休克監(jiān)測(cè)及護(hù)理

河北醫(yī)大二院唐笑精選課件

機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程。充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力

定義機(jī)體維持足夠血液灌流的三大因素精選課件低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克失血性休克失液性休克外科常見病因與分類精選課件微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）休克時(shí)的微循環(huán)變化精選課件微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地外周和內(nèi)臟微血管收縮（微動(dòng)脈和cap前括約肌為著）保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量↑心跳↑心輸出量↑精選課件微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒微動(dòng)脈和cap前括約肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性↓微動(dòng)脈和cap前括約肌收縮減弱血液涌如cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓精選課件微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細(xì)胞缺血、缺氧↑嚴(yán)重出血傾向細(xì)胞功能障礙、壞死微血栓精選課件休克時(shí)的體液代謝變化兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰島素產(chǎn)生↓組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧代謝↑代謝性酸中毒能量生成↓蛋白質(zhì)分解代謝↑血尿素、肌酐、尿酸↑細(xì)胞膜Na-K泵功能失常血容量減少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓細(xì)胞腫脹、死亡精選課件內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（1）肺：①DIC、肺組織缺氧→肺上皮細(xì)胞和肺cap內(nèi)皮細(xì)胞受損→表面活性物質(zhì)↓肺順應(yīng)性↓→肺泡萎縮、肺不張②血漿外滲→肺間質(zhì)水腫→肺泡內(nèi)水腫→ARDS腎：①腎血流↓→腎小球?yàn)V過率↓→尿量↓②腎皮質(zhì)血流↓↓→腎小管上皮細(xì)胞變性壞死③腎cap內(nèi)DIC→腎血管內(nèi)血栓→急性腎衰心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脈灌流量↓， 心肌缺氧、壞死、心衰。精選課件內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（2）腦：后期，持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦細(xì)胞水腫、壞死→腦水腫、腦疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心壞死→細(xì)胞缺血→肝功能障礙→內(nèi)毒素血癥→代酸↑胃腸：①胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應(yīng)激性潰瘍 ②胃腸瘀血及粘膜受損→細(xì)菌及毒素入血 →菌血癥或毒血癥MODS精選課件休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識(shí)模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測(cè)不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）精選課件休克的監(jiān)測(cè)：（一）一般監(jiān)測(cè)1、精神狀態(tài):反映腦灌流和全身循環(huán)血量的反應(yīng)2、皮膚溫度、色澤:反映體表灌流3、血壓(動(dòng)態(tài)):穩(wěn)定的Bp在休克治療中很重要，Bp不是休克反應(yīng)最敏指標(biāo)，收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)精選課件4、脈率(改變?cè)?:休克指數(shù)=脈率/收縮壓、反應(yīng)休程度

休克指數(shù)＝脈率/收縮壓（mmHg）

幫助判定有無休克及其程度

0.5：多提示無休克

>1.0～1.5：休克存在

>2.0：休克嚴(yán)重

精選課件5、尿量:反映腎灌流量的反應(yīng)

