心力衰竭及血管活性藥第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

總數(shù):15,518

男性/女性:7518/8000年齡:35—74歲10省南方5

北方5

患病率:0.9%Chin

JCardiol.2003;31:3-6.中國成年人慢性心力衰竭患病率調(diào)查第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四中國成年人慢性心力衰竭患病率調(diào)查城市鄉(xiāng)村P1.1%0.8%0.054

北方南方P1.4%0.5%<0.01

女性男性P1.0%0.7%<0.05ChinJCardiol.2003;31:3-6.第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四中國成年人慢性心力衰竭患病率的年齡及性別分布Sampledatawerecollectedfrom10provinceinChina.GUDongfengetal.ChinJCardiol.2003;31:3-6.Prevalence(%)男性n=7,518P<0.05女性n=8,000年齡(Years)P<0.0535-4445-5455-6465-74sum00.30.60.91.21.50.71.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四中國慢性心力衰竭病因?qū)W的變化數(shù)據(jù)取自中國不同城市的42個中心ChinJCardiol,2002;30:450-454例數(shù)=10,714冠心病高血壓風(fēng)濕性瓣膜病其他第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四無癥狀

癥狀性

心力衰竭分類及其死亡危險(xiǎn)冠心病高血壓

瓣膜病原發(fā)性心肌病ClassIClassIIClassIVClassIII既往心肌梗死糖尿病合并高血壓既往心衰住院史臨床穩(wěn)定期

臨床上難治性、反復(fù)住院治療的心衰死亡

無癥狀－輕度

中度嚴(yán)重率20%/5年

25%/2.5年50%/1年NYHA第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場

第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四心衰的定義2013新指南仍采用以往對心衰的表述，即心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而引起的具有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）一種臨床綜合征。HeartFailure第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四體循環(huán)肺循環(huán)主動脈肺靜脈第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四收縮功能障礙EF<50%舒張功能障礙E/A<1超聲心動圖第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭病理生理---神經(jīng)體液代償機(jī)制長期神經(jīng)激素激活細(xì)胞因子水、鈉潴留水腫 肺充血血流動力學(xué)異常冠脈及全身血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑和功能惡化進(jìn)展疾病進(jìn)展生存率降低血管緊張素II和兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四注意點(diǎn)肺動脈、肺毛細(xì)管、肺靜脈、左心房之間無瓣膜，其壓力有遞減趨勢，但無大差別。故左心房壓力↑即可致肺循環(huán)淤血腔靜脈與右心房之間也無瓣膜，故其壓力也無大差別。故右心房壓力↑即可致肝大、頸靜脈怒張、肝頸回流征腔靜脈與右心房又是循環(huán)系壓力最低的部位（偶可呈負(fù)壓）所以，通過中心靜脈輸液應(yīng)防止空氣進(jìn)入血管第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

（一）急性心力衰竭（收縮性心衰）急性左心衰竭急性心梗（急性泵衰）急性重癥心肌炎急性右心衰竭：急性右室梗死

（二）慢性心力衰竭（收縮性/舒張性心衰）慢性左心衰：高心病、冠心病、擴(kuò)張型心肌病慢性右心衰：右室型心肌病、風(fēng)心、肺心慢性全心衰：難治性心衰慢性心衰急性失代償性心力衰竭的分類第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的癥狀和體征第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四疑似患者推薦

推薦類別a

證據(jù)水平b

對所有患者都考慮做的檢查

IC超聲心動圖檢查ICECG，一份完整的正常ECG表示不可能存在收縮性心衰IC鈉、鉀、鈣、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和膽紅素、鐵蛋白/TIBC）和甲狀腺功能IC全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

