重性精神疾病知識培訓(xùn)（一）精神疾病慨述精神疾病在世界范圍內(nèi)廣泛存在，世界上大約有1∕10的成年人在某個時刻存在精神疾病。精神分裂癥在成年人中的終生患病率大約為1%，美國的終生患病率高達13‰。在20世紀70-80年代西方發(fā)達國家的流行病學(xué)調(diào)查顯示，雙相情感障礙的終生患病率為3.0%-3.4%，90年代上升到5.5%-7.8%。（一）精神疾病概述1993年第二次全國精神疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示，時點患病率為11.18‰，終生患病率為13.47‰。目前，我國有重性精神疾病患者1600萬人，已成為我們面臨的一個嚴峻的社會問題和重大的公共衛(wèi)生問題。(二)精神疾病的診斷(5個層次)1.器質(zhì)性精神障礙：AD，腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)感染、癲癇所致精神障礙等。2.精神分裂癥3.情感障礙4.神經(jīng)癥：恐懼癥、焦慮癥、強迫癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱等。5.人格障礙(二)精神疾病的診斷(5個層次)上一個層次病種的患者可以具有以下所有層次病種的精神癥狀，如果患者符合等級較高層次的診斷標準，一般就不能診斷層次較低的疾病，原則上“就高不就低”。(二)精神疾病的診斷(5個層次)我國精神疾病的患病率也逐年增加，1982年全國12個地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示，15歲以上人口中各類精神疾病的時點患病率為10.54‰，終生患病率為12.69‰.(三)精神疾病的分類可分為輕性與重性兩大類輕性精神疾?。夯颊邔ψ陨淼木癞惓Ｓ幸欢ǖ淖灾?，思維的認知、邏輯推理能力都基本完好，尚能控制自己的精神活動，能保持與環(huán)境適應(yīng)能力的一類疾病，例如神經(jīng)癥等。(三)精神疾病的分類重性精神疾病：患者具有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、明顯行為紊亂等精神病性癥狀，而且社會功能嚴重受損的一類嚴重的精神疾病。發(fā)病時，患者對自己的行為喪失或部分喪失辨認能力，不能控制自己的精神活動，喪失對環(huán)境的適應(yīng)能力，容易出現(xiàn)肇事、肇禍行為。(三)精神疾病的分類3.重性精神疾病主要包括：精神分裂癥F20分裂情感性精神障礙F25偏執(zhí)性精神障礙F22雙相情感障礙F31癲癇所致精神障礙F06.8精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙F79危險性評估分為6級0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止；危險性評估分為6級4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。（1）、病情不穩(wěn)定患者

