一、問題定義

2015年1月8日

急診科患者身份識別錯誤導(dǎo)致的用藥錯誤事件

二、事件經(jīng)過

見下圖根因分析第一頁，共18頁。日期

時間

事件

2015.1.7

21:00M組護(hù)士（M1-6及M0）7人開始急診急救夜班工作2015.1.807:03患者某曉靜（孕5月肺部感染）進(jìn)入急診大廳。大夫處置后開具了B超、血常規(guī)、生化等檢查措施，患者家屬前往收費(fèi)處交費(fèi)。此時治療班護(hù)士M4將患者某占彪的泵用硝普鈉和乳酸左氧氟沙星放入大廳1號治療車上的治療盤內(nèi)。同時護(hù)士M5支援搶救室。2015.1.807:05護(hù)士M2準(zhǔn)備為患者某占彪處置，欲返回治療室尋找避光延長管時接到出診指令，將硝普鈉交給護(hù)士M32015.1.807:16護(hù)士M3為患者某占彪完成硝普鈉泵入。2015.1.807:25主班護(hù)士M1為患者某曉靜打印采血條碼，黏貼試管后放入大廳2號治療車上的治療盤內(nèi)。同一時間護(hù)士M3欲為患者某占彪連接左氧時接到第二次出診指令，匆忙中將左氧放入2號治療車上的治療盤內(nèi)2015.1.807:30護(hù)士M0看到了2號治療車上的治療盤內(nèi)未完成的處置，推車為患者某曉靜完成治療。用采血試管上的標(biāo)簽核對了患者身份，采血后直接連接了左氧。2015.1.807:35護(hù)士M0回到護(hù)士站，就孕婦是否能使用左氧詢問帶班護(hù)士M1，回答不能后搶救室呼叫增援，M1進(jìn)入搶救室。2015.1.808:05患者某曉靜藥物輸注結(jié)束，家屬發(fā)現(xiàn)藥物輸注錯誤。第二頁，共18頁。靜急診大廳患者靜進(jìn)入急診大廳7:03時間某靜（化名）：以下簡稱靜某彪（化名）：以下簡稱彪注事件經(jīng)過第三頁，共18頁。4121彪31227:257:057:167:24治療護(hù)士4將彪的左氧、硝普鈉在1號治療車7:03靜彪護(hù)士2處置泵時首次出診護(hù)士3準(zhǔn)備輸液時二次出診護(hù)士3處置患者彪的泵用硝普鈉患者靜的試管與彪的藥物同時出現(xiàn)在在2號治療車時間帶班護(hù)士1處置患者靜的醫(yī)囑7:042事件經(jīng)過第四頁，共18頁。20靜核對前中后未核對護(hù)士0推2號治療車為患者靜實(shí)施治療護(hù)士0核對采血碼采血后未再次核對直接連接左氧患者液體輸注結(jié)束，家屬發(fā)現(xiàn)藥物輸注錯誤7:307:358:051詢問孕婦輸液問題迅速搶救室協(xié)助搶救時間詢問護(hù)士1回答不可以，未繼續(xù)追問7:45事件經(jīng)過第五頁，共18頁。處理經(jīng)過第六頁，共18頁。原因分析出錯關(guān)聯(lián)圖和解析系統(tǒng)圖第七頁，共18頁?；颊呒凹覍僦委熫囎烂骐s亂床位不足護(hù)士長監(jiān)管不到位護(hù)士人力嚴(yán)重不足藥框小可選擇核對要件混亂流程漏洞，不打印采血單、處置單中間干擾環(huán)節(jié)多科室對急診患者的核對機(jī)制有缺陷簡化核對流程空間狹小環(huán)境嘈雜沒有對新護(hù)士進(jìn)行針對性的培訓(xùn)夜班時間過長核對程序繁瑣崗位職責(zé)不明確，多人完成操作，完成核對需要的要件過多人機(jī)管理環(huán)法避光延長光沒有與空針配套準(zhǔn)備當(dāng)事人N0護(hù)士治療車太少帶班護(hù)士其他護(hù)士嚴(yán)重疲勞狀態(tài)溝通無效不良工作習(xí)慣粗心、責(zé)任心不強(qiáng)對診療程序不了解對年輕護(hù)士監(jiān)管不到位出診人員不固定同事間過于信任工作量大未取藥卻有輸液沒有及時指出隨機(jī)任務(wù)多理論知識不扎實(shí)慣性思維查對內(nèi)容不完整未執(zhí)行三查八對用藥錯誤原因分析第八頁，共18頁?？剖覍痹\患者的核對機(jī)制有缺陷主要問題原因分析第九頁，共18頁。流程漏洞，不打印采血單、處置單主要問題科室對急診患者的核對機(jī)制有漏洞，如果要核對所有檢查、治療必須同時核對導(dǎo)診單、采血單、處置單和輸液單，程序較瑣，容易遺漏。也造成了護(hù)士擅自簡化流程，只打印輸液單，使用采血標(biāo)簽核對患者身份的的不良習(xí)慣。導(dǎo)致最終出現(xiàn)多個處置只核對一次患者身份、輸液不核對輸液巡回單的嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。原因分析第十頁，共18頁。①危重患者多，護(hù)士人力不足，造成護(hù)士工作量大足。事發(fā)時護(hù)士由42人減少至35人，夜班數(shù)量增加。②夜班時間過長（12小時），護(hù)士處于嚴(yán)重疲勞狀態(tài)夜班時間長，護(hù)士嚴(yán)重疲勞狀態(tài)主要問題原因分析第十一頁，共18頁。查對內(nèi)容不完整

未執(zhí)行三查八對主要問題①年輕護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，僅使用試管標(biāo)簽核對一次患者身份，未對輸液操作再次進(jìn)行任何核對，②沒有導(dǎo)診單、輸液巡回單。整個操作過程中查對完全不符合要求。三查八對幾乎無一正確！③護(hù)士不良工作習(xí)慣，慣性思維：一患一盤，一盤一患？肯定都是這個病人的??！原因分析第十二頁，共18頁?，F(xiàn)在流程漏洞，不打印采血單、處置單應(yīng)對措施通過信息化手段確保患者各項(xiàng)核對信息的完整性，避免核對環(huán)節(jié)的漏洞?？剖壹訌?qiáng)落實(shí)核對制度，要求所有病人需打印輸液單、監(jiān)護(hù)單，沒有監(jiān)護(hù)單責(zé)任護(hù)士不允許執(zhí)行操作。制定對策監(jiān)護(hù)單患者就診開立醫(yī)囑科室對急診患者的核對機(jī)制有缺陷以往第十三頁，共18頁。夜班時間長，護(hù)士嚴(yán)重疲勞狀態(tài)應(yīng)對措施制定對策第十四頁，共18頁。查對內(nèi)容不完整未執(zhí)行三查八對①責(zé)任到人，層層落實(shí)。②強(qiáng)化急診護(hù)士查對意識。（連續(xù)半年以上的重點(diǎn)質(zhì)控檢查、開展全科范圍內(nèi)的品管圈活動）③提高急診患者身份核對的準(zhǔn)確率和核對流程護(hù)士的執(zhí)行力。④護(hù)士長、護(hù)理組長、護(hù)理二線班二十四小時監(jiān)督質(zhì)控落實(shí)