫綜合征低血糖心血管和血流動力學異常腦水腫多器官功能衰竭現(xiàn)在是41頁\一共有96頁\編輯于星期二㈣淤膽型肝炎

脂溶性維生素缺乏癥膽汁性肝硬化現(xiàn)在是42頁\一共有96頁\編輯于星期二乙型肝炎的診斷急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs陽性或急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG陰性或低水平者慢性乙型肝炎

a.HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV

DNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。

b.HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV

DNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。根據(jù)生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎可進一步分為輕度、中度和重度現(xiàn)在是43頁\一共有96頁\編輯于星期二HBV

攜帶者a.慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學檢查一般無明顯異常。b.非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示:Knodell

肝炎活動指數(shù)(HAI)<4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微。5.隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和(或)

抗-HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽性外，其余HBV血清學標志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷?，F(xiàn)在是44頁\一共有96頁\編輯于星期二鑒別診斷

現(xiàn)在是45頁\一共有96頁\編輯于星期二其他原因引起的黃疸溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸現(xiàn)在是46頁\一共有96頁\編輯于星期二其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎藥物引起的肝損害酒精性肝炎自身免疫性肝病脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆狀核變性現(xiàn)在是47頁\一共有96頁\編輯于星期二治療現(xiàn)在是48頁\一共有96頁\編輯于星期二最大限度地長期抑制HBV減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間慢性乙型肝炎的總體治療目標2010年指南中刪除了2005年指南的“消除HBV”提法。目前抗病毒治療只能抑制病毒復制，不能徹底清除病毒，慢性乙肝的治療需要一個長期的過程?，F(xiàn)在是49頁\一共有96頁\編輯于星期二慢性乙型肝炎的治療方法抗病毒免疫調(diào)節(jié)抗炎保肝抗纖維化對癥治療抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療現(xiàn)在是50頁\一共有96頁\編輯于星期二抗病毒治療的一般適應證(1)HBVDNA≥105

拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，血總膽紅素水平應<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。

(4)具有(1)并有(2)或(3)的患者應進行抗病毒治療現(xiàn)在是51頁\一共有96頁\編輯于星期二HBVDNA+++ALT>ULN--年齡>40>40-疾病進展證據(jù)有抗病毒肝活檢肝活檢抗病毒治療的一般適應證對達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療現(xiàn)在是52頁\一共有96頁\編輯于星期二HBeAg持續(xù)陽性>40歲者預后差ChenY.Hepatology2010;51:435現(xiàn)在是53頁\一共有96頁\編輯于星期二慢性乙肝的治療策略（聚乙二醇）干擾素-核苷(酸)類似物雙重機制免疫調(diào)節(jié)作用抗病毒作用單一機制有效的抗病毒作用新版指南推薦這兩種方法均為一線治療策略現(xiàn)在是54頁\一共有96頁\編輯于星期二治療乙型肝炎藥物聚乙二醇干擾素-2b19911998-122002-92005-52005-32006-12200819921998-122005-32005-52005-112007-22007-2替比夫定恩替卡韋聚乙二醇干擾素-2a阿德福韋酯拉米夫定IFN-USFDASFDA替諾福韋現(xiàn)在是55頁\一共有96頁\編輯于星期二目前抗病毒藥物特點比較核苷（酸）類似物口服給藥抑制病毒作用強不良反應少而輕微可用于肝功能失代償者療程相對不固定HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率低療效不夠持久長期應用可產(chǎn)生耐藥變異停藥后可出現(xiàn)病情惡化干擾素療程相對固定HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率較高療效相對持久無耐藥變異問題需要注射給藥不良反應較明顯不適于肝功能失代償者?，F(xiàn)在是56頁\一共有96頁\編輯于星期二HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者普通IFN-3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個月(I)。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長(II)?？筛鶕?jù)患者的應答和耐受情況適當調(diào)整劑量及療程；如治療6個月仍無應答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。聚乙二醇IFN-2a180g聚乙二醇IFN-2b1.0~1.5μg/kg具體劑量和療程可根據(jù)患者的應答及耐受性等因素進行調(diào)整?，F(xiàn)在是57頁\一共有96頁\編輯于星期二HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者此類患者復發(fā)率高，療程宜長(I)。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療。普通IFN-和聚乙二醇IFN-2a，療程至少1年