IC應(yīng)考慮測定利鈉肽（BNP,NT-proBNP或MR-proANP）

IIC胸部X線檢查

IIC第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四對選擇的患者考慮做的檢查CMR成像檢查IC心絞痛、被認(rèn)為適合行冠脈血運(yùn)重建的患者，推薦行冠脈動造影以評估冠脈解剖情況IC有CAD和適合冠脈血運(yùn)重建的患者，應(yīng)考慮做心肌灌注/缺血成像（超聲心動圖、CMR、SPECT或PET）IIaC心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持的患者，推薦行左右心導(dǎo)管檢查IC運(yùn)動試驗(yàn)IIaC第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的診斷流程第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四心衰時ECG檢查最常見的異常第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四心衰時UCG檢查最常見的異常測量異常臨床意義與收縮功能相關(guān)參數(shù)LVEF降低(<50％)左室整體收縮功能不全LV內(nèi)徑縮短率降低(<25％)左室半徑收縮功能不全LV局部功能低動力、無動力、動力異常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒張末內(nèi)徑增加(直徑≥60mm,>32mm/m2,容量

>97mL/m2)可能為容量負(fù)荷過重性心衰左室收縮末內(nèi)徑增加(直徑≥45mm,>25mm/m2,容量>43mL/m2)可能為容量負(fù)荷過重性心衰左室流出道速度時間積分降低(<15cm)左室搏出量降低與舒張功能相關(guān)參數(shù)LV舒張功能參數(shù)二尖瓣流入模式異常，組織速度(e′)或

E/e′

比率表明LV舒張功能不全程度并提示充盈壓水平左房容量指數(shù)增高（容量>34mL/m2）（過去或現(xiàn)在）LV充盈壓增高左室質(zhì)量指數(shù)增加：女性>95g/m2，男性>115g/m2高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病與瓣膜功能相關(guān)參數(shù)瓣膜結(jié)構(gòu)和功能瓣膜狹窄或反流（特別是主動脈瓣狹窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并發(fā)原因或結(jié)果（繼發(fā)于二尖瓣反流）；評估功能不全的嚴(yán)重性和血流動力學(xué)后果；考慮手術(shù)其它參數(shù)RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE<16mm)RV收縮功能不全三尖瓣反流峰值速率增高(>3.4m/s)RV收縮壓增高收縮期肺動脈壓力增高(>50mmHg)可能肺動脈高壓下腔靜脈擴(kuò)張，不隨吸氣塌陷右房壓增高；RV功能不全；容量負(fù)荷過重；肺動脈高壓可能心包心包積液、心包積血、鈣化考慮心包填塞、惡性腫瘤、系統(tǒng)疾病、急、慢性心包炎、縮窄性心包炎第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四治療新推薦－推薦使用“四阻一利”心功能Ⅱ~Ⅳ級，獲益：ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑（Ⅰ/A）心功能Ⅱ~Ⅳ級，獲益稍欠：ARB（Ⅰ/A)、伊伐布雷定（Ⅱa/B），或替代用于不能耐受β受體阻滯劑（Ⅱb/C）及靜息心率偏快者利尿劑推薦用于有心衰癥狀、體征，尤其伴顯著液體滯留的患者（四阻一利：β受體阻滯劑、RAS抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、竇房結(jié)抑制、利尿劑）第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四HF-REF

患者

使用

藥物

和裝置治療的策略考慮地高辛/肼苯噠嗪、硝酸異山梨醇酯，如為終末期考慮LVAD/或心肌移植不需要進(jìn)一步特殊治療，繼續(xù)原管理方案ACEI如不耐受用ARB加β受體阻滯劑加醛固酮拮抗劑（MRA）利尿緩解充血癥狀和體征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考慮ICD仍為HYHAⅡ--ⅣLVEF＜35%?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?QRS間期≥120ms?竇性心律≥70次/分？LVEF≤35%?是是是是是否否否NEW第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四治療新推薦—考慮使用地高辛（Ⅱb/B）肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類聯(lián)用（Ⅱb/B）長鏈n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA，Ⅱb/B）第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四治療新推薦－器械治療擴(kuò)展了心臟再同步化治療（CRT）積極推薦冠脈血運(yùn)重建治療

