急性硬膜外血腫第1頁/共36頁第2頁/共36頁急性硬膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷１、外傷史ａ、直接暴力ｂ、骨折線走行２、意識障礙原發(fā)傷輕，無原發(fā)昏迷，血腫形成逐漸昏迷。原發(fā)傷重，有中間清醒期，為典型表現(xiàn)。原發(fā)傷嚴(yán)重，持續(xù)昏迷。第3頁/共36頁急性硬膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷３、瞳孔變化早期動眼神經(jīng)刺激，縮小，反應(yīng)遲鈍晚期動眼神經(jīng)麻痹，散大，反應(yīng)消失注意：a.原發(fā)性視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損傷鑒別b.與原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷鑒別第4頁/共36頁

急性硬膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷４、錐體束征：５、生命體征：血壓升高，心率減慢，體溫升高。６、ＣＴ檢查：內(nèi)板與腦間有雙凸鏡形或平凸形高密度影。

定位、計算血腫量第5頁/共36頁第6頁/共36頁第7頁/共36頁腦損傷的處理

重點是處理繼發(fā)性損傷，著重腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)。特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理。對原發(fā)性損傷主要是對已產(chǎn)生的昏迷、高熱等的護(hù)理和對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥。第8頁/共36頁病情觀察一、意識：意識觀察最重要，意識障礙的程度與腦損傷程度呈正比。傳統(tǒng)方法：意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握。

Glasgow評分因簡單、易記、方便、實用而廣泛應(yīng)用。第9頁/共36頁Glasgow昏迷評分睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)

運動反應(yīng)自行睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2不能回答3刺痛回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音2刺痛屈曲3不能發(fā)音1刺痛伸直2無動作1第10頁/共36頁病情觀察二、瞳孔：可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)、腦干等損傷引起變化。原發(fā)性損傷，引起的局部體征傷后出現(xiàn)，不再加重。繼發(fā)性損傷，顱內(nèi)血腫、腦水腫逐漸出現(xiàn)，伴意識障礙進(jìn)行性加重，注意小腦幕切跡疝的發(fā)生。

第11頁/共36頁病情觀察三、神經(jīng)系統(tǒng)體征四、生命體征：早期出現(xiàn)呼吸、循環(huán)改變?yōu)樵l(fā)損傷。傷后與意識障礙和瞳孔變化同時出現(xiàn)的進(jìn)行性心率減慢和血壓升高，為顳葉鉤回疝所致。枕骨大孔疝可突發(fā)呼吸停止。第12頁/共36頁病情觀察五、其他：頭痛變化清醒睡眠遺尿說明有意識障礙躁動時，脈率不增加，已有腦疝有意識障礙病人，嘔吐加劇、從能改變體位到不能變動，是病情加重表現(xiàn)。六、特殊監(jiān)測：CT、顱內(nèi)壓、腦誘發(fā)電位等。第13頁/共36頁顱腦損傷的分級一、按傷情分級1、輕型：（1）傷后昏迷0-30分鐘（2）有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀（3）神經(jīng)系統(tǒng)和CSF、CT無異常主要包括單純腦震蕩、可伴有顱骨骨折。第14頁/共36頁2、中型（1）傷后昏迷6小時以內(nèi)（2）有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征（3）T、R、BP、P有輕微的改變主要包括輕度腦挫裂傷、伴有或無顱骨骨折及SAH無腦受壓者。第15頁/共36頁3、重型（1）傷后昏迷大于6h，意識障礙逐漸加重、或再次出現(xiàn)昏迷。（2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。（3）T、R、BP、P有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。第16頁/共36頁四、特重型（1）原發(fā)傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。（2）已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大、生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。第17頁/共36頁Glasgow昏迷評分分級輕型：13-15分，昏迷20分鐘內(nèi)中型：8-12分，20分鐘-6小時重型：3-7分，大于6小時特重型：3-5分優(yōu)點：簡明科學(xué)，易于掌握，便于應(yīng)用。缺點：未包括腦干反射，瞳孔大小反應(yīng)，眼球位置及活動，顱內(nèi)壓等內(nèi)容。第18頁/共36頁一般處理一、輕型：1、留觀24h。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、顱骨X線，CT檢查。4、對癥處理。5、向家屬交代有遲發(fā)性血腫可能。第19頁/共36頁二、中型：1、清醒者留觀48-72h，昏迷者住院。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、顱骨X線，CT檢查。4、對癥處理5、有病情加重，及時復(fù)查CT，做好隨時手術(shù)準(zhǔn)備。第20頁/共36頁三、重型：1、住院或ICU。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、選用CT、顱內(nèi)壓或誘發(fā)電位監(jiān)測。4、積極處理高熱、躁動、癲癇、降顱內(nèi)壓。5、加強(qiáng)昏迷病人的護(hù)理與治療。6、有手術(shù)指征者盡早手術(shù)。已有腦疝時，先給速尿40mg、甘露醇250ml，立即手術(shù)。第21頁/共36頁昏迷病人的護(hù)理與治療一、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止氣體交換不足。清除嘔吐物、分泌物，避免誤吸。舌后墜置通氣道，抬下頜，估計短時間不能清醒者，盡早行氣管切開。預(yù)防性應(yīng)用抗生素。潮氣量不足，血氧低，盡早應(yīng)用呼吸機(jī)。二、頭位與體位：頭高15-20??，定時翻身，預(yù)防褥瘡。第22頁/共36頁三、營養(yǎng)：1、早期病人能量代謝為正常人的140%。禁食病人每日分解代謝14-25g蛋白，（正常人3-5g/日）第二周達(dá)高峰2-3W體重下降30%。2、時間3天內(nèi)靜脈，3天后鼻飼。3、監(jiān)測體重、肌豐滿度、蛋平衡、白蛋白、血糖、電解質(zhì)。第23頁/共36頁四、尿潴留：導(dǎo)尿-泌尿系感染主要原因。嚴(yán)格無菌操作，會陰護(hù)理，膀胱沖洗，定期更換，長期導(dǎo)尿者，可考慮造瘺。五、促醒：早期防止腦水腫及時解除顱內(nèi)高壓，避免缺氧，高熱，癲癇，感染。病情穩(wěn)定后應(yīng)用藥物，高壓氧。第24頁/共36頁腦水腫的治療1、脫水劑：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高滲糖。2、激素：防止腦水腫的作用不肯定。細(xì)胞毒性腦水腫無效。3、過度換氣：使二氧化碳分壓下降，腦血管適度收縮。4、其他：氧療、亞低溫、巴比妥療法。第25頁/共36頁手術(shù)治療開放性腦損傷：盡早清創(chuàng)縫合，使之成為閉合性。爭取在傷后6h內(nèi)進(jìn)行，在應(yīng)用抗生素前提下72h內(nèi)可縫合。第26頁/共36頁二、顱內(nèi)血腫手術(shù)指征

