術后的觀察和處理詳解演示文稿現在是1頁\一共有43頁\編輯于星期三優(yōu)選術后的觀察和處理現在是2頁\一共有43頁\編輯于星期三并發(fā)癥的分類

穿刺部位:嚴重出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及腹膜后出血

外周血管:血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞

與冠狀動脈相關:冠狀動脈急性閉塞、冠狀動脈穿孔、急性心肌梗塞

其他:腦血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞、造影劑不良反應.現在是3頁\一共有43頁\編輯于星期三

臨床情況:年齡女性糖尿病患者外周血管硬化者左心功能不全心肌梗塞病史既往CABG史腎功能減退或腎功能不全腦卒中

抗凝、抗血小板藥物并發(fā)癥增加相關的危險因素現在是4頁\一共有43頁\編輯于星期三并發(fā)癥增加的相關危險因素冠狀動脈病變特點

冠狀動脈閉塞病變冠狀動脈彌漫、嚴重鈣化病變冠狀動脈極度彎曲現在是5頁\一共有43頁\編輯于星期三并發(fā)癥增加相關的危險因素與操作相關的原因反復穿刺，穿刺部位過高，穿透動脈后壁

操作過程中動作粗暴拔管時壓迫不當或時間過短支架邊緣撕裂或夾層，擴張不充分，位置不合適現在是6頁\一共有43頁\編輯于星期三增加死亡的危險因素冠狀動脈急性閉塞嚴重的左心功能不全其它：高齡女性糖尿病腎功能受損既往心肌梗死病史多支病變左主干病變或相當左主干病變對提供大面積心肌側支循環(huán)供血血管病行介入治療時

現在是7頁\一共有43頁\編輯于星期三觀察項目癥狀：胸痛，胸悶，氣短，心悸，出汗，腹痛，腰背疼痛，肢體麻木、疼痛、發(fā)涼及活動情況，體征：心率、血壓、神經系統(tǒng)體征、穿刺局部情況、肢體動脈搏動、腹部體征檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、血常規(guī)、腎功能、超聲、胸片、CT其它：尿量現在是8頁\一共有43頁\編輯于星期三常見情況的處理現在是9頁\一共有43頁\編輯于星期三胸痛

可以見于50%的PCI術后患者關鍵：鑒別診斷，盡早明確是否發(fā)生再次心肌缺血現在是10頁\一共有43頁\編輯于星期三胸痛

原因：1.冠脈血栓形成2.冠脈夾層3.分支血管損傷與閉塞4.遠端血管栓塞No-reflow5.冠脈痙攣6.冠脈穿孔7.主動脈夾層8.其它：精神因素，神經肌肉疼痛現在是11頁\一共有43頁\編輯于星期三胸痛處理：1.詳細詢問胸痛的特點及伴隨癥狀2.觀察血壓、心率3.心電圖,心肌酶,肌鈣蛋白4.胸片,超聲心動圖5.緊急再次CAG現在是12頁\一共有43頁\編輯于星期三胸痛急性冠脈血管并發(fā)癥的高危表現

胸痛并有心肌缺血的ECG證據心電圖：重要依據，術前，術后即刻，出現癥狀時，其變化有助于決定再次CAG和補充治療現在是13頁\一共有43頁\編輯于星期三胸痛PCI術后出現缺血性ECG變化進一步的介入治療，還是CABG或內科治療需根據血液動力學是否穩(wěn)定，心肌可能受累的范圍和治療成功的可能性等因素決定現在是14頁\一共有43頁\編輯于星期三低血壓原因1.低血容量入量不足尿量過多出血（穿刺部位血腫、腹膜后血腫,其他臟器出血）2.迷走反射3.過敏反應4.心包填塞5.冠脈急性閉塞6.肺栓塞

現在是15頁\一共有43頁\編輯于星期三低血壓處理嚴密觀察，及時發(fā)現，盡快明確原因，迅速有效的治療，避免嚴重后果

尋找原因：觀察癥狀、體征，查ECG、血常規(guī)、床旁超聲心動圖、胸片、CT快速擴容，必要時使用升壓藥物，針對病因處理現在是16頁\一共有43頁\編輯于星期三心包填塞

早期

：發(fā)生在導管室晚期：發(fā)生在導管室外早期預后更差，死亡率更高現在是17頁\一共有43頁\編輯于星期三心包填塞

臨床因素高齡、女性患者病變因素：鈣化病變，迂曲病變，成角及分叉病變，CTO器械與操作因素：硬的親水導絲,切割球囊,直徑過大的球囊,或球囊破裂(特別是針孔樣破裂)應用旋磨,旋切,激光等消除冠脈斑塊器械現在是18頁\一共有43頁\編輯于星期三心包填塞臨床表現：多發(fā)生于24小時內，極少數發(fā)生數天后胸悶，氣短，與呼吸相關的胸痛、胸部不適、血壓下降，心率增快心電圖：正常或非特異性ST-T改變現在是19頁\一共有43頁\編輯于星期三心包填塞

立即心臟超聲檢查，可以確診立即擴容，輸血心包穿刺引流停用或逆轉IIb/IIIa受體抑制劑及抗凝藥緊急外科現在是20頁\一共有43頁\編輯于星期三腹膜后血腫直接原因：股動脈穿刺，穿刺點偏上，穿透動脈后壁易患因素：老年，動脈粥樣硬化，高血壓，糖尿病，血管迂曲，外周血管病變，間歇性跛行現在是21頁\一共有43頁\編輯于星期三腹膜后血腫

