急性腎損傷與腎臟替代治療第1頁/共61頁急性腎功能障礙（ARF）腎臟不能有效清除溶質(zhì)和水“腎小球?yàn)V過/尿量突然持續(xù)下降”危重病人常見約5%~25%的患者出現(xiàn)ARF其中50%為SEPSISARF與不良預(yù)后密切相關(guān)病死率28%~90%第2頁/共61頁ARF定義----一組綜合征腎小球?yàn)V過的突然（幾小時(shí)~幾天）持續(xù)地下降，伴有含氮代謝產(chǎn)物積聚血肌酐水平迅速增高>0.5mg/dl或44μmol/L,或↑基礎(chǔ)值50%早期ARF肌酐和BUN均可沒有明顯增高伴有需要腎臟替代治療的并發(fā)癥高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒可伴有尿量減少第3頁/共61頁成人少尿型ARF每小時(shí)尿量<20ml

或24小時(shí)尿量<400ml第4頁/共61頁病理生理學(xué)基礎(chǔ)第5頁/共61頁病理生理學(xué)基礎(chǔ)外髓部（近曲小管遠(yuǎn)端和髓袢升支）更易發(fā)生缺血第6頁/共61頁病理生理學(xué)基礎(chǔ)腎臟血流灌注減少加重髓質(zhì)缺血缺血引起結(jié)構(gòu)改變,最終導(dǎo)致急性腎小管壞死（ATN）第7頁/共61頁ARF的病因既往腎功能損害糖尿病,高血壓,腎血管疾病腎臟低灌注低血容量,休克,主動(dòng)脈手術(shù),全身性感染,胰腺炎,腹腔間室綜合征,肝腎綜合征腎毒性藥物氨基甙類抗生素,糖肽類抗生素,非甾體抗炎藥,ACE-I,造影劑,襻利尿劑第8頁/共61頁ARF的病因橫紋肌溶解,膽固醇栓塞,高鈣血癥原發(fā)腎臟疾病間質(zhì)性腎炎、

腎小球腎炎梗阻：腎結(jié)石、腎乳頭壞死ARF往往是多個(gè)病因共同作用的結(jié)果第9頁/共61頁ARF的輔助檢查Cr，BUN是最常用判斷腎功能的指標(biāo)敏感性差，通常腎小球?yàn)V過率下降>50%以上才會(huì)增高受多種因素影響：營養(yǎng)狀況、肌肉損傷、消化道出血、激素治療等增高水平較絕對值更敏感第10頁/共61頁ARF的輔助檢查內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）----實(shí)測法12小時(shí)混合尿同時(shí)測定血肌酐和尿肌酐，記錄尿量內(nèi)生肌酐清除率（L/24h）=尿肌酐/血肌酐×24小時(shí)尿量（L）

第11頁/共61頁ARF的輔助檢查內(nèi)生肌酐清除率----公式法Scr增高與Ccr減低呈雙曲線關(guān)系，Scr由1mg/dl增至2，4，8mg/dl，Ccr降到＜50%、15%～20%、6%～10%

Cockcroft公式Ccr＝(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)女性×0.85Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/0.818×Scr(umol/L)女性×0.85Durate公式（與實(shí)測Ccr相關(guān)性較好，不需體重，適合危重病人）

Ccr＝109.8/Scr(mg/dl)-1.8(男)

Ccr＝77.65/Scr(mg/dl)+2.2(女)第12頁/共61頁ARF的輔助檢查血電解質(zhì)K,Na,Ca,Mg肌酶ABG尿常規(guī)，尿細(xì)胞學(xué)超聲（任何不明原因的腎衰）第13頁/共61頁急性腎功能障礙（ARF）肌酐持續(xù)升高頑固性少尿酸中毒高鉀血癥第14頁/共61頁ARF處理原則積極處理原發(fā)病血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇預(yù)防積極處理sepsis解除梗阻處理高鉀和酸中毒利尿腎臟替代治療第15頁/共61頁ARF處理原則血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇—保證腎臟灌注+灌注壓適合血容量、心排血量和血壓目標(biāo)：CVP8~12mmHg（機(jī)械通氣12~15mmHg）MAP>70~75mmHg（既往高血壓或腎血管疾 病，>80mmHg）在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用去甲腎上腺素提高腎臟灌注壓第16頁/共61頁ARF處理原則預(yù)防----出現(xiàn)ARF之前早期容量復(fù)蘇，避免低血壓避免使用腎毒性藥物，特別是聯(lián)合使用根據(jù)Ccr調(diào)整藥物劑量造影劑腎病的預(yù)防生理鹽水水化+NAC第17頁/共61頁ARF處理原則造影劑腎病碳酸氫鈉N-乙酰半胱氨酸600mgQ12h水化橫紋肌溶解堿化尿液甘露醇利尿200ml/h第18頁/共61頁ARF的保守治療高鉀血癥胰島素/高糖,NaHCO3,β2

