急性腦卒中救治方案第1頁/共32頁急性腦血管病——時間就是大腦第2頁/共32頁每天都在發(fā)生的真實的急性腦血管病患者診治的場景第3頁/共32頁臨床醫(yī)療過程的不匹配病人轉運/分診診斷/資料決定藥物/PCI癥狀識別對診斷焦慮不愿就醫(yī)就診混亂地理位置個人轉運EMS轉運分診錯誤病史和體檢EKG實驗室影像卒中小組會診取藥混合給藥導管室配合第4頁/共32頁急性腦卒中救治體系急性腦卒中救治規(guī)范第5頁/共32頁急性腦卒中救治體系急性腦卒中救治規(guī)范第6頁/共32頁區(qū)域腦血管病急救網(wǎng)絡規(guī)劃第7頁/共32頁期待每天都在發(fā)生的理想的急性腦血管病患者診治的場景第8頁/共32頁組織化卒中醫(yī)療——卒中中心概要多學科的、合作的和整合的醫(yī)療計劃目的是提供給病人最佳醫(yī)療服務最佳醫(yī)療服務包括高質量、標準化、有效的和花費效果合適的措施益處縮短到院和CT檢查的時間快速神經(jīng)科評價更多的病人收入急性卒中單元縮短治療時間減少死亡率和致殘率第9頁/共32頁卒中中心框架組成與患者治療相關的元素院前急救系統(tǒng)銜接急診科、急性卒中小組影像科、檢驗科制作成文的治療方案神經(jīng)外科支持卒中單元康復治療管理系統(tǒng)和支撐系統(tǒng)的元素醫(yī)院管理層的支持卒中中心執(zhí)行主任，協(xié)調系統(tǒng)運行建立卒中質量持續(xù)改進和患者結局的卒中登記數(shù)據(jù)庫，及時反饋建立面向卒中相關專業(yè)人員和公眾的教育項目加入卒中中心建設或認證的項目加入國家或省級的卒中醫(yī)療質量改進項目第10頁/共32頁卒中中心醫(yī)療質量評測指標監(jiān)測績效編號績效名字缺血性卒中TIA出血性卒中

1rt-PA治療★248小時內抗栓治療★★3吞咽困難篩查★★4深靜脈血栓預防★★5康復評價★★6出院時抗栓治療★★7合并心房顫動抗凝★★8出院時降膽固醇治療★★8a出院時他汀治療★★9戒煙建議★★★10卒中教育★★★第11頁/共32頁急性腦卒中救治體系急性腦卒中救治規(guī)范第12頁/共32頁急性腦卒中患者醫(yī)療救治總體流程圖第13頁/共32頁可疑卒中患者急診初篩和處理流程圖第14頁/共32頁卒中急診流程——“黃金1小時”到院到給藥時間≤60分鐘:“黃金1小時”評價和治療急性卒中T=0疑似卒中患者到達醫(yī)院急診或門診就診≤10min接診醫(yī)生開始評估(包括病史，實驗室檢查NIHSS評分等)≤15min急性卒中小組到達評估病情≤25min啟動頭CT掃描≤45minCT&實驗室檢查結果回報≤60min合適患者給予rt-PA靜脈藥物治療第15頁/共32頁分診登記患者信息掛號分診院前急救系統(tǒng)將患者直接送至醫(yī)師診室與急診護士交接接診護士開通靜脈采血生命體征體重估計臨床評估病史用藥史和過敏史發(fā)病時目擊者發(fā)病時間或最后看起來正常時間既往史臨床評估NIHSS神經(jīng)科查體實驗室PT/PTT,CBC,Creatinine其他影像室去除監(jiān)護搬運患者至CT檢查床CT掃描從CT室回診室重連監(jiān)護溶栓藥物準備下tPA醫(yī)囑計算tPA記錄準備tPA靜脈給予tPA60分鐘內需要完成的工作