若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。處理原則和方法（2）、病情基本穩(wěn)定患者

若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。處理原則和方法（2）、病情基本穩(wěn)定患者

分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。處理原則和方法（3）、病情穩(wěn)定患者

若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。處理原則和方法3、其他要求（1）每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。3、其他要求（2）每年應(yīng)至少進行1次健康體檢，可與隨訪相結(jié)合。（3）對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次。（4）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。4、記錄和報告誰做了隨訪誰記錄。建立《居民個人健康檔案》和《重性精神疾病患者個人信息補充表》、《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》（附件2）、《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》（表1-5）、《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報表》（表1-6），表1-5、表1-6上報縣慢病站。一．精神分裂癥（一）概述：精神分裂癥是一種常見的、病因未明的嚴重精神疾病，常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)。多見于青壯年，在成年人口中的終生患病率為1%左右（0.5%-1.6%），估計我國目前有700-800萬精神分裂癥.一．精神分裂癥患者，占我國住院精神病患者的50%左右，有50%的患者曾試圖自殺，10%最終死于自殺。約1／3的患者經(jīng)過治療徹底緩解，1／3的患者癥狀得到部分控制、殘留部分癥狀，1／3的患者病情惡化，走向衰退和精神殘疾。據(jù)全國殘疾人流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，精神分裂癥約占精神殘疾人數(shù)的70%，是導(dǎo)致精神殘疾的最主要疾病。1.幻覺：以言語性幻聽最常見，聽到有人辱罵他、要害他，有人評論他-“評論性幻聽”；聽到有人命令他殺人-“命令性幻聽”是精神分裂癥的常見癥狀。在幻覺的支配下作出不合常理的舉動、甚至攻擊行為。（二）臨床表現(xiàn)2.思維障礙：是精神分裂癥的核心癥狀，患者認知、情感、意志行為等精神活動不協(xié)調(diào)、脫離現(xiàn)實即所謂“精神分裂”。思維形式障礙又稱聯(lián)想障礙-是精神分裂癥最具特征性的癥狀，思維聯(lián)想缺乏連貫性和邏輯性即“思維破裂”。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.妄想：是精神分裂癥的常見癥狀，最常見的有被害妄想和關(guān)系妄想。（1）被害妄想：患者堅信他被人跟蹤，被監(jiān)視，有人要下毒，要害他。（2）關(guān)系妄想：認為別人談話都是在議論他，吐痰是在蔑視他。臨床表現(xiàn)（3）物理影響妄想（被控制感）自覺思想、情感和意志行為受外界某種力量控制電波、超聲波、特殊的先進儀器如：認為大腦被電腦控制，自己已是機器人。（分裂癥的特征性癥狀）臨床表現(xiàn)（4）被洞悉感（內(nèi)心被揭露感）認為內(nèi)心所想之事,未經(jīng)言語文字表達就被別人知道（5）嫉妒妄想無中生有堅信配偶對自己不忠誠，另有外遇在其支配下尋覓私通證據(jù)，跟蹤、監(jiān)視、盤問、拷打，甚至殺死配偶奧賽羅綜合征（病理性嫉妒綜合征）臨床表現(xiàn)（6）鐘情妄想堅信自己被異性鐘情即使遭拒，仍毫不質(zhì)疑（7）非血統(tǒng)妄想與血統(tǒng)有關(guān)認為自己非父母親生臨床表現(xiàn)4.情感障礙：多為情感淡漠，也常出現(xiàn)情感不協(xié)調(diào)或情感倒錯。5.行為障礙：（1）行為愚蠢、幼稚、怪異。（2）突然的、無目的的沖動行為。臨床表現(xiàn)6．被動體驗：內(nèi)心被揭露感，被控制體驗，思維被播散、被插入、被剝奪及思維中斷，常具有特殊的診斷價值。7.意志減退：出現(xiàn)明顯的孤僻、懶散、退縮、被動，對社交、工作、學(xué)習(xí)缺乏要求，對基本的日常活動缺乏主動性。（三）分型1.偏執(zhí)型：又稱妄想型，最常見，占50%以上。情感行為受幻覺、妄想支配→自傷、傷人行為，治療效果較好。2.青春型：多發(fā)病于青春期，思維破裂，思維內(nèi)容荒謬離奇，情感明顯不協(xié)調(diào)，行為愚蠢、幼稚，常有興奮、沖動行為，性欲、食欲亢進。預(yù)后較差。分型3.緊張型：不常見。主要癥狀為緊張綜合征，包括緊張性木僵和緊張性興奮。治療效果較好。4.單純型：不多見。早期類似神經(jīng)衰弱的癥狀，常被忽視。臨床主要表現(xiàn)為日益嚴重的孤獨被動、思維貧乏、生活懶散、意志缺乏、情感淡漠、行為古怪。預(yù)后較差。分型5.其他類型（四）藥物治療1.治療原則:盡早實施有效的足劑量、足療程的全病程藥物治療。第一次發(fā)病是治療的關(guān)鍵，這時抗精神病藥物的治療反應(yīng)最好，所需劑量也少，及時、正確、有效的治療，長期預(yù)后也最好。藥物治療2.治療策略：一旦確定診斷，應(yīng)立即治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)，原則上選擇一種第二代或第一代藥物，從小劑量開始逐漸加到有效推薦量。加量速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定，要足療程治療。藥物治療認真觀察不良反應(yīng)，并積極處理。如單一藥物療效仍不滿意，可考慮兩藥合用，以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用比較合適，待達到預(yù)期治療目標后，仍以單一用藥為宜。3.常用抗精神病藥物：分類通用名起始劑量(mg﹨d)常規(guī)劑量

(mg﹨d)第一代吩噻嗪類氯丙嗪

25-50300-600苯甲酰胺類舒必利

100-200600-1200第二代苯異惡唑類利培酮

1-24-6苯異硫唑類齊拉西酮

40-8080-160二苯二氮卓類奧氮平

5-1010-20喹諾酮類阿立哌唑

10-1510-30主要藥物的不良反應(yīng)及處理1.錐體外系反應(yīng)：肢體僵直，動作減少、震顫、坐立不安、流涎、吞咽困難、頸部強直、眼球上翻等，加服“安坦”。2.乏力、嗜睡，根據(jù)情況調(diào)整藥物劑量。3.內(nèi)分泌失調(diào)、肥胖、陽痿、乳汁分泌，一般送藥后會消失，不會造成嚴重后果。4.心悸、口干、便秘等，心率超過100次/分，服“心得安”，便秘對癥處理。5.惡心、嘔吐、飲食差、手抖、眼花者，可適當(dāng)減少碳酸鋰或輸液。主要藥物的不良反應(yīng)及處理治療急性期治療：目標是盡快緩解主要癥狀，預(yù)防自殺和沖動行為，療程至少6周。鞏固期（穩(wěn)定期）治療:療程一般持續(xù)3-6個月。維持期治療：在療效穩(wěn)定的基礎(chǔ)上逐漸減量，減少不良反應(yīng)，有利于長期維持治療，一般減至鞏固劑量的1∕3-1∕2。療程一般不少于2-5年。必須注意以下情況1.猜疑心重。2.孤僻、不愿外出，交際減少，人際關(guān)系變差。3.在工作、學(xué)習(xí)和家庭生活中效率下降或麻煩不斷，不去工作和上學(xué)。4.出現(xiàn)莫名緊張、無故發(fā)脾氣。5.零星出現(xiàn)不可理喻的行為和言語。6.突然過分關(guān)注某些特殊對象：如身體的特殊部位、哲學(xué)問題、某種神秘物體等。7.變懶、不關(guān)注個人衛(wèi)生、臥床多、發(fā)呆、少語。8.偶爾出現(xiàn)獨自發(fā)笑。必須注意以下情況精神分裂癥的轉(zhuǎn)歸痊愈,社會功能良好惡化、衰退多數(shù)癥狀殘留,