發(fā)生率≤3%失血,低血容量,低血壓早期血色素下降不明顯腰背痛，可刺激性腹痛，嘔吐晚期表現麻痹性腸梗阻，劇烈腹?jié)q，不能平臥，嚴重呼吸困難現在是22頁\一共有43頁\編輯于星期三預防穿刺前最好明確局部動脈情況，詢問是否有間歇性跛行病史，明確足背動脈搏動情況，如懷疑異常，應行影像學檢測（CT，超聲等）穿刺點避免偏上，避免穿透后壁股動脈入徑，應盡量避免應用泥鰍導絲，如應用泥鰍導絲應在透視下觀察其走行現在是23頁\一共有43頁\編輯于星期三腹膜后血腫如介入術中懷疑腹膜后血腫，應立即停止介入操作，局部造影明確出血部位及早發(fā)現是關鍵，如高度懷疑，應不待確診盡早先行治療，快速輸血，切不要被早期血色素蒙蔽腹膜后CT掃描＞80%的患者可以內科保守治療外科手術修補現在是24頁\一共有43頁\編輯于星期三神經系統(tǒng)癥狀原因：1.TIA2.腦梗塞3.腦出血4.對比劑腦病現在是25頁\一共有43頁\編輯于星期三對比劑腎病(CIN)

碘造影劑應用過程中的重要并發(fā)癥醫(yī)源性腎功能衰竭的重要原因之一對臨床預后不利，死亡風險增高了5.5倍增加醫(yī)療費用介入大夫應高度關注和重視現在是26頁\一共有43頁\編輯于星期三對比劑腎病(CIN)定義：是由造影劑所致的急性腎損害。發(fā)生率：腎功能正常者14.5％。慢性腎功能不全者32-42%。目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，一般以較前升高25-50%或0.5-1mg/dl便可診斷。臨床血肌酐的變化仍是最常用的衡量指標現在是27頁\一共有43頁\編輯于星期三臨床表現非少尿型急性腎功能衰竭Cr24~48非小時升高,峰值3~5天,7~10天后恢復到原水平.多數CIN患者腎功能可恢復,部分患者(<2.6%)需短暫透析,其中25%~30%的患者將有長期的腎功能損害,另有10%需長期透析治療.增加死亡率.現在是28頁\一共有43頁\編輯于星期三危險分層主要危險因素基礎腎臟濾過功能是用于危險分層最重要的指標eGFR(估測腎小球濾過率）﹤60mL/min/1.73m2是發(fā)生CIN危險的充分必要條件腎功能損害基礎腎功能損害是CIN的獨立預測因子糖尿病高齡充血性心力衰竭圍手術期血流動力學不穩(wěn)定貧血肝病累加危險

現在是29頁\一共有43頁\編輯于星期三造影劑腎病的處理

術前最大限度改善及糾正相關危險因素,可有效預防這一并發(fā)癥的發(fā)生防治的關鍵避免發(fā)生或最大限度減少其危險性現在是30頁\一共有43頁\編輯于星期三預防措施

術前腎功能正常者,CIN的發(fā)生率相當低,無需特別的預防處理對于存在危險因素的患者,目前較為公認的預防措施為:1.選用非離子低滲透性造影劑.2.盡量減少造影劑用量推薦最大造影劑用量=5ml*體重（kg）/基礎血清肌酐(mg/dl)

現在是31頁\一共有43頁\編輯于星期三3.目前認為水化治療是有較好預防效果的方法,但也不是完全有效.需兼顧心功能.靜脈補液可用來預防高?；颊甙l(fā)生CIN.補液方法分別于造影前12小時及造影后12小時予0.9%氯化鈉注射液（1.0~1.5ml/Kg.h)現在是32頁\一共有43頁\編輯于星期三前臂張力性血腫多TRI常見的并發(fā)癥，1%為自限性出血－數小時乃至10多小時后局部腫脹縮小、消退－1、2天后局部皮膚可見淤癍－數日至數周內擴散、消失－不需特殊處理現在是33頁\一共有43頁\編輯于星期三前臂張力性血腫較大的血腫多見于老年患者偶有大量出血者，需要緊急輸血治療現在是34頁\一共有43頁\編輯于星期三發(fā)生原因與橈動脈路徑解剖結構有關操作過程中動作粗暴抗凝、抗血小板藥物患者自身血管特點現在是35頁\一共有43頁\編輯于星期三臨床特點根據嚴重程度和預后的不同分為：前臂一般張力性血腫前臂骨筋膜室綜合征現在是36頁\一共有43頁\編輯于星期三臨床表現局部脹痛、壓痛前臂腫脹，張力增高皮膚淤斑手掌腫脹、麻木無手指運動及感覺障礙局部皮膚溫度增高現在是37頁\一共有43頁\編輯于星期三處理原則彈力繃帶局部加壓包扎－松緊適當－以血腫為中心，遠、近兩端包扎范圍要足夠盡早松解穿刺點的止血繃帶－保證不出血，將止血繃帶盡早松解到最松程度－橈動脈前向阻力，破損血管出血現在是38頁\一共有43頁\編輯于星期三處理原則抬高患肢術后不用肝素－冠脈支架允許情況下，術后不用肝素對癥止痛治療抗?jié)B出、脫水、消腫脹的藥物現在是39頁\一共有43頁\編輯于星期三TRI前臂骨筋膜室綜合征是指前臂骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期癥候群室內有血管、神經和肌腱通過骨筋膜室是封閉的腔室，沒有伸張余地現在是40頁\一共有43頁\編輯于星期三發(fā)生原因橈動脈損傷，局部出血外包扎過緊骨筋膜室容積減小血