微生物檢測標本的規(guī)范化采集第1頁/共47頁微生物檢測標本的

規(guī)范化采集第2頁/共47頁感染高死亡率的原因1、新現和再現傳染??；2、低免疫人群急劇上升；3、氣候變暖，人口快速增長；4、人類還沒有足夠的能力戰(zhàn)勝病原；5、細菌耐藥性的不斷增強，尤其是多重耐藥菌的出現，往往使臨床醫(yī)師的“經驗性”治療或常規(guī)治療收效甚微。第3頁/共47頁什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物（如氨基糖苷類、紅霉素、β－內酰胺類同時呈現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌產超廣譜β--內酰胺酶耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌和多重耐藥結核分枝桿菌等第4頁/共47頁微生物讓人類步步為營我們應該追求：

“準確的病原學診斷”

“針對性病原學治療”

正確的微生物標本采集和運送，

是準確的病原學診斷的前提！第5頁/共47頁目前國內微生物標本的采集存在的問題1、標本送檢率低；2、標本有缺陷（采集時間、容器錯誤、標本量不足、標本采集延誤或未及時正確運送以及標本暫存條件錯誤）3、微生物實驗室與臨床的交流溝通不夠；4、醫(yī)護人員對于微生物標本的采集要求和注意事項不甚了解。第6頁/共47頁微生物樣本采樣基本原則1.及時采集微生物標本作病原學檢查2.在抗菌藥物使用前采集標本3.采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作4.采樣后立即送檢，甚至床旁接種尤其是厭氧培養(yǎng)5.棉拭子標本宜用運送培養(yǎng)基6.混有正常菌群污染標本，不可置肉湯培養(yǎng)7.標本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑8.送檢標本應注明來源和檢驗目的第7頁/共47頁運送標本的注意事項1、一些對環(huán)境敏感的細菌應保溫并立即送檢；2、厭氧性標本用抽取標本的注射器運送時，針頭應插一橡皮塞以隔絕空氣；3、病人標本中可能含有大量致病菌，不管標本運送距離遠近，都必須注意安全防護；4、防止送檢過程中盛裝標本的容器翻倒或碰破。第8頁/共47頁一、血培養(yǎng)標本的采集與運送1、血培養(yǎng)概念：

采集患者的血液送至微生物實驗室培養(yǎng)，檢測原本無菌的血液中是否有細菌存在。如有細菌，則極有可能為致病的細菌，進一步進行鑒定/藥敏試驗。2、完整的血培養(yǎng)過程：1）、醫(yī)師開出醫(yī)囑；2）、護理人員收集送檢樣本；3）、實驗室檢測、分離并鑒定導致血流感染的微生物；4）、三級報告：為臨床醫(yī)生提供藥敏結果。第9頁/共47頁目前血培養(yǎng)存在的問題1、采血時機不合適2、采血套數不夠3、采血量不足4、只做需氧培養(yǎng)，不同時做厭氧培養(yǎng)5、采血前或采血時正在使用抗生素治療第10頁/共47頁（一）臨床常見的采血指征發(fā)熱（≥38°C）或低溫（≤36°C）；寒戰(zhàn)；白細胞增多；粒細胞減少；血小板減少；皮膚粘膜出血；昏迷、休克；多器官衰竭；CRP升高及呼吸加快。第11頁/共47頁（二）、血培養(yǎng)檢測消毒程序：皮膚消毒程序：（為防止皮膚寄生菌污染）用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上。0.5%碘伏從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達3cm以上，作用1.5~2min。最后用75%酒精脫碘。對碘過敏的患者，只能用75%酒精消毒，作用60s，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。培養(yǎng)瓶消毒程序：用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60秒。用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞表面剩余的酒

精。第12頁/共47頁（三）、采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間在患者接受抗生素治療前采血；如患者已經應用抗菌藥物進行治療，應在下一次用藥之前采血培養(yǎng)；間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5h采集血液，不知發(fā)熱規(guī)律應在寒戰(zhàn)或發(fā)熱后半小時后進行；持續(xù)性菌血癥：如急性心內膜炎、導管相關感染

時需多次取血監(jiān)測，捕捉指導治療。第13頁/共47頁（四）、采血套數及部位一套血培養(yǎng)的陽性率為65％；二套血培養(yǎng)的陽性率為80％；三套血培養(yǎng)的陽性率為96％。第14頁/共47頁每位患者每次采血最少2套，3套更好（一次穿刺采血，算一套，采集第二套應從另一個穿刺點獲得。）尤其是初發(fā)患者，絕不能只采1套標本。通常采血部位為肘靜脈，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大，除非懷疑導管相關性血流感染必須從留置導管內采血，應同時從外周靜脈采集另外一個血培養(yǎng)標本為陽性結果的判讀提供解釋。第15頁/共47頁（五）、標本采集間隔時間臨床實驗室標準化協(xié)會建議方針：