社會功能損害1/41/41/41/4少數(shù)癥狀殘留,社會功能較好中國精神分裂癥防治指南病例討論1

男，21歲，農(nóng)民胡言亂語，無故罵人砸東西1月余患者2011年3月20日無誘因出現(xiàn)失眠，煩躁不安，3月23日家人發(fā)現(xiàn)患者講話雜亂無章，東一句西一句，他人無法聽懂，說一些“飛龍在天，楚留香，宇宙飛船，千年靈芝”等，經(jīng)常莫名跑出家門，在村里亂走，邊走邊罵人，哭笑無常，問之為何哭或笑，不能回答。在家中經(jīng)常無故發(fā)脾氣，亂砸東西，有幾次夜間不睡覺突然在家中磕頭，說自己是豬，應(yīng)該睡在豬圈中。有時莫名要脫光衣服，家人極力勸說和阻攔，反被患者踢打。家人給予服用中藥（具體不詳）病情無明顯改善，1月后到我院就診。病程中無發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛、抽搐，無興奮高興、話多等。家族史：陽性

患者，男，39歲，工人主訴：疑人迫害，緊張，自言自語10年2000年家人發(fā)現(xiàn)患者外出時總懷疑有人監(jiān)視跟蹤自己，有人給自己拍照，懷疑有人故意要整自己，害怕和別人接觸，對他人不信任，對任何事情都很小心，在單位上從來不喝公共飲用水，只喝自帶的瓶裝礦泉水，害怕有人故意投毒害他，但可以正常上班。家屬曾要求帶患者去就醫(yī)，但患者認為自己沒什么病，拒絕就醫(yī)，患者也未服用任何藥物醫(yī)治。2004年開始患者感到自己全身疼痛，認為是樓上的鄰居用激光筆照自己所造成，而且自己的一言一行都被鄰居監(jiān)視，樓上的鄰居還故意把“白粉”撒下來，強迫自己吸毒，嚴重時曾用鐵錘砸樓上鄰居的門，大聲責(zé)罵鄰居，威脅鄰居，還多次報警投訴鄰居。雖然家人反復(fù)告知患者沒有鄰居故意整他，但患者對上述的“迫害”堅信不疑。漸漸家屬發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常發(fā)呆，自言自語，患者憑空可聽見有人在議論自己，有時可憑空聽到有人命令自己不能吃飯，一次患者在切菜時把自己的左手小指剁掉，家屬急送醫(yī)院就醫(yī)，當(dāng)問患者為何自殘，患者說切菜時一直聽到一個聲音命令自己必須把小指切除，否則就要他的命，患者先緊張不安，后聽從那個聲音把手指剁掉了。隨后家屬帶患者到當(dāng)?shù)氐木癫≡鹤≡褐委?。給予“氟哌啶醇、奧氮平、哈利多”治療，多疑及憑空耳聞人語消失，但全身僵硬，行動遲緩，表情呆滯，家屬考慮是藥物副反應(yīng)，漸漸給予減藥量，2006年初停藥。2006年底患者再次出現(xiàn)坐立不安、自言自語，反復(fù)下樓開門、罵人等異常行為，再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，住院期間服用“氯氮平”200mg/d,癥狀明顯好轉(zhuǎn)，開始服藥時有流涎，嗜睡，后漸漸消失?；颊咭?guī)律服藥1年后藥量減為100mg/d口服，2年后50mg/d維持，1年前患者自行停藥，再次出現(xiàn)多疑、自語、行為怪異、發(fā)脾氣等癥狀，再次住院。給予“氯氮平”治療后漸好轉(zhuǎn)。二．雙相情感障礙一、概述:雙相情感障礙是指既有燥狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的心境障礙，具有燥狂和抑郁反復(fù)發(fā)作或交替出現(xiàn)，即所謂“雙相障礙”。具有遺傳傾向，發(fā)病多在20歲左右，但各年齡組均可發(fā)病。因診斷及統(tǒng)計學(xué)差異，我國公布的患病率差異較大，20世紀70-80年代西方國家的流行病學(xué)調(diào)查顯示，雙相情感障礙的終生患病率為3.0%-3.4%，90年代上升到5.5%-7.8%。

(輕躁狂或情緒激越)

躁狂抑郁躁狂發(fā)作間期無癥狀心境惡劣輕躁狂躁狂發(fā)作抑郁發(fā)作

嚴重者可出現(xiàn)精神病性癥狀一般呈發(fā)作性病程，常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，也可以混合方式存在。發(fā)作形式往往持續(xù)一定時間，并對患者的日常生活及社會功能等產(chǎn)生不良影響。

與抑郁障礙相比，雙相障礙的臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，診斷、治療更困難，預(yù)后更差，自殺風(fēng)險更大。目前，估計患病率約1%，男女患病率相近病程、預(yù)后、發(fā)病率目前病因及發(fā)病機制尚不清楚。大量研究提示：遺傳因素、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌和心理社會因素對雙相障礙的發(fā)生都有影響，是多因素共同作用的結(jié)果。遺傳因素是雙相障礙最主要的危險因素，目前多傾向于多基因遺傳，基因的易感性起重要作用。二、病因