1、意識障礙逐漸加深。2、顱內(nèi)壓大于2、7Kpa（270mmH2O）并進(jìn)行升高。3、有局部腦損傷體征。4、尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)高壓癥狀，但CT示血腫幕上大于40ml、幕下大于10ml或血腫雖不大但中線移位大于1cm或腦室、腦池明顯受壓。5、非手術(shù)治療過程中，病情惡化者。顳葉血腫因易腦疝、硬膜外血腫難以吸收要放寬指征。第27頁/共36頁腦挫裂傷手術(shù)指征1、意識障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)。2、CT中線明顯移位、腦室明顯受壓。3、在脫水等治療過程中，病情惡化者。第28頁/共36頁常用手術(shù)方式1、血腫清除術(shù)。2、去骨瓣減壓術(shù)。3、鉆孔探查術(shù)。順序：顳前-額頂-眉弓上方-顳后-枕下。4、腦室引流術(shù)。5、鉆孔引流術(shù)。第29頁/共36頁對癥處理與并發(fā)癥處理1、高熱：原因：腦干、下丘腦損傷，呼吸道、泌尿系、顱內(nèi)感染。物理降溫：溫水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，50%酒精擦浴。冬眠療法：氯丙嗪、異丙嗪肌注、靜脈。2、躁動：明確原因，相應(yīng)處理，鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用。第30頁/共36頁對癥處理與并發(fā)癥處理3、蛛網(wǎng)膜下腔出血：對癥治療，腰穿，應(yīng)用尼莫地平等藥物。4、外傷性癲癇：預(yù)防苯妥英鈉0、1tid

治療用藥完全控制后，服藥1-2年。5、消化道出血：質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mg靜滴

H2受體拮抗劑雷尼替丁、甲氰咪呱。第31頁/共36頁6、尿崩：尿量大于4000ml/日，尿比重小于1.005

垂體后葉素2.5-5單位皮下雙克、尿崩停等。7、急性神經(jīng)源性肺水腫：見于下丘腦、腦干損傷。表現(xiàn)為呼吸困難，咳出血性泡沫痰，肺部滿布水泡音，氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。對癥處理與并發(fā)癥處理第32頁/共36頁

急性神經(jīng)源性肺水腫的治療（1）頭胸稍高位，雙下肢下垂，減少回心血流量。（2）氣管切開，保持呼吸道通暢。（3）清除泡沫，40%-60%的氧經(jīng)過95%乙醇的水封瓶。（4）呼吸機(jī)給予呼氣末正壓換氣，PEEP（5）速尿、地塞米松、西地蘭靜注，增加心輸出量，改善肺循環(huán)，減輕肺水腫。對癥處理與并發(fā)癥處理第33頁/共36頁

中醫(yī)辨證施治本病由于外傷，使絡(luò)脈瘀阻，氣血運行不暢，髓海不足而致頭痛、頭暈等。嚴(yán)重時可并發(fā)腦水腫腦出血等。本病臨床表現(xiàn)為頭痛頭暈、惡心、耳鳴、失眠健忘，兒童可伴有嘔吐，同時出現(xiàn)躁動不安或嗜睡，舌質(zhì)紅、苔白，脈弦。第34頁/共36頁頭痛頭暈、抽搐為主者，治以熄風(fēng)法，方用天麻決明湯，即天麻10克，石決明15克，鉤藤12克，桑寄生15克，白僵蠶12