(I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進行調(diào)整?，F(xiàn)在是58頁\一共有96頁\編輯于星期二84NiederauC,etal.NEngJMed1996;334:1422-7.病人生存率無并發(fā)癥患者的比例月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN治療獲得HBeAg清除1.00.80.60.40.2IFN治療未獲得HBeAg清除P=0.004*P=0.018*IFN治療后取得HBeAg血清轉(zhuǎn)換

對臨床結(jié)局的影響現(xiàn)在是59頁\一共有96頁\編輯于星期二歐洲研究02040608037%100EOT

60%治療結(jié)束后

(5年)HBeAg轉(zhuǎn)換率

(%)亞洲研究01040304050HBeAg轉(zhuǎn)換率

(%)

(6個月77/26629%EOT

24%63/26653/172*31%

(3年)治療結(jié)束后

Janssenetal.Lancet2005;

Busteretal.Gastroenterology2008Wongetal.Hepatology2010PEG干擾素治療后HBeAg血清轉(zhuǎn)換持久現(xiàn)在是60頁\一共有96頁\編輯于星期二IFN抗病毒療效的預測因素(1)治療前ALT水平較高；(2)HBVDNA<2108拷貝／ml(3)女性；(4)病程短；(5)非母嬰傳播；(6)肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7)對治療的依從性好；(8)無HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治療12周或24周時，血清HBVDNA不能檢。

(11)在PegIFN2a治療過程中，定量檢測HBsAg水平或

HBeAg水平對治療應答有較好的預測價值?，F(xiàn)在是61頁\一共有96頁\編輯于星期二干擾素治療的禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證妊娠精神病史(如嚴重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓總膽紅素51mol/L特別是以間接膽紅素為主者中性粒細胞計數(shù)<1.0109/L血小板計數(shù)<50109/L現(xiàn)在是62頁\一共有96頁\編輯于星期二拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定基于核苷（酸）類似物的長期治療現(xiàn)在是63頁\一共有96頁\編輯于星期二HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者拉米夫定100mg，每日1次口服。阿德福韋酯10mg，每日1次口服。恩替卡韋0.5mg，每日1次口服。替比夫定600mg，每日1次口服。在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達2年者，可考慮停藥，但延長療程可減少復發(fā)?，F(xiàn)在是64頁\一共有96頁\編輯于星期二HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定。但療程應更長：在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復查，每次間隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已達到2年半者，可考慮停藥（II）。由于停藥后復發(fā)率較高，可以延長療程。現(xiàn)在是65頁\一共有96頁\編輯于星期二抗病毒治療可延緩慢性乙型肝炎疾病進展LiawY-F,LeungN,GuanRetal..LiverInt2005:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,etal.NEnglJMed2004;351:1521-31.17.7%7.8%*疾病進展：Child-Pugh評分增加≥2分，SBP，腎功能不全，胃或食管靜脈曲張破裂出血，發(fā)生肝細胞癌或與肝病相關的死亡現(xiàn)在是66頁\一共有96頁\編輯于星期二延長ETV治療可改善組織學結(jié)果基線第48周長期*01020304050600102030405060基線第48周長期*Knodell炎癥壞死評分

Ishak纖維化評分12345脫落00–34–67–910–14脫落19.ChangTT,etal.Hepatology2010(52):886-893676患者數(shù)（例）患者數(shù)（例）現(xiàn)在是67頁\一共有96頁\編輯于星期二3912151821242730（月）6基本療程1年評價療效（至完全應答）鞏固階段HBeAg陽性CHBHBeAg陰性CHBHBeAg陽性者至少12月HBeAg陰性者至少18月

監(jiān)測（化學、血清學標志、HBVDNA）：前3月每月查，此后每3月查療程：完成1年基本療程后進行評價，如達到完全應答進入鞏固階段完全應答最低療程：HBeAg陽性CHB者24月,HBeAg陰性CHB者30月核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎的療程現(xiàn)在是68頁\一共有96頁\編輯于星期二鞏固治療時間長，停藥后復發(fā)率低P=0.0337鞏固治療≤8月鞏固治療>8月020406080100024681012隨訪月累計復發(fā)率%ChienR-N,etal.