多為青年期起病，特點是抑郁與躁狂交替出現(xiàn)，無固定順序，間歇期精神狀態(tài)完全正常。首次多為抑郁，且一生中大部分癥狀是抑郁，抑郁發(fā)作起病相對較緩，自然病程持續(xù)6個月至1年，平均9個月。往往一至數(shù)次抑郁發(fā)作后再出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，通常起病較急，自然病程持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，平均3個月。三、臨床表現(xiàn)

部分患者病程長，臨床表現(xiàn)變化多端，或在同一發(fā)作期間呈現(xiàn)抑郁和躁狂的癥狀，或頻繁從一種狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N狀態(tài)；25％～50％有過自殺行為，11％～19％自殺身亡約40％同時合并物質(zhì)依賴（酒依賴）部分為自限性病程，可自行緩解，間歇期長短不一，可從數(shù)月至數(shù)年不等。臨床表現(xiàn)雙相障礙的一種發(fā)作形式，以顯著的心境低落、思維遲緩及意志活動減退等“三低”癥狀為主要臨床特征；目前國際公認的抑郁發(fā)作的核心癥狀為心境低落、興趣減退和快感缺乏，可伴有軀體癥狀、自殺觀念和行為、焦慮和活動減少等。抑郁發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)2周，伴有不同程度的社會功能損害，或給本人造成痛苦或不良行為等。（一）抑郁發(fā)作

最重要的癥狀表現(xiàn)從悶悶不樂到悲觀絕望，自覺非常痛苦，有生不如死、度日如年之感。內(nèi)心體驗的描述：“高興不起來”、“心里難受”、“活著沒有意思”、“想死”等，常伴有無助感、無望感和無用感。多數(shù)患者的情緒具有晝重夜輕的特點，即清晨或上午心境低落明顯，下午或傍晚心境低落有緩解。1.心境低落以前喜愛的各種活動目前興趣都顯著減退甚至完全喪失。如：以前喜歡唱歌、跳舞等，現(xiàn)在卻對唱歌和跳舞一點興趣都沒有。2.興趣減退部分或完全喪失體驗快感的能力不能從日?；顒又蝎@得樂趣雖然也可參加一些活動，但毫無快樂可言，其目的是為了消磨時間，而不是體驗活動的愉快體驗。3.快感缺乏自覺反應(yīng)遲鈍，思考困難。自訴“腦子不轉(zhuǎn)了”、“大腦好像生銹了”等。4.思維遲緩孤僻，少與人交往，主動性活動明顯減少，不愿意參加社交活動。嚴重者生活不能料理，坐立不動甚至數(shù)日臥床不起，最后可發(fā)展為不語不動，達到木僵狀態(tài)。5.意志行為減退6.自責(zé)自罪59在心境低落的影響下，以消極、否定的態(tài)度看待自己，自我評價過低，自感一切都不如人，將所有的過錯歸咎于自己，有強烈的自責(zé)感、內(nèi)疚感和無價值感。嚴重時可出現(xiàn)精神病性癥狀：幻覺、妄想部分在心境低落的影響下，有生不如死的感覺，認為生活沒有意義，認為死亡是最好的解脫和歸宿，在此基礎(chǔ)上患者可出現(xiàn)反復(fù)的自殺企圖及自殺行為。自殺行為是嚴重抑郁的一個標志，抑郁發(fā)作中約有15%的患者自殺死亡。7.自殺觀念與自殺行為61

過去：無所事事現(xiàn)在：困難重重將來：一片黯淡抑郁發(fā)作患者的世界6262以心境高漲、思維奔逸和活動增多等“三高”癥狀為主要特征。躁狂發(fā)作應(yīng)持續(xù)至少一周，伴有不同程度社會功能損害。（二）躁狂發(fā)作