——明確人員職責，各部門工作平行進行第16頁/共32頁簡化流程CT室重癥監(jiān)護室或急診搶救室急救醫(yī)生向急診醫(yī)生匯報病史神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查抽血化驗，建立靜脈通道同時進行卒中單元/病房導管室MR室第17頁/共32頁知情同意文字圖第18頁/共32頁溶栓路徑第19頁/共32頁第20頁/共32頁出血性卒中急診初步評價1.臨床評價是否存在全身或神經(jīng)系統(tǒng)的急性并發(fā)癥氣道受阻或呼吸困難心律失常急性心肌缺血高血壓癇性發(fā)作2.評價CT檢查是否存在下列情況急性顱內壓增高腦組織移位（中線結構疝）腦干變形血腫的占位效應和體積3.評價是否需要神經(jīng)外科急行血腫清除術小腦出血＞3厘米者，伴神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水腦葉血塊距離腦表面1cm年輕患者（中－大的腦葉出血和神經(jīng)功能惡化）可疑血管畸形（AVM/A瘤）第21頁/共32頁出血性卒中的病因評價1.外傷證據(jù)，尤其是意識狀態(tài)欠佳患者乳突區(qū)皮下淤血，熊貓眼，眶部出血面部、顱骨或頸椎骨折2.尋找潛在出血素質的證據(jù)既往服用溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板聚集藥物史既往出血性疾病病史或家族史3.尋找顱內動脈瘤的證據(jù)動脈瘤家族史臨床表現(xiàn)為嚴重頭痛而無其他癥狀神經(jīng)功能缺失癥狀：一側動眼神經(jīng)麻痹、下肢輕癱、輕偏癱或失語CT示出血：出血僅限于蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔內的局部血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血局限于中腦環(huán)池可能并非動脈瘤破裂所致MRI或增強CT可發(fā)現(xiàn)大動脈瘤第22頁/共32頁出血性卒中的病因評價4.尋找血管畸形的證據(jù)頭痛或癇性發(fā)作史顱內或頸部血管雜音聽診，尤其是年輕患者出血可位于任何部位，但尤以腦葉白質多見MRI以及增強CT可見供血/引流血管5.尋找高血壓的證據(jù)高血壓可為顱內出血的重要原因，但血壓升高可繼發(fā)于出血性卒中尋找高血壓性視網(wǎng)膜病變、腎功能障礙或左室肥厚的證據(jù)尋找急性重癥高血壓的醫(yī)療原因6.尋找其他病因老年患者CT見多發(fā)腦葉出血提示淀粉樣血管病既往阿爾茨海默病史的老年患者腦出血病因通常為淀粉樣血管病CT顯示矢狀竇旁多發(fā)出血提示靜脈竇血栓第23頁/共32頁卒中急救的關鍵要素急性卒中團隊書面治療規(guī)程整合急診室反應系統(tǒng)書面工具質量改進過程分診護士急診值班醫(yī)生責任護士影像科（

CT、MRI）醫(yī)生卒中小組（神內、神經(jīng)介入、神外）急診化驗室急診藥房急診住院處導管室人員病區(qū)主任病區(qū)護士信息中心科室質控、監(jiān)督委員會第24頁/共32頁卒中急救的關鍵要素急性卒中團隊書面治療規(guī)程整合急診室反應系統(tǒng)書面工具質量改進過程急診綠色通道工作流程圖綠色通道相關人員職責急診初篩知情同意書急診綠色通道CT/MR臨時報告溶栓知情同意書其他知情同意書rtPA動脈溶栓操作規(guī)程rtPA靜脈溶栓操作規(guī)程急診多模式影像操作規(guī)程責任護士的操作規(guī)程試驗病例報告表（CRF）藥物存放規(guī)程卒中/溶栓登記數(shù)據(jù)庫第25頁/共32頁卒中急救的關鍵要素急性卒中團隊書面治療規(guī)程整合急診室反應系統(tǒng)書面工具質量改進過程急診科神經(jīng)內科神經(jīng)外科影像科介入科檢驗科心內科第26頁/共32頁卒中急救的關鍵要素急性卒中團隊書面治療規(guī)程整合急診室反應系統(tǒng)書面工具質量改進過程第27頁/共32頁卒中救治的關鍵要素急性卒中團隊書面治療規(guī)程整合急診室反應系統(tǒng)書面工具質量改進過程第28頁/共32頁腦卒中質量改進過程基線卒中治療率收集基線資料分析出院率評價基線情況質量改進團隊復習總結報告嘗試新的策略質量改進

團隊識別應該改進的領域應用改良的操作規(guī)程質量改進團隊致力應用改良的操作規(guī)程科室的質量評價和改進制度第29頁/共32頁急性腦卒中救治體系急性腦卒中救治規(guī)范第30頁/共32頁