激動(dòng)劑嚴(yán)重酸中毒NaHCO3

輸注容量負(fù)荷過多血壓允許時(shí)輸注硝酸甘油仍有尿時(shí)可使用速尿第19頁/共61頁急性腎功能衰竭我們目前使用的定義超過30種！第20頁/共61頁RIFLECriteria第21頁/共61頁少尿尿量<0.5ml/kg/hr連續(xù)2小時(shí)以上少尿必須緊急處理第22頁/共61頁危重病人的腎臟替代治療持續(xù)腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy)間斷血液透析(IntermittentHemodialysis)第23頁/共61頁持續(xù)腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day第24頁/共61頁持續(xù)腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)低血壓患者：緩慢、溫和、耐受性好在較長的時(shí)間內(nèi)，清除大量的水和廢物血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者耐受性好第25頁/共61頁第26頁/共61頁CRRT溶質(zhì)清除的原理對流溶質(zhì)穿過半透膜的一種方式，溶質(zhì)和溶媒通過超濾，一起穿透膜移動(dòng)超濾是血液流經(jīng)濾器的中空纖維產(chǎn)生正相跨膜壓時(shí)，出現(xiàn)溶質(zhì)和溶媒一起穿過半透膜而移動(dòng)的過程腎小球是超濾的對流清除模式持續(xù)血液濾過技術(shù)是模擬腎小球的工作方式，作用于膜的超濾液側(cè)的負(fù)壓越大，跨膜壓越大，濾過率越大，某溶質(zhì)的清除率越大第27頁/共61頁對流第28頁/共61頁Ultrafiltrationisthemovementofwateracrossasemi-permeablemembranebecauseofapressuregradient(hydrostatic,osmoticoroncotic).Theincreasedbloodpressureintheglomeruluscreatesafavourabledrivingpressuretoforcewateracrosstheglomerularmembrane.血液濾過第29頁/共61頁CRRT溶質(zhì)清除的原理彌散溶質(zhì)穿過半透膜的一種方式主要驅(qū)動(dòng)力是化學(xué)濃度梯度，即溶質(zhì)由高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)移動(dòng)，最終膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度相等。多用于標(biāo)準(zhǔn)的間斷血液透析第30頁/共61頁Diffusionisthemovementofparticles(solutes)acrossasemi-permeablemembrane.Diffusionisthemovementfromthesidewiththehighestconcentrationofparticles,tothesidewiththelowestconcentration.彌散第31頁/共61頁血液透析第32頁/共61頁血液透析濾過對流（血液濾過）+彌散（血液透析）使用置換液+透析液第33頁/共61頁CVVHD第34頁/共61頁對流vs彌散對流方法可以更有效地清除中分子物質(zhì)。這些中分子物質(zhì)參與感染性臟器功能障礙，被大量清除后，有助于緩解病情。對流方法在治療感染性休克時(shí)具有輔助作用對流方法操作較簡單，溶質(zhì)清除率易于計(jì)算，液體平衡易于調(diào)節(jié)對流方法允許等滲超濾，避免了彌散方法使血漿滲透壓變化可能產(chǎn)生的液體向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移第35頁/共61頁第36頁/共61頁CRRT的類型CVVHContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHDContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDFContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationSCUFSlowContinuousUltraFiltration第37頁/共61頁CRRT的類型CAVHContinuousArterio-VenousHemofiltrationCAVHDContinuousArterio-VenousHemoDialysisCAVHDFContinuousArterio-VenousHemoDiaFiltration第38頁/共61頁緊急腎臟替代治療pH7.1PaCO22.3PaO210.9HCO3-10BE-13SaO294%第39頁/共61頁緊急腎臟替代治療指征K>6.5容量過多嚴(yán)重代謝性酸中毒尿毒癥性心包炎藥物過量第40頁/共61頁血管通路的建立頸內(nèi)靜脈股靜脈雙腔管三腔管第41頁/共61頁第42頁/共61頁抗凝目的：減少血膜接觸后對凝血物質(zhì)的激活效應(yīng)，維持濾器功能的完整和循環(huán)管路的通暢原則：使用最小劑量的抗凝劑以保證循環(huán)管路的通暢，又可避免出血的副作用第43頁/共61頁常用抗凝方法肝素低分子肝素局部肝素局部枸櫞酸鹽

生理鹽水前列環(huán)素前列環(huán)素和低分子肝素第44頁/共61頁置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法置換液在濾器前端輸入降低血液粘稠度，減少肝素用量，濾器內(nèi)不易凝血膠體滲透壓下降，濾過率提高可能影響溶質(zhì)的清除第45頁/共61頁CVVH第46頁/共61頁置換液補(bǔ)充途徑后稀釋法置換液在濾器后端輸入對溶質(zhì)的清除無影響紅細(xì)胞壓積高于正常時(shí)，易發(fā)生濾器內(nèi)凝血第47頁/共61頁第48頁/共61頁置換液成份0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS5ml第49頁/共61頁水電解質(zhì)監(jiān)測每小時(shí)記錄一次出、入量每6~8小時(shí)測血電解質(zhì)(K,Na)每6~8小時(shí)測ABG每天測血Cr、BUN、Hb和Hct第50頁/共61頁ARF預(yù)后ARF總體病死率約50%非少尿型約25%少尿型約70%第51頁/共61頁ARF預(yù)后病死率與既往腎功能狀況、本次發(fā)病情況、合并癥嚴(yán)重程度與數(shù)量有關(guān)呼吸衰竭、全身性感染、創(chuàng)傷、腹腔疾病、燒傷70~90%藥物性腎?。ò被沁?、造影劑等）25~30%三個(gè)或三個(gè)以上臟器功能障礙病死率100%第52頁/共61頁ARF的死亡原因感染是ARF最主要的死因耐藥的G-桿菌、真菌引起的全身性感染其他導(dǎo)致死亡原因心血管功能障礙、呼吸衰竭（VAP），消化道出血第53頁/共61頁ARF存活者腎功能恢復(fù)正常（約50%GFR可有輕微下降）少尿一般持續(xù)10~14天少尿期后3~7天尿量逐漸恢復(fù)Cr，BUN在此階段仍然升高通常不再需要CRRT絕大多數(shù)存活者（95%）在30天內(nèi)恢復(fù)腎功能腎功能不能恢復(fù)者多為既往腎功能不全和老年患者第54頁/共61頁其它話題----腹腔