（1）采血培養(yǎng)應該盡量在使用抗菌藥之前進行，在24h內采集2~3次做血培養(yǎng)。

（2）入院前兩周內接受抗菌藥物治療的患者可選用能中和或吸附抗菌藥物的培養(yǎng)基，連續(xù)3d，每天采集2份。

（3）間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱患者，應在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5~1h或在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1h采集血液。第16頁/共47頁（4）特殊的全身性和局部感染患者：

可疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎或肺炎，應在不同部位采集2～3份血標本。（5）不明原因發(fā)熱，如隱性膿腫、傷寒熱和波浪熱，先采集2～3份血標本，24～36h后估計體溫升高之前(通常在下午)再采集2份以上。（6）疑似細菌性心內膜炎時，在1～2h內采集3份血標本，如果24h后陰性，再采集3份以上的血標本，以肘動脈或股動脈采血為宜。（7）采取血培養(yǎng)后的2至5天內，不需要重復采樣，因為治療后2至5天內血液中的感染細菌不會馬上消失。第17頁/共47頁（六）、采血量采血量是影響靈敏度最關鍵的因素：標本采集量少，兒童少于1ml，成人少于3ml，血培養(yǎng)份數不夠，可明顯降低血培養(yǎng)的陽性率。但并非越多越好，超過一定數量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑菌物質（補體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例為1：5~1：10。成人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每

瓶8~10ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為2~5ml。采血量不足時應優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染。第18頁/共47頁（七）、靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種程序（1）在穿刺前或穿刺中，為防止靜脈滑動，可帶乳膠手套固定靜脈，不可接觸穿刺點；（2）用注射器無菌穿刺采血后，勿換針頭，直接注入血培養(yǎng)瓶；不推薦使用真空采血針（蝴蝶針）將靜脈血直接入瓶。（3）血標本接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。第19頁/共47頁（八）、血培養(yǎng)瓶的儲存溫度未用培養(yǎng)瓶不需冷藏，更不能冷凍。保存在15~25℃的室溫即可，溫度過低會導致對溫度敏感的奈瑟氏菌等死亡。培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35℃的溫箱。過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可能導致對溫度敏感的奈瑟氏菌等死亡。溫箱會導致細菌進入生長對數期，從而錯過檢測的最佳時期。第20頁/共47頁二、痰培養(yǎng)標本的采集與運送我國痰細菌培養(yǎng)現狀：

1、標本送檢率低；

2、苛養(yǎng)菌檢出率極低；

3、結果重復性差；

4、報告速度慢；

5、感染菌與污染菌不易區(qū)分；

6、藥敏結果與治療反應存在差距。第21頁/共47頁（一）痰標本送檢指征凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周白細胞總數及中性粒細胞比例明顯增高，X線檢查線檢查線檢查線檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔積液，甚至出現感染性休克和呼吸衰竭等患者，應采集痰液或下呼吸道標本。第22頁/共47頁（二）采集方法1.自然咳痰以晨痰為佳，要求采到肺深部的痰液。取標本前應摘去牙托，用無菌鹽水或者清水漱口，反復3~4次，然后深呼吸咳嗽第一次咳取的往往是咽喉部的分泌物、口腔的唾液或鼻腔的鼻涕，棄之；再深呼吸咳嗽咳取來自肺部的痰液即可送檢。2.小兒取痰法用彎壓舌板向后壓舌，用棉拭子深入咽部，小兒經壓舌刺激咳嗽時，可噴出肺部和氣管分泌物，粘在棉拭子上送檢。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。3.支氣管鏡采集法用纖維支氣管鏡可直接在病灶部位采集高濃度的感染病原菌，但必須注意的是：在操作中盡可能避免咽喉部正常菌群的污染。第23頁/共47頁4.胃內采痰法無自覺癥狀的肺結核病人尤其嬰幼兒不會咳嗽，有時將痰誤咽入胃內，可采集胃內容物做結核分枝桿菌培養(yǎng)，其陽性率比咳痰高10%左右。