可從高興、愉快甚至到欣喜若狂。自我感覺良好，主觀體驗愉快，整日興高采烈，幸福無比；情緒不穩(wěn)定，易激惹。

部分表現(xiàn)為

易激惹。1.心境高漲或易激惹64言語明顯增多，語速快，語音高，口若懸河，自覺反應(yīng)敏捷，頭腦中概念一個接一個的產(chǎn)生，講話的內(nèi)容較膚淺，凌亂不切實際，常給人以信口開河的感覺，嚴重時可出現(xiàn)“音聯(lián)”和“意聯(lián)”。講話時比手劃腳，眉飛色舞，講話過多而口干舌燥，甚至聲音嘶啞。2.思維奔逸精力旺盛，活動明顯增多，喜歡主動與人交往，整天忙忙碌碌，做事虎頭蛇尾，自我控制能力下降，行為輕率不顧后果；嚴重時有沖動攻擊行為。3.活動增多在心境高漲的基礎(chǔ)上，自我評價過高，自我感覺良好夸大妄想（健康、容貌、能力、地位、財富等）4.夸大觀念與夸大妄想685.睡眠需求減少自覺睡眠需要減少甚至不需要睡眠，終日奔波而不知疲倦。讓我一次唱個夠！69躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn)較嚴重。處于極度興奮狀態(tài)，可伴有精神病性癥狀，社會功能明顯受損，稱為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。以顯著而持久的心境高漲或愉快感或易激惹為主要表現(xiàn)，伴思維奔逸、活動增加、自我評價高、夸大觀念或夸大妄想、性欲亢進、睡眠需求減少等。以顯著而持久的心境低落或興趣喪失為主要表現(xiàn)，伴有思維遲緩、活動減少、自我評價低、自責(zé)自罪、自殺觀念及行為、性欲減退或缺失、食欲下降等大多數(shù)患者的思維和行為的異常與高漲或低落的心境是協(xié)調(diào)的，情感反應(yīng)與外界環(huán)境協(xié)調(diào)，有感染力1.癥狀特征發(fā)作性病程，可自行緩解，發(fā)作間期精神狀態(tài)可恢復(fù)到正常水平。抑郁發(fā)作達2周，躁狂發(fā)作達1周；既往有類似的發(fā)作，或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁交替出現(xiàn)，有助于診斷本病。2.病程特征（一）雙相障礙的治療原則1.長期治療原則：包括急性期、鞏固期和維持期治療。主要用心境穩(wěn)定劑全程治療，是目前防止雙相障礙反復(fù)發(fā)作的必要選擇。2.心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)性治療原則：不論為躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作，都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物，在此基礎(chǔ)上慎用抗抑郁藥物。3.聯(lián)合用藥治療原則：根據(jù)病情變化可及時聯(lián)合用藥,提高患者的臨床療效，改善依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺。五、治療

1.躁狂發(fā)作的藥物治療以心境穩(wěn)定劑為主要藥物必要時聯(lián)用抗精神病藥物或苯二氮卓類抗焦慮藥物，或兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用。定期監(jiān)測血藥濃度，評估療效及不良反應(yīng)。（二）雙相障礙的藥物治療

（1）心境穩(wěn)定劑是基礎(chǔ)性用藥：有報道稱與抗抑郁藥物相關(guān)的轉(zhuǎn)躁率高達10%～70%目前治療指南建議輕中度雙相抑郁應(yīng)盡量避免使用抗抑郁藥物，單用心境穩(wěn)定劑。2.抑郁發(fā)作的藥物治療

只要確診，可在第二次發(fā)作緩解后立即給予維持治療?？芍饾u減少或停用在聯(lián)合治療中使用的非心境穩(wěn)定劑藥物。時間一般至少應(yīng)為2年～3年，之后漸減藥，最后停藥。如有復(fù)發(fā)跡象，及時調(diào)整治療方案，盡快控制癥狀，緩解后應(yīng)給與更長的維持治療時間。堅持全程治療是目前防止雙相障礙反復(fù)發(fā)作的必要選擇。（四）雙相障礙的維持期治療

目的是防止復(fù)發(fā)。

患者，男，45歲，已婚，初中文化，工人主訴：情緒低落與情緒高漲交替10年余，再發(fā)情緒低落2月。患者10余年前因工作壓力大等原因漸漸情緒低落，經(jīng)常睡眠不好，不愛說話，上班沒心思。于當(dāng)?shù)鼐駥？圃\治，服“阿米替林”后好轉(zhuǎn)，具體劑量不詳?；颊叱鲈汉笄?年病情基本平穩(wěn)，僅有2次持續(xù)不超過1個月的心煩、失眠、悲觀，未服藥治療。4年前出現(xiàn)精力充沛，失眠，經(jīng)常與鄰居吵架，愛管閑事等?；颊呷朐呵?月無誘因再次出現(xiàn)情緒低落，不開心，失眠，無興趣，不想活。服用“文拉法辛”后情緒稍好轉(zhuǎn)，為系統(tǒng)治療收住院。

病例討論1出門，不愿與人交往，不想做事情，乏力，自覺處處不如人，食欲差，見飯就愁，明顯消瘦，睡眠減少，早上3-4點即醒來不能入睡，不能正常學(xué)習(xí)及生活，持續(xù)一月余到醫(yī)院就醫(yī)?；颊呔驮\時愁眉不展，低頭，問話少答，流淚并反復(fù)稱：“我該死，我不應(yīng)該活在世上，我真該死”，診斷為“？”，服用“阿米替林”治療一月余病情明顯好轉(zhuǎn)，堅持服藥三月，患者突然出現(xiàn)興奮，話多，講話滔滔不絕，整日興高采烈，自我感覺良好，情緒異常愉快，外出亂跑，精力旺盛，自覺不需要睡眠，亂花錢，喜歡購物，喜歡與異性交往，因管理困難住院治療。病例討論2某女，20歲，未婚，大學(xué)生?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)整天唉聲嘆氣，發(fā)愁，哭泣，煩躁，對任何事物提不起興趣，總想不好的事，自稱再好的事情也高興不起來，不愿