更積極推薦左室輔助裝置（LVAD）

介入治療瓣膜病伴心衰獲肯定和推薦第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

慢性心衰適應(yīng)癥NYHAIII、IV級心衰QRS波>130ms（心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）左室舒張末內(nèi)經(jīng)>55mmLVEF<35%、P-R間期延長LBBB起搏器心臟同步化治療（CRT）第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四起搏-再同步化治療(CRT)第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四CRT的適應(yīng)癥CRT適用于：LVEF≤35%、左室舒張末期內(nèi)徑≥55mm、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能仍為Ⅲ或Ⅳ級，且心臟不同步（QRS＞120ms）的竇性節(jié)律患者。CRT后仍需繼續(xù)應(yīng)用抗HF藥物治療。第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四CRT的作用NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級伴低LVEF的HF患者中約1/3有QRS時間延長（＞120ms）,提示存在心室收縮不同步。后者又使心室排血效率下降，還導(dǎo)致HF患者死亡率增加。CRT通過增加左室充盈時間；減少室間隔的不協(xié)調(diào)運(yùn)動；糾正后乳頭肌功能不全,減少二尖瓣反流；減少室內(nèi)分流,逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，心臟縮小

；改善甚至逆轉(zhuǎn)心肌纖維化；恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，增加心輸出量。

第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四埋藏式心臟除顫復(fù)律器（ICD）第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四ICD的適應(yīng)癥1、ICD加雙心室起搏可以用于嚴(yán)重心力衰竭NYHAⅢ-Ⅳ級，LVEF≤35%且QRS>120msec仍然有癥狀的病人，可以降低死亡率和病殘率2、左室收縮功能減低且發(fā)生過心臟驟停或有持續(xù)室速，使用ICD可以提高生存率3、心肌梗死后40天以后，左室射血分?jǐn)?shù)小于30-35%，使用最佳藥物治療包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療后仍然有癥狀的病人，安置ICD是合理的，可以降低猝死.第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四治療新推薦－不推薦使用未證實(shí)有益而不推薦應(yīng)用的藥物包括：他汀類、腎素抑制劑（阿利吉侖）、口服抗凝藥。推薦推薦類別證據(jù)水平噻唑烷二酮類（格列酮類）不應(yīng)使用，因?yàn)樵擃愃幙梢鹦乃ゼ又夭⒃黾有乃プ≡旱娘L(fēng)險(xiǎn)IIIA大多數(shù)CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不應(yīng)使用，因?yàn)槠溆胸?fù)性肌力作用和能引起心衰加重IIIB非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑應(yīng)盡可能避免，因?yàn)槠淇梢鹚c潴留、腎功能惡化和心衰加重IIIB不推薦ARB（或腎素抑制劑）加到ACEI與MRB的聯(lián)合方案中，因?yàn)橛心I功能不全和高鉀血癥的危險(xiǎn)IIIC可能有害而不予推薦的藥物

第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（HF-PEF，舒張性心衰）藥物治療利尿劑充分治療高血壓和心肌缺血維拉帕米可改善運(yùn)動能力和癥狀CCB對AF患者室率控制可能也是有用的β-阻滯劑也用于并AF的心室率ACEI、ARB無效除了CCB外，對HF-REF應(yīng)當(dāng)避免的藥物，對HF-PEF也應(yīng)當(dāng)避免