該方法于清晨空腹時，將胃管插入胃內，用注射器抽取

胃液。5.吸痰管取痰法對咳嗽乏力或昏迷病人，用吸痰管經鼻腔或口抵達氣管腔內吸引痰液。雙側肺部感染伴人工氣道患者，可用吸痰管經人工氣道插至葉支氣管水平吸引痰液。第24頁/共47頁（三）特別提醒1.痰標本不能及時送檢者，可暫存4℃冰箱。2.不主張對咳痰標本進行厭氧菌培養(yǎng)。3.對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2～3天，不建議24h內多次采集，除非痰液外觀性狀出現改變；懷疑分枝桿菌感染者，應連續(xù)收集3天清晨痰液送檢，痰量要多或留取24h痰液，嬰兒肺結核要用胃管取痰。4.約有25%～50%肺部感染患者可能發(fā)生菌血癥，應同時做血培養(yǎng)。第25頁/共47頁三、尿液標本的采集（一）尿液標本采集指征

1.有典型的尿路感染癥狀；

2.有肉眼膿尿或血尿；

3.尿常規(guī)檢查白細胞或亞硝酸鹽陽性；

4.有不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；

5.留置導尿管的患者出現發(fā)熱；

6.膀胱排空功能受損；

7.泌尿系統(tǒng)疾病手術前；

8.有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結果陰性或抗菌治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱。

9.抗生素停藥后，感染癥狀再次出現。第26頁/共47頁（二）尿液標本的采集方法標本采集應在使用抗生素之前，避免消毒劑污染標本。1．清潔中段尿最好留取晨尿，囑咐患者睡前少飲水，清晨起床后用肥皂水清洗會陰部，女性應用手分開大陰唇，男性應翻上包皮。仔細清洗，再用清水沖洗尿道口周圍；開始排尿，將前段尿排去，不終止排尿，中段尿約10～20ml直接排入專用的無菌容器中，立即送檢，2h內接種。2．恥骨上膀胱穿刺主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標本困難的嬰兒、脊柱損傷患者的尿液采集。先用0.25%的聚維酮碘溶液等消毒液消毒穿刺部位皮膚，然后使用無菌注射器直接從恥骨聯(lián)合與臍連線上高于恥骨聯(lián)合2c處刺入膀胱吸取尿液10～20ml于無菌容器內。第27頁/共47頁3．導尿管尿直接導尿法：使用0.05%～0.1%的聚維酮碘溶液等消毒液消毒會陰部，用導尿管直接經尿道插入膀胱，先棄其前段尿液約15ml，再留取中段尿液10～20ml于無菌容器內。留置導尿管法：采集前先夾住導尿管（不超過半小時），采集時則松管棄其前段尿液，使用0.25%～0.5%的聚維酮碘溶液等消毒液消毒導尿管的采樣部位，使用無菌注射器從采樣口或靠近尿道的導尿管管壁斜刺入導尿管抽取10～20ml尿液于無菌容器內?；啬c造口導尿管法：摘除導管，棄去里面的尿液，先用0.05%～0.1%的聚維酮碘溶液等消毒液消毒吻合口，再將導尿管插入到清潔的吻合口，直至筋膜的深部，采集10～20ml尿液于無菌容器內。小兒收集包無自控能力的小兒可用收集包收集尿液。第28頁/共47頁（三）采集時間和標本運送1、通常采集清晨第1次尿液送檢，確保尿液在膀胱內停留4h以上。盡量在抗菌藥物應用前采集尿液。2、標本采集后應立即送檢、及時接種，室溫下保存時間不得超過2h（夏季保存時間應適當縮短或冷藏保存），冷藏保存標本必須在6h內進行接種，但冷藏保存的標本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。第29頁/共47頁四、糞便標本的采集（一）采集時間

腹瀉患者應在急性期，并盡可能在使用抗生素之前采集新鮮糞便；傷寒患者在發(fā)病2周以后。（二）采集方法

大便標本中含有很多雜菌，糞便標本的采集須注意防止外界臟物污染。1．自然排便采集法自然排便后，挑取有膿血或黏液部位的糞便2～3g，液狀糞便取絮狀物盛于無菌的容器內或置于保存液或增菌液中送檢。2．直腸拭子采集法對不易獲得糞便或排便困難的患者及嬰幼兒，可采用直腸拭子法采集標本，其方法是將拭子前端用甘油濕潤。然后插入肛門約4～5cm（幼兒約2～3cm）處，輕輕在直腸內旋轉，擦取直腸表面粘液后取出，盛入無菌試管或保存液中送檢。第30頁/共47頁（三）采集容器糞便標本直接收集于有合適蓋子的塑料容器或一干凈蠟制紙板中，按要求送到實驗室。旋蓋玻璃或塑料容器適合于液狀糞便。（四）標本保存和運送為提高陽性檢出率，要采集新鮮標本，立即送檢。如果標本需運送或采便后2h內未培養(yǎng)，標本應放在運送培養(yǎng)基中并于冰箱保存。第31頁/共47頁（五）注意事項⑴雖然糞便標本本身含很多細菌但也要用無菌容

