胎膜早破護(hù)理查房

指導(dǎo)老師：蘇鳳杰

碩士研究生：張澤涵時(shí)間：2016年6月2日

地點(diǎn)：產(chǎn)科示教室

查房者：劉麗春

責(zé)任護(hù)士：蘇鳳杰、張澤涵

查房?jī)?nèi)容：孕1產(chǎn)0孕38+6周、頭位、胎膜早破孕婦的護(hù)理查房

2第一部分：基本概念

胎膜早破可致早產(chǎn)臍帶脫垂母兒感染病因生殖道病原微生物上行感染羊膜腔壓力增高的因素胎膜受力不均營(yíng)養(yǎng)因素宮頸內(nèi)口松弛細(xì)胞因子臨床表現(xiàn)常孕婦突感較多液體從陰道流出，有時(shí)可混胎糞，無(wú)腹痛等其他產(chǎn)兆。陰道窺器檢查見(jiàn)羊水自宮腔流出可診斷伴羊膜感染時(shí)，流液有臭味、發(fā)熱、母兒心率增快、子宮壓痛、白細(xì)胞增多，C—反應(yīng)蛋白升高等表現(xiàn)。輔助檢查陰道PH值測(cè)定陰道涂片檢查羊膜鏡檢查羊膜腔感染測(cè)定超聲檢查對(duì)胎兒影響a、誘發(fā)早產(chǎn)并發(fā)羊膜炎時(shí)易引起新生兒吸入性肺炎，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥、顱內(nèi)感染等b、胎兒發(fā)育不良c、胎兒宮內(nèi)窘迫等治療期待療法：適用于妊娠28—35周、胎膜早破不伴感染、羊水大于等于3cm終止妊娠：

1）經(jīng)陰道分娩：妊娠滿(mǎn)35周，胎肺成熟，宮頸成熟，無(wú)禁忌可引產(chǎn)。

2）剖宮產(chǎn)：胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒窘迫，抗感染同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。第二部分：病例導(dǎo)入患者信息姓

名：李智慧床

號(hào)：51床性

別：女年

齡：30歲住院號(hào)：1157057入院日期：2016.5.22主管醫(yī)生：易媛媛責(zé)任護(hù)士：張澤涵現(xiàn)病史患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，初潮：13歲，5-7/26-28天，量中，痛經(jīng)（-），無(wú)血塊。停經(jīng)30余天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，同期于婦幼保健院查B超示：宮內(nèi)早孕。孕早期惡心嘔吐等早孕反應(yīng)較輕，無(wú)陰道流血流液及服藥保胎史，孕4月余自覺(jué)胎動(dòng)，活躍至今?；颊?月21日中午12時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)不規(guī)律下腹隱痛，晚11時(shí)與無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道大量流液，故來(lái)我院急診就診并收入院。孕期無(wú)頭痛、頭暈、心慌心悸氣短、無(wú)惡心嘔吐，下肢輕度浮腫，精神食欲好，睡眠可，二便正常。查房記錄

2016.5.22.8Am：患者以“停經(jīng)9月余，不規(guī)律下腹隱痛12h伴陰道流液1小時(shí)余”收入院。產(chǎn)科情況：宮高：37cm腹圍：99cm胎心：140次/分胎動(dòng)：良宮縮：偶有胎兒大小：3500--3900g骨盆外測(cè)量：23cm-25cm-20cm-9cm，消毒內(nèi)診：宮口未開(kāi)。頸管未消。輔助檢查：B超：胎方位：頭位（枕右后），入院胎監(jiān)：胎心率基線140bpm，變異一般，偶有宮縮。目前已為足月，胎膜早破，建議行縮宮素引產(chǎn)術(shù)，患者及家屬同意行縮宮素引產(chǎn)，囑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎動(dòng)及胎心變化，待產(chǎn)。護(hù)理記錄

2016.5.23.8am：患者引產(chǎn)失敗，建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠，患者及家屬了解病情，同意行剖宮產(chǎn)終止妊娠，并擬今日急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，準(zhǔn)備手術(shù)，備皮，導(dǎo)尿，已做術(shù)前宣教，囑患者精神放松，并備好麻醉床。2016.5.23.4pm:手術(shù)順利，安返病房，血壓110/60mmHg,脈搏90次/分，血樣98％，留置尿管通暢，引出深黃色尿液200ml,遵醫(yī)囑給予縮宮素、預(yù)防感染補(bǔ)液對(duì)癥治療。查房記錄

2016.5.24.8am：患者術(shù)后第一天，無(wú)頭暈，頭痛，無(wú)心慌氣短，無(wú)惡習(xí)等不適，自覺(jué)腹脹。雙乳軟無(wú)泌乳，腹部平軟，腹部切口疼痛輕，切口敷料干燥，無(wú)明顯滲血及滲液，宮縮好，宮底平臍，陰道流血不多，雙下肢活動(dòng)自如。繼續(xù)給予抗炎、補(bǔ)液、促宮縮等對(duì)癥治療，密切觀察宮縮及陰道出血情況,并做產(chǎn)后健康宣教，指導(dǎo)新生兒喂養(yǎng)。2016.5.25.8am:術(shù)后第二天，已排氣，自覺(jué)腹脹，無(wú)其他不適。術(shù)區(qū)敷料清潔，子宮收縮好，陰道出血少，繼續(xù)給予對(duì)癥護(hù)理，新生兒狀況良好。查房記錄

2016.5.26.8am:生命體征平穩(wěn)，少量陰道流血，無(wú)其他不適，雙乳泌乳好，乳房無(wú)紅腫，宮縮佳，宮底臍下兩指，切口愈合佳，敷料整潔。二便正常，復(fù)查血常規(guī)等未見(jiàn)異常。患者及家屬要求出院，做好相關(guān)出院健康宣教。第三部分：輔助檢查彩超檢查

1、腹部彩超：胎方位：頭位（枕左前）2、心彩超：目前心臟結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)異常3、腹部彩超：胎方位：頭位（枕右后）治療措施產(chǎn)科常規(guī)治療：血氧監(jiān)測(cè)、氧氣吸入、產(chǎn)前常規(guī)檢查、呼吸訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防壓瘡護(hù)理、圍產(chǎn)期健康咨詢(xún)指導(dǎo)、產(chǎn)后圍產(chǎn)期乳房按摩、新生兒先天疾病篩查第四部分：護(hù)理程序內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：李智慧住院號(hào)：0001157057頁(yè)碼：1護(hù)理計(jì)劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：李智慧住院號(hào)：0001157057頁(yè)碼：1護(hù)理計(jì)劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：李智慧住院號(hào)：0001157057頁(yè)碼：1護(hù)理計(jì)劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：李智慧住院號(hào)：0001157057頁(yè)碼：1護(hù)理計(jì)劃單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：李智慧住院號(hào)：0001157057頁(yè)碼：1護(hù)理計(jì)劃單第五部分：健康教育健康教育1.注意休息，避免勞累等不良