原發(fā)性肝癌治療現(xiàn)狀概述影像醫(yī)學(xué)在肝癌防治中的貢獻(xiàn)；手術(shù)治療仍是影響肝癌預(yù)后的最主要因素，是目前首選的治療方法之一，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍很高；切除后復(fù)發(fā)（再發(fā)）、轉(zhuǎn)移的研究已成為進(jìn)一步提高生存率的關(guān)鍵；肝癌局部治療有了很大發(fā)展；綜合和序貫治療是不能切除肝癌的重要治療途徑；術(shù)后給予肝動脈插管化療（TACE）可提高手術(shù)切除療效；適形放療等在肝癌的治療中將有重要意義。

肝癌的外科治療現(xiàn)狀肝癌手術(shù)治療的一般情況近年，文獻(xiàn)報(bào)道肝癌切除后總的5年生存率為38-47%不等。我院1960年-1996年共手術(shù)切除肝癌3932例，總5年生存率為36.1%，而1990年-1996年切除2830例，術(shù)后5年生存率上升到48.6%，手術(shù)死亡率為0.35%，表1。小肝癌切除、大肝癌切除、

大肝癌縮小后再切除不同時(shí)期原發(fā)性肝癌

手術(shù)死亡率和術(shù)后生存率時(shí)期總例數(shù)死亡例數(shù)病死率（%）術(shù)后生存率（術(shù)后1個(gè)月）1年3年5年小肝癌的切除肝癌≤2cm，單發(fā)，無血管侵犯，采用手術(shù)切除或TACE或經(jīng)皮瘤內(nèi)無水乙醇注射（PEI），

療效均相仿；而≤5cm的小肝癌，施行手術(shù)切除后5年生存率約為50%左右。1998年，Takayama等報(bào)道分化好的含有“肝三管”（肝動脈、門靜脈和膽管）的早期肝癌是一類絕大部分可獲得手術(shù)根治的肝癌，5年生存率可達(dá)93%。周信達(dá)報(bào)道1000例小肝癌手術(shù)切除后5年、10年生存率分別為65.1%和46.6%。我院1960年-1996年709例小肝癌手術(shù)切除后5年生存率為79.8%，表2。不同時(shí)期小肝癌（≤5cm）

外科療效時(shí)期總例數(shù)術(shù)后生存率1年3年5年肝臟特殊部位及巨大肝癌的切除Ⅷ段和肝尾葉肝癌在許多醫(yī)院已能安全切除，在我院已成為常規(guī)手術(shù)。1998年，Takayama等曾報(bào)道30例尾葉肝癌切除5年生存率已達(dá)41%。楊甲梅報(bào)道，86例特大肝癌切除，cm，術(shù)后5年生存率達(dá)17.64%，其中最長生存者已達(dá)5年2個(gè)月。一期無法切除的大肝癌，經(jīng)外科綜合治療瘤體縮小后二期切除；周信達(dá)報(bào)道99例與我院20年來73例，二期切除后5年生存率分別達(dá)63.5%和61.5%。肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的再切除我院1960年~1996年共施行126例，三次和四次切除術(shù)者分別為12例和3例；首次、二次和三次術(shù)后5年生存率分別為46.6%、19.6%和25%。二次切除術(shù)后最長生存者已達(dá)17年9個(gè)月。只要肝功能良好，技術(shù)條件具備，有手術(shù)切除可能的各類肝癌，均應(yīng)爭取先手術(shù)切除，術(shù)后再采用綜合治療措施。肝癌的肝移植術(shù)治療肝癌仍是肝移植的適應(yīng)癥之一。病例選擇適當(dāng)，肝移植術(shù)治療肝癌仍可獲得滿意療效；“意外癌”患者的肝移植后3年生存率可達(dá)70%，接近無癌的肝移植術(shù)患者；Mazzaferro等報(bào)道80例肝癌肝移植后5年無瘤生存率高達(dá)70%；不同腫瘤分期及不同病理學(xué)特征的肝癌，其術(shù)后3年無瘤生存率有明顯區(qū)別，T1期（<2cm，單發(fā)癌灶）為100%，T4期（多發(fā)灶，有血管侵犯及/或淋巴轉(zhuǎn)移）僅為40%；

Bismuth將條件相仿的肝癌患者分為移植和切除治療兩組，各60例，3年無復(fù)發(fā)者前組為46.0%，后組僅27.0%；合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征肝癌多中心發(fā)生，僅切除肝癌難免遺留其他可能存在的小癌灶致術(shù)后很快復(fù)發(fā)；全肝切除可徹底去除肝內(nèi)癌灶和以后肝硬化繼續(xù)癌變的可能；部分肝切除可引起肝功能減退和加重門脈高壓，易并發(fā)術(shù)后大出血；臨床上死于肝衰者較腫瘤復(fù)發(fā)更常見，全肝切除肝移植可同時(shí)解決肝癌和肝硬化。

肝癌有肝外轉(zhuǎn)移者是肝移植的絕對禁忌癥肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)問題的對策無論肝葉切除或是全肝切除肝移植，均存在肝癌復(fù)發(fā)問題而影響療效；目前的共識：對可切除的肝癌，確診后應(yīng)及時(shí)行肝癌切除（肝葉或全肝切除肝移植），避免術(shù)前TACE；

肝癌切除后，多數(shù)（而不是全部）需行TACE或全身化療，以延長復(fù)發(fā)時(shí)間，提高手術(shù)療效。我院208例肝癌切除術(shù)后行預(yù)防性TACE隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

術(shù)中發(fā)現(xiàn)有衛(wèi)星癌結(jié)節(jié)灶、多中心肝癌、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管癌栓、邊界不清，無明顯假包膜，結(jié)節(jié)融合型肝癌，合并明顯肝硬化者及鏡檢發(fā)現(xiàn)肝癌有血管侵犯者，術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性TACE是有益的，可明顯延長肝癌復(fù)發(fā)時(shí)間；

根治性切除、腫瘤有假包膜、肝硬化不明顯及無血管侵犯者是否行術(shù)后預(yù)防性TACE，其無瘤生存率無明顯差別。圖１.原發(fā)性肝癌

胸腹聯(lián)合切口，

擴(kuò)大右半肝＋膽腸腫瘤重達(dá)3kg圖２.原發(fā)性肝癌