>30ml/hr,表示休克已糾正<25ml/hr,①比重高—說明腎血管收縮,血容量不足②比重輕,BP正常—可能有急性腎衰精選課件（二）特殊監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓（CVP）:5-10cmH2O(0.49-0.98Kpa)特點(diǎn):變化比動(dòng)脈壓變化早影響因素多(血容,靜脈血管張力,右心排血量,etc.)<5cmH2O,血容量不足>15cmH2O,心功不全,V血床過度收縮,肺循環(huán)阻力增高>20cmH2O,充血性心衰精選課件2、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP):反映肺V,左心房,左心室壓力正常值:6-15mmHg降低:血容量不足升高:肺阻力高,肺水腫3、心排出量(CO)和心指數(shù)(CI):正常值CO:4-6L/minC1:2.5-3.5L/(minm2)SVR（外周血管阻力）精選課件4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯骸靶菘藭r(shí)酸堿平衡”正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:36-44mmHgPH:7.35-7.45PaCO2>45-50mmHg提示嚴(yán)重肺泡功能不全PaCO2>60mmHg且吸氧后無效,提示ARDS精選課件5、動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：1-1.5mmol/L，無O2代謝和高乳酸血癥，估計(jì)休克及復(fù)蘇變化。動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一6、DIC的檢測(cè):7、胃腸粘膜內(nèi)PH（intramucosalPH,PHi）值監(jiān)測(cè)：精選課件1、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。休克的治療精選課件2、補(bǔ)充血容量——快速？3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭6、改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用精選課件經(jīng)典復(fù)蘇方法和目標(biāo)經(jīng)典復(fù)蘇方法始于二十世紀(jì)60年代中期,其后被美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院提出的ATLS指南所規(guī)范一旦確認(rèn)發(fā)生失血性休克,應(yīng)立即開始進(jìn)行復(fù)蘇治療快速輸入大容量晶體液體,直至出血被有效制止以提升血壓至正常范圍為基本復(fù)蘇目標(biāo)精選課件經(jīng)典復(fù)蘇策略的潛在危害死亡三角酸中毒低溫凝血病在出血未被有效控制的情況下,經(jīng)典復(fù)蘇將導(dǎo)致:加重持續(xù)出血,降低氧輸送加重缺血再灌注損傷提升血壓使血栓被沖開,造成血管再度出血造成血液稀釋,使血液?jiǎn)适δ艽罅枯斎胍后w造成低體溫形成“死亡三角”精選課件根據(jù)對(duì)臨床和實(shí)驗(yàn)資料的全面分析,目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)失血性休克采取“低度干預(yù)”的策略:采用小容量復(fù)蘇(限制性復(fù)蘇)使血壓維持低于正常的水平(可允許性低血壓permissivehypotension)(70mmHg左右?)在止血手術(shù)前開始進(jìn)行完全復(fù)蘇精選課件MorganGE.ClinicalAnesthesiology3edP628McGRAW-HILL20021.當(dāng)給予足夠的晶體溶液可以產(chǎn)生與膠體在血管內(nèi)相同容量效果2.補(bǔ)充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果，需要3~4倍的晶體溶液3.絕大數(shù)外科病人的細(xì)胞外液體喪失大于血管內(nèi)液體的丟失4.大量快速的使用晶體溶液>4-5L常常導(dǎo)致明顯的組織水腫精選課件理想的膠體液良好的擴(kuò)容效果(容量效應(yīng)及持續(xù)時(shí)間)血管內(nèi)無蓄積完全經(jīng)腎臟排泄組織內(nèi)無蓄積良好的安全性精選課件聯(lián)合使用晶、膠體液復(fù)蘇,以晶體液為主,膠體液為輔.晶體液首推7.5%生理鹽水膠體液首推HES或萬汶或佳樂施晶膠體混合液HSD(7.5%生理鹽水+5%右旋糖酐)目前主張精選課件

常見護(hù)理診斷/問題

1.體液不足：與大量失血、失液有關(guān)

2.氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血管間

氣體交換減少有關(guān)

3.體溫異常：與感染、組織灌注不足有關(guān)

4.有感染的危險(xiǎn)：與抵抗力降低、侵入性治療有關(guān)

5.有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)：與微循環(huán)障礙、

煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力等有關(guān)

6.潛在的并發(fā)癥：MODS

精選課件

1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡

◆

迅速建立靜脈通道（2條以上）

◆

合理補(bǔ)液：根據(jù)BP、CVP值調(diào)整量和速度

CVP與補(bǔ)液的關(guān)系

◆

準(zhǔn)確記錄出入量

護(hù)理措施精選課件中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系精選課件

◆觀察病情變化

●定時(shí)監(jiān)測(cè)P、R、BP、CVP變化

●觀察意識(shí)、面唇色澤、肢端皮膚顏色、

溫度及尿量變化

意識(shí)：反映腦組織灌流情況

皮膚色澤、溫度：反映體表灌流情況

●定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血

氣分析等

●觀察原發(fā)病變相應(yīng)的癥狀及體征變化

精選課件

◆動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重

尿量：反映腎灌流情況的重要指標(biāo)之一，

反映組織灌流情況最佳的定量指標(biāo)。

尿量>30ml，提示休克改善

尿比重：幫助鑒別少尿的原因是血容

量不足還是腎衰。

精選課件

2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換

◆采取休克體位

◆使用抗休克褲

◆血管活性藥物用藥護(hù)理

●低濃度、慢速開始，隨時(shí)按血壓測(cè)定值調(diào)整

濃度和滴速，避免BP驟升或驟降

●心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，維持BP在90/60mmHg左右

●嚴(yán)防縮血管藥液外滲致皮下壞死

●BP平穩(wěn)后，逐漸減量、減速，避免突然停藥

●其他：如增強(qiáng)心肌功能藥物效果觀察

精選課件休克臥位精選課件

◆

維持有效氣體交換

●改善缺氧狀況：給氧，濃度40～60％，流量

6～8L/1’

●監(jiān)測(cè)呼吸功能

a.>30次/1’或<8次/1’：病情危重

b.進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、氧分壓<8kPa,

吸氧后無改善：休克肺（ARDS）

●避免誤吸、窒息

●維持呼吸道通暢精選課件

3.觀察和防治感染

●嚴(yán)格無菌技術(shù)操作

●合理應(yīng)用抗菌藥

●避免誤吸造成肺部感染

●加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管護(hù)理

●加強(qiáng)創(chuàng)面或傷口護(hù)理精選課件

4.維持正常體溫

●定時(shí)監(jiān)測(cè)T變化

●保暖：加被或室內(nèi)升溫保暖，切忌體表加溫。

●降溫：物理降溫、藥物降溫