進入病房后興奮，話多，語量增多，語速較快，語音高昂，聲音洪亮，講普通話及英語，面色紅潤，自我感覺良好，面帶微笑，自認為能力很強，自稱她自己是開國皇帝，熱情與醫(yī)護人員打招呼，封周圍的醫(yī)護人員各種各樣的官位，主動幫病友做事情，問其以前是否有心情不好時稱：“有一段時間自覺能力很差，高興不起來，想死，不過我現(xiàn)在很高興”，問其今天心情是否好時稱：“見到你們當(dāng)然高興，心情好”、“從未有如此好的心情”家族史：其姐姐患有雙相情感障礙。病例討論2三）藥物治療1.躁狂發(fā)作的治療：以心境穩(wěn)定劑為主，公認的有（碳酸鋰、卡馬西平，丙戊酸鈉。第二代抗精神病（奧氮平、利培酮、阿立哌唑、齊拉西酮等）也具有心境穩(wěn)定劑的作用可選用。2.抑郁發(fā)作的治療：以抗抑郁藥物治療為主，可選用西酞普蘭、文拉法辛，但都應(yīng)同時服用足夠劑量的心境穩(wěn)定劑。三．偏執(zhí)性精神障礙(一)概述：偏執(zhí)性精神障礙又稱之為持續(xù)性妄想性障礙，是一種以持續(xù)的比較系統(tǒng)的妄想為主要癥狀的精神障礙，病因不明，30歲以后起病，女性多見。妄想的內(nèi)容與患者的生活處境密切相關(guān)，具有邏輯性、系統(tǒng)性的特點，除了與妄想直接相關(guān)的行為和態(tài)度外，精神、行為、語言無明顯異常，病程長，但無精神衰退，智能良好。所謂“偏執(zhí)”，指的就是妄想，患者對一些不真實的信念堅信不疑，即使提供充分的證據(jù)，也不放棄信念。偏執(zhí)性精神障礙分為偏執(zhí)狂和偏執(zhí)性精神病。（二）臨床表現(xiàn)1.偏執(zhí)狂：（1）分型1）訴訟狂：最為常見的類型，患者存在被害妄想（認為遭人迫害、權(quán)力被侵犯、名譽被玷污）而反復(fù)訴訟。2)

夸大狂：患者認為自己智力超群、才華出重、思維敏捷、具有了不起的發(fā)明創(chuàng)造。3）嫉妒狂：多見于男性，患者堅信配偶不忠，有第三者，千方百計收集證據(jù)，甚至釆取限制配偶自由、歐打、殺人行為。4）色情狂：多見于女性，患者對某一男性有強烈的色情感覺，堅信男性迷戀于她，而想盡一切辦法追求、接近對方，甚至發(fā)展到不擇手段的地步，即使遭到拒絕、甚至辱罵、毆打也不能減輕狂熱的追求。（2）診斷要點：1）妄想為唯一癥狀，持續(xù)至少3個月。2)妄想內(nèi)容固定、系統(tǒng)。3）始終不出現(xiàn)幻覺。4）不發(fā)生精神衰退，社會功能良好。5）妄想具有現(xiàn)實性，不經(jīng)了解，難辨真假。（3）治療:

利培酮,奧氮平。對治療的依從性差。2.偏執(zhí)性精神?。海?）臨床表現(xiàn)與偏執(zhí)狂相似，也以妄想為主要癥狀，但妄想的結(jié)構(gòu)不如偏執(zhí)狂那樣系統(tǒng)、頑固、持久，常伴有幻覺，可與偏執(zhí)狂鑒別。（2）治療：建議使用第二代抗精神病藥物(利培酮、奧氮平、阿立哌唑等)與心理治療相結(jié)合，可使病情改善，減少不良反應(yīng)。病例討論1患者：男，46歲，未婚，中學(xué)教師，大學(xué)文化程度，體健，個性格倔強，好讀書，社交少。患者35歲時工作曾被調(diào)動，之后不久精神緊張，懷疑有人監(jiān)視跟蹤，認為是學(xué)校的某個人所為，向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng)，說在何時何地被跟蹤，鄰居的一些行為是怪異的，都認為是該人所指派來監(jiān)視他的。經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)調(diào)查并非事實，進行解釋說服無效，患者堅信是有人故意迫害他，甚至認為領(lǐng)導(dǎo)是同謀，是幕后指使，一些親屬來向他做工作說服，患者認為這些親屬也是被收買了。反復(fù)向法院提出控告，法院未予受理，從此他發(fā)傳單，貼大字報。期間患者能正常工作，但因多次訴訟擾亂社會秩序，而被收住院治療。病例討論1入院精神檢查：患者一般表現(xiàn)與正常人無異，智能良好，記憶和情感無異常，能主動與醫(yī)生接觸，侃侃而談，內(nèi)容多是談系統(tǒng)化的被害妄想，未引出幻覺，否認有病，拒絕治療，表示出院后仍然要去控告領(lǐng)導(dǎo)及單位，即使受挫仍然要訴訟。軀體及各種化驗檢查未見異常。