Hepatology

2003;

38:

1267-1273.對82例接受LAM治療的患者進行分析,所有患者接受平均16個月的LAM治療獲得完全應答(HBeAg血清學轉(zhuǎn)換,HBVDNA檢測不到,ALT正常)平均隨訪44月．現(xiàn)在是69頁\一共有96頁\編輯于星期二延長LAM鞏固治療時間可減少復發(fā)70706050403020100012345HBeAg消失后鞏固治療≥12個月HBeAg消失后鞏固治療<12個月累積復發(fā)率（%）隨訪時間（年）暴露于風險患者數(shù)≥12個月<12個月6111761117348123491433212LeeHWetal.Hepatology.2010;51(2):415-21.LAM單藥治療HBeAg(+)初治慢乙肝患者的cox回歸表明，HBeAg轉(zhuǎn)換或消失后鞏固治療時間大于12月者SVR明顯高小于12月者現(xiàn)在是70頁\一共有96頁\編輯于星期二代償期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正?；蛏摺Ｖ委熌繕耸茄泳徎蚪瞪俑喂δ苁Т鷥敽虷CC的發(fā)生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，其停藥標準尚不明確。干擾素因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量(III)?，F(xiàn)在是71頁\一共有96頁\編輯于星期二失代償期乙型肝炎肝硬化患者對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎上，及時應用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，應好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。干擾素治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證(Ⅱ)?，F(xiàn)在是72頁\一共有96頁\編輯于星期二核苷(酸)類似物治療的相關問題：

預測療效和優(yōu)化治療

核苷（酸）類似物治療的路線圖概念（roadmap）:

強調(diào)治療早期病毒學應答的重要性，并根據(jù)HBVDNA監(jiān)測結(jié)果給予優(yōu)化治療。從而提高長期療效和減少耐藥發(fā)生。各個藥物的最佳監(jiān)測時間點和判斷界值可能有所不同。對于應答不充分者，采用用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗證?，F(xiàn)在是73頁\一共有96頁\編輯于星期二QL=檢測下限(聚合酶鏈反應(PCR)-檢測不到<300copies/mL用COBAS?Amplicor?)

?從鎖定數(shù)據(jù)庫來的初步數(shù)據(jù)DiBisceglieetal.200624周HBVDNA,copies/mL替比夫定拉米夫定HBeAg-陽性(n=921)HBeAg-陰性(n=446)≤QL

300–3log

3–4log

>4log≤QL

300–3log

3–4log

>4log203146576383791071656860255887863200204060801001781571820162410202年時PCR陰性（%）早期(24周)強效病毒抑制與2年療效相關(替比夫定及拉米夫定)

現(xiàn)在是74頁\一共有96頁\編輯于星期二路線圖--24周應答不理想患者應該及早加藥KeeffeEBetal.ClinGastroenterolHepatol.2007加一種無交叉耐藥的藥物每3個月隨訪一次換/加另一種藥物或繼續(xù)每3個月隨訪一次繼續(xù)每6個月隨訪一次不充分應答>3log10copies/mL完全應答

<300copies/mL部分應答

300to3log10

copies/mL12周時:評估是否原發(fā)無應答開始治療24周時:療效的早期預測因素現(xiàn)在是75頁\一共有96頁\編輯于星期二耐藥相關幾個概念圖解GhanyMGetal.Hepatology.2009現(xiàn)在是76頁\一共有96頁\編輯于星期二乙型肝炎病毒耐藥的危害病毒反跳、ALT復升HBeAg血清轉(zhuǎn)換率降低、肝臟病理進展死亡0.25%肝炎活動1年30%；5年80%急性肝衰竭0.5%肝移植失敗急性加劇5%LokASFetal.Gastroenterology.2003肝癌現(xiàn)在是77頁\一共有96頁\編輯于星期二1Laietal.ClinInfectDis.2003;2Westlandetal.Hepatology.2003;