第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四HF-REFHF-PEF-阻滯劑CCB（或-阻滯劑）心室率控制？心室率控制？是否是否加地高辛加地高辛心室率控制？心室率控制？否否是是胺碘酮替代地高辛-阻滯劑或限制心率的CCB替代地高辛否否是是征求專家意見，考慮房室結(jié)消融維持治療征求專家意見，考慮房室結(jié)消融第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四使用CHA2DS2-VASc卒中風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障礙(C)11高血壓（H)11年齡>75歲（A)12糖尿?。∕)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年齡65–74歲(A)1性別（女性）(Sc)1總分69老新第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四房顫患者出血評估HAS-BLED 分值高血壓(收縮壓>160mmHg) 1肝腎功能異常(各1分)1卒中1出血史或出血傾向1INR不穩(wěn)定(如果用華法林)1老年人(＞65歲)1藥物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精 1大于3分，警惕出血第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防腦栓塞唯一有效藥物歐美指南（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR）<75歲一級預(yù)防INR2.0-3.0（2.5）>75歲一級予防INR1.6-2.5（2.0）亞州：INR1.6-2.5中國：INR1.6-2.5

房顫華法林抗凝目標(biāo)第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四CHF患者應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的治療方案比例病人治療率(%)2300/7883PatientshospitalizedwithHF;priorknowndxofsystolicdysfunctionHF;outpatientmedicalregimen.ADHERERegistryReportQ12002(4/01-3/02)of180USHospitalsLVEF≤0.40**Excludespatientswithdocumentedcontraindications.第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進(jìn)展。

心衰標(biāo)志物—China第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四NT—proBNP心衰與年齡相關(guān)性年齡（歲）正常值范圍心衰值（PG/ml）<50300-450>45050-75300-900>900>75300-1800>1800第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四臨床意義--China

心衰的診斷如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，除外急性心衰

心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平顯著增高者屬高危人群

評估心衰預(yù)后：持續(xù)走高，預(yù)后不良

第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

急性左心衰病情評估--Killip分級分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四急性左心衰病情評估--Forrester分級分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四急性左心衰病情評估—臨床分級分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四急

性

心

力

衰

竭

處

理

流

程急性心衰/肺水腫靜注袢利尿劑低氧血癥嚴(yán)重焦慮呼吸困難測收縮壓（SBP）給予無擴(kuò)血管作用的正性肌力藥給予血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油再次評估是否有臨床休克給氧觀察給嗎啡SBP＜85mmHgSBP＜85mmHg或休克SBP＝85-110mmHgSBP＞110mmHg對治療有良好反應(yīng)？繼續(xù)以上治療氧分壓＜90%尿量＜20m/h信用血管擴(kuò)張劑停β受體阻滯劑（如有低灌注）無擴(kuò)血管的正性肌力藥右心導(dǎo)管術(shù)機(jī)械輔助循環(huán)支持插導(dǎo)尿儂，記錄尿量利尿劑合用小劑量多巴胺右心導(dǎo)管術(shù)超濾給氧非侵入必通氣非侵入性正壓通氣和插管通氣是是是否否否否否是是是第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四急性左心衰處理注意點(diǎn)急性期主要緩解癥狀情況穩(wěn)定，予標(biāo)準(zhǔn)治療無創(chuàng)通氣禁用于低血壓、嘔吐第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四急

性

心

衰

的

治

療

目

標(biāo)立即（ED/CCU/ICU）?治療癥狀?恢復(fù)氧合作用?改善血流動力學(xué)和器官灌注?限制心臟和腎臟損害?預(yù)防血栓栓塞?縮短ICU滯留時間中間期（在醫(yī)院）?穩(wěn)定患者并優(yōu)化治療策略?啟動并上調(diào)改變疾病的藥物治療?對適宜的患者考慮裝置治療?鑒別病因和相關(guān)的合并癥出院前和長期管理?計(jì)劃隨訪策略?編入疾病管理方案，教育和啟動適宜的生活方式調(diào)整?計(jì)劃上調(diào)/優(yōu)化改變疾病藥物的劑量?確保評估適宜的裝置治療?預(yù)防早期再入院?改善癥狀、生活質(zhì)量和生存率第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四急性左心衰竭血管活性藥物選擇第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（一）多巴胺小劑量時（每分鐘0.5-2μg/kg），主要作