病例討論2患者，男，46歲，已婚，個體經(jīng)營患者5年來對自己的妻子總是不信任，懷疑妻子與他人有染，常常跟蹤尾隨妻子外出，檢查妻子的手機信息和電話往來，當(dāng)自己外出時不允許妻子離開家半步，也不允許回娘家，更不允許單獨外出?；颊咄獬龌丶視r首先在家中到處查看一番，看是否有可疑現(xiàn)象，還要單獨把兒子叫到一旁詢問一番，問妻子在自己不在家時的行蹤。當(dāng)觀察到一些可疑現(xiàn)象時，逼問妻子解釋，甚至打罵妻子。每當(dāng)外出飲酒回家后總要暴打妻子，只因懷疑妻子不忠?；颊咂拮訛榇私箲]失眠，沒有任何自由感，長時間只是呆在家中做家庭婦女，一次要求開一家服裝店充實自己的生活，可是才開張不久，患者就又打又罵其妻子，罵其在服裝店里與他人眉來眼去，有不軌行為，強迫妻子把服裝店關(guān)掉。病例討論2一天其妻子外出買菜，被患者跟蹤，妻子只是與一位男性買菜的交流了幾句話，回來后遭受到患者的一頓暴打。因患者的暴力行為，妻子多次欲離婚或控告他的家暴行為，可是每當(dāng)此時患者總是痛哭流涕地跪在妻子面前認罪，表示要改錯好好待她。2天前因患者的嫉妒猜疑，再次打其妻子，妻子的家人把患者帶到醫(yī)院要求給予住院醫(yī)治不切實際的嫉妒?；颊卟徽J為自己有何精神問題，拒絕醫(yī)治。四．分裂情感性障礙（一）概述

分裂情感性障礙是一組精神分裂癥和情感障礙兩種疾病同時存在，癥狀又同樣突出的精神障礙。是介于精神分裂癥與情感障礙之間的一種精神疾病。終生患病率0.5%-0.8%，年發(fā)病率0.3%-5.7%／10萬，相當(dāng)于精神分裂癥年發(fā)病率的1／4。預(yù)后較精神分裂癥好，比情感性精神病略差。四．分裂情感性障礙(二)臨床表現(xiàn)1.有典型的抑郁或躁狂癥狀，同時又具有精神分裂癥的癥狀，兩種癥狀同時出現(xiàn)，同樣突出。2.病情呈間歇性發(fā)作，間歇期無明顯功能缺陷。3.起病急，發(fā)病可存在應(yīng)激誘因。4.病前性格無明顯缺陷。5.發(fā)病年齡以青壯年多見,女性多于男性。(三)治療1.分裂情感性障礙躁狂型的治療鋰鹽聯(lián)合氯丙嗪或氯氮平等抗精神病藥物治療，有較為肯定的療效。2.分裂情感性障礙抑郁型的治療

抗抑郁藥聯(lián)合抗精神病藥有一定療效，而單用鋰鹽和單用抗抑郁藥療效不佳。如經(jīng)系統(tǒng)治療而癥狀無明顯改善，可考慮電抽搐治療。3．分裂情感性障礙混合型的治療用鋰鹽治療可收到較好的效果。

患者:男，23歲，大學(xué)二年級.2008年2月的有一夜突然起床，稱有毒氣，耳中聽到有人講話，懷疑自己究竟是中國人還是日本人，曾到門診治療，服用氯丙嗪和奮乃靜后好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)后未再服藥。2010年6月出現(xiàn)話多，滔滔不絕，言語零亂，稱自己和中央領(lǐng)導(dǎo)對話，叫他做領(lǐng)導(dǎo)，稱“外星人控制他”，不停看汽車，把生殖器外露給鄰居看。因明顯言行紊亂來住院。精神檢查：接觸良好，情感不協(xié)調(diào)，興奮話多，有幻聽，稱聲音來自天上地下，存夸大妄想，稱自己是領(lǐng)導(dǎo)，要實現(xiàn)孫中山遺愿，可以任中央領(lǐng)導(dǎo)，可以任教授。思維內(nèi)容散漫，有被控制感，無自知力。

97病例討論1病例討論1住院期間觀察：興奮話多，講話滔滔不絕，不斷更換話題，在病房中好管閑事，別人講話時喜歡插話?；顒佣?，愛外出購物，買一些高檔的衣物和一些不需要的東西，如家人反對就發(fā)脾氣，砸東西。憑空可聽到“要判我死刑”、“叫我建立特種部隊”，稱有一男一女在偵查自己。思維明顯障礙“救護車響了，說明自己的思想錯了；救護車不叫，證明自己想對了”。給予服用“氯丙嗪400mg/d、碳酸鋰1.0g/d”好轉(zhuǎn)?；颊?女，34歲，已婚，工人.高中時長期失眠，精神緊張，曾被診斷“神經(jīng)衰弱”，2002年（25）歲時因工作安排不如意和一些家庭瑣事，漸出現(xiàn)整日不開心，哭泣，不想上班，悲觀，認為活著無意義，后悔做過的一些事，工作能力減退，見人呆滯。數(shù)天后言語紊亂，訴說“組織上不信任我，我沒有罪”“考不取大學(xué)，條條道路走不通……”講話時經(jīng)常哭泣，繼后徹夜不眠，語無倫次，有時訴“腸子爛了，腦子空了”到處亂走或呆坐一個地方。曾服1瓶安眠藥自殺，予住院治療。99病例討論2病例討論2精神檢查：思維散漫，存明顯牽連觀念，有被控制妄想，自責(zé)自罪，存消極自殺意念，重度抑郁情緒。服“利培酮”好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈汉笪磮猿址帲?年一直保持穩(wěn)定，工作勝任，家庭和睦，還生育了孩子。2006年及2011年反復(fù)發(fā)作，住院2次。2011年因父親患病，患者勞累后失眠，漸興奮，話多，亂買東西，有時唱歌跳舞，情緒激動多變，易發(fā)脾氣，與人爭吵，胡鬧，自言自語，徹夜不睡覺，亂撿垃圾吃，行為頗紊亂而入院。