3

ColonnoRetal.EASL.2007;4Ganeetal.EASL.2006Year4Year2Lamivudine1020406080Year1Year3耐藥發(fā)生率(%)Entecavir(LAM-耐藥)3Telbivudine4Adefovir20%2%11%18%29%5%15%Entecavir(初治)3Year524%42%53%70%65%0.3%0.4%0.1%0.8%12%20%25%40%核苷（酸）類似物初治和經(jīng)治患者5年的耐藥率現(xiàn)在是78頁\一共有96頁\編輯于星期二一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療4嚴格掌握治療適應證1謹慎選擇核苷（酸）類藥物2治療中密切監(jiān)測、及時聯(lián)合治療3盡量避免單藥序貫治療5核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)現(xiàn)在是79頁\一共有96頁\編輯于星期二嚴格掌握治療適應證1對于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應答的患者，特別是當這些患者＜30歲時，應當盡量避免使用核苷（酸）類似物治療。核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)現(xiàn)在是80頁\一共有96頁\編輯于星期二謹慎選擇核苷（酸）類藥物2開始治療時最好選用抗病毒作用強和耐藥發(fā)生率低的藥物。注意:無適應證不輕易開始抗病毒治療,但不能漏掉該抗病毒的治療的病人!!!核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)現(xiàn)在是81頁\一共有96頁\編輯于星期二治療中密切監(jiān)測、及時聯(lián)合治療3定期檢測HBVDNA，以及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應答或病毒學突破。對合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量等有治療早期應答不佳者，宜盡早采用無交叉耐藥位點的核苷（酸）類藥物聯(lián)合治療。核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)現(xiàn)在是82頁\一共有96頁\編輯于星期二一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療4

拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBVDNA開始升高時就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。替比夫定、恩替卡韋耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、恩替卡韋或替比夫定聯(lián)合治療。核苷（酸）類似物發(fā)生耐藥者，亦可考慮改用或加用干擾素類聯(lián)合治療，但應避免替比夫定和PEG-IFN聯(lián)合應用，因為可導致外周神經(jīng)肌肉疾病。核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)現(xiàn)在是83頁\一共有96頁\編輯于星期二盡量避免單藥序貫治療5有臨床研究顯示，因?qū)δ骋缓塑眨ㄋ幔╊愃莆锇l(fā)生耐藥而先后改用其它核苷（酸）類藥物治療，可篩選出對多種核苷（酸）類耐藥的變異株。核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)現(xiàn)在是84頁\一共有96頁\編輯于星期二耐藥藥物AASLD1EASL2

中國指南拉米夫定(LVD)加ADV換ETV(有耐藥風險)加TDF或換Truvada加TDF(如無TDF則加ADV)加用ADV干擾素替比夫定(LDT)加ADV或者TDF換ETV(有耐藥風險)加TDF(如無TDF則加ADV).加用ADV干擾素恩替卡韋(ETV)加/換用ADV或TDF換用Truvada加TDF(長期安全性未明確).換用或加用ADV干擾素阿德福韋酯(ADV)加LVD(優(yōu)先推薦)換用/加用ETV(如未對LVD耐藥)換用Truvada換用TDF,同時加一種無交叉耐藥的藥物.加用LVD或Ldt換用或加用ETV(如未對LVD耐藥)干擾素AASLDGuideline.Hepatology2009EASLGuideline.JHepatol2009指南關于耐藥挽救治療的建議現(xiàn)在是85頁\一共有96頁\編輯于星期二患者的監(jiān)測和隨訪不同表現(xiàn)監(jiān)測和隨訪建議ALT正常且HBVDNA陰性者至少每6個月進行HBVDNA、ALT、AFP和超聲顯像檢查。ALT正常但HBVDNA陽性者每3個月檢測1次HBVDNA和ALT，每6個月進行AFP和超聲顯像檢查；必要時應作肝組織學檢查。慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是HCC高?；颊?＞40歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)每3~6個月檢測AFP和腹部超聲顯像

(必要時CT或MRI)。肝硬化患者每1~2年進行胃鏡檢查或上消化道X線造影?，F(xiàn)在是86頁\一共有96頁\編輯于星期二家族史增加患者發(fā)生HCC和肝硬化的風險YuMW等對臺灣慢性HBV攜帶者及其HCC家族史進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)如HBV感染者直系親屬有HCC病史，則發(fā)生HCC和肝硬化的風險增加。2.641.363.734.552.920.964.696.802468母親父親兄弟姊妹比值比HCC肝硬化YuM-W,etal.JNCI2000;92:1159–64.病例：近期診斷為HCC的HBV攜帶者(n=553)對照病例：無HCC的H