器。⑵在患者病情許可的條件下應在用藥前采集標本。⑶應床邊接種或置輸送培養(yǎng)基送檢。⑷厭氧細菌（難辯梭菌）培養(yǎng)的標本應盡量減少與空氣接觸。

第32頁/共47頁您知道嗎？住院超過3d或入院診斷不是胃腸炎的患者不做常規(guī)糞便培養(yǎng)。除嬰兒和有活動性腹瀉癥狀的患者外不推薦用拭子做常規(guī)病原檢測。有腹部痙攣的患者在發(fā)病6h內采集到的血便或液狀便的效果最好。對于弧菌的培養(yǎng)需要提出特別申請。第33頁/共47頁五、生殖道標本的采集1.竹（木）簽棉拭子因棉花含有的脂肪酸及竹或木簽含有樹脂和甲醛等對細菌生長有抑制作用而不適于細菌學標本的采集，建議使用塑料桿的藻酸鹽或滌綸拭子。2.由于陰道正常菌群的存在而使細菌的分離鑒定受到干擾，所以在采集女性生殖道標本時應注意盡量減少或避免正常菌群的污染。3.疑有宮腔感染，如遇產婦需行剖宮產，待胎兒娩出后取宮腔分泌物，并同時取嬰兒耳拭子一同送檢。第34頁/共47頁4.沙眼衣原體和病毒均在宿主細胞內繁殖，取材時拭子應在病變部位停留十幾秒鐘，并采集盡可能多的上皮細胞。5.生殖道感染厭氧菌也較多見，疑有厭氧菌感染時，標本采集和運送應避免與氧氣接觸，最佳方法是床邊采樣，直接接種至厭氧裝置內。6.淋病奈瑟菌檢查時，取材的深度一定要夠，因為淋球菌好發(fā)于柱狀上皮細胞而不是復層鱗狀上皮細胞。不論男性尿道還是女性子宮頸均需用拭子插入尿道及子宮頸3cm深，轉動并停留10~30s取樣送檢。第35頁/共47頁六、化膿和創(chuàng)傷標本的采集（一）標本采集1．開放性感染和已潰破的化膿灶標本采集前先用滅菌生理鹽水拭去表面滲出物，盡可能將拭子深入傷口，緊貼傷口前沿取樣，從膿腫底部或膿腫壁取樣，效果最好。2．封閉性膿腫局部消毒后用針及注射器抽吸膿腫壁，將所有物質置于無菌試管內送檢，疑為厭氧菌感染時立即作床邊接種或置于厭氧轉運裝置送檢。3．大面積創(chuàng)傷感染：可取感染組織塊或沾有膿汁的內層敷料送檢。4．細菌對干燥敏感或只能采集少量標本時，用棉拭子采集標本后立即放入液體培養(yǎng)基內，或采標本前先將棉拭子沾少許肉湯以保持標本濕度。對于不能立即送檢的標本，應放4℃保存，培養(yǎng)淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌的標本除外。第36頁/共47頁（二）注意事項1.采樣前病灶局部應避免用抗菌藥物或消毒劑。盡可能在用藥前采集標本，如患者在采集標本前已用藥，請在檢驗申請單上注明，檢驗人員可在培養(yǎng)基內加入相應拮抗物，以利于提高陽性檢出率。2.不要只寫“分泌物”或“膿液”標記標本，應有專門的描述和解剖來源。注明滲出液來自開放還是閉合傷口。第37頁/共47頁七、穿刺液標本的采集穿刺液主要包括:腦脊液、膽汁、胸水、腹水、心包液、關節(jié)液、鞘膜液等。在正常人體中，上述體液均是無菌的。有感染的情況下檢出的細菌，在排除污染后應視為病原菌，及時給予正確的治療。第38頁/共47頁（一）腦脊液培養(yǎng)標本的采集1.采集時間：懷疑腦膜炎時應立即采集腦脊液，最好是在應用抗生素之前采集。2.采集方法：無菌腰穿采集腦脊液3～5ml，分裝到3個無菌小瓶中（各1～2ml）。第一管用于細菌培養(yǎng)!3.樣本量：用于細菌和病毒檢測時腦脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸桿菌檢測腦脊液量不少于2ml。第39頁/共47頁4.注意事項：采集腦脊液的試管不需要加入防腐劑，應于15min內送到實驗室。腦膜炎奈瑟菌離體后會迅速自溶,肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌也很容易死亡,因此,標本應立即送檢,并注意保溫、防干燥。切不可置冰箱保存,否則會影響檢出率。作腦脊液細菌培養(yǎng)時，建議同時作血培養(yǎng)。第40頁/共47頁（二）膽汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、關節(jié)液及鞘膜液等）1.檢測時間：懷