予“氯氮平”和“碳酸鋰”病情漸好轉(zhuǎn)，出院后能很好地工作和持家。五．癲癇所致精神障礙（一）概述癲癇是突然發(fā)作的短暫腦功能異常的疾病，俗稱“羊角風(fēng)”，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病，國外流行病學(xué)調(diào)查，其患病率為4‰-10‰，我國癲癇的患病率為7‰，目前有癲癇患者700-800萬，目前缺乏癲癇所致精神障礙的統(tǒng)計學(xué)資料。癲癇所致精神障礙是一組由反復(fù)發(fā)作的腦異常放電所引起的癲癇發(fā)作的特殊形式，臨床表現(xiàn)以精神癥狀為主，分為發(fā)作性精神障礙和持續(xù)性精神障礙。五．癲癇所致精神障礙（二）診斷1.既往有癲癇發(fā)作史。2.精神癥狀呈發(fā)作性，每次發(fā)作的表現(xiàn)基本相同。3.發(fā)作時伴有不同程度的意識障礙。4.腦電圖檢查：90%的癲癇患者有腦電圖異常，對癲癇的診斷有重要價值。（三）治療：在抗癲癇治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)精神障礙的特點選用精神藥物。精神運動性發(fā)作首選卡馬西平控制發(fā)作，卡馬西平與丙戊酸鈉聯(lián)用能夠改善攻擊行為和人格障礙。病例討論1女，24歲，未婚，無業(yè)因“反復(fù)抽搐14年，緊張、失眠，疑人迫害2月”入院。患者2月以來經(jīng)常緊張不安，心情不愉快，總認為有人在迫害她，稱有人害她頭昏、頭痛、失眠，有人把她的QQ號給偷了，愛發(fā)脾氣，對什么都看不順眼，不時大喊大叫，欲砸東西，徹夜失眠。1周前告訴母親她快要死了，有人在她的食物中下毒了，不愿意服藥打針，認為醫(yī)務(wù)人員也會毒害她。有時感自己的眼睛一會大，一會小，看周圍的人一會兒胖一會兒瘦。

既往史：自幼常高熱抽搐，8歲時曾突然倒地，全身抽搐，口吐白沫，意識不清。之后反復(fù)發(fā)作過類似癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腦電圖等檢查后診斷為“癲癇”曾服用“丙戊酸鈉”控制癲癇，3年來未發(fā)作過。近半年，家屬想徹底根治該病，就給予改服民間中草藥治療。患者入院前2月曾5次癲癇發(fā)作。腦電圖可見棘波和尖波。

精神檢查：神清，反應(yīng)遲鈍，智力較同齡人低下，測智力：65分，引出被害妄想和關(guān)系妄想，不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮，存感知覺綜合障礙，無自知力。入院后腦電圖：可見棘波和尖波，尤其是雙側(cè)顳部和額頂部。病例討論2女，16歲：反復(fù)抽搐13年，言行異常9年?；颊?歲時車禍導(dǎo)致短暫昏迷，但無顱內(nèi)出血，頭顱CT未見異常，但之后記憶力下降，反應(yīng)遲鈍，不時雙側(cè)肢體陣攣樣抽搐伴神志不清，有時突然尖叫后摔倒。當(dāng)?shù)囟啻文X電圖檢查后診斷為“癲癇”。服用“卡馬西平”陣攣抽搐癥狀部分控制，每年仍會發(fā)作1-2次。9年以來患者在家中會莫名哭笑，自言自語，易發(fā)脾氣，不關(guān)心家人，跑出跑進，有時沖動打家人，摔東西。2年前的一天患者在家附近的路邊突然用石塊打傷一個路人，導(dǎo)致家人較大的經(jīng)濟賠償?；颊卟荒芙忉尀楹未蛉?。?？?年來服用過“利培酮、阿立哌唑、艾司唑侖、地西泮片”。癥狀不能完全控制，仍不時哭笑，亂語，家人需全天監(jiān)護，否則患者會外出亂跑。癥狀嚴重時，家人不得不把她關(guān)在屋內(nèi)，幾天不能外出活動。精神檢查：表情呆滯，思維散漫，存自笑、自語，不能安靜坐著，反復(fù)欲起身外出，不能配合檢查，無自知力。六．精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙精神發(fā)育遲滯是指個體在18歲以前因先天性或后天性的各種不利因素（含生物學(xué)因素、社會或心理因素、物理或化學(xué)因素等），導(dǎo)致精神發(fā)育停滯或受阻，造成智力低下和社會適應(yīng)不良。世界衛(wèi)生組織1985年的調(diào)查結(jié)果顯示，輕度精神發(fā)育遲滯的患病率為3%，中度及中度以上嚴重程度的患病率為3‰-4‰，全世界精神發(fā)育遲滯患者約為1.2億，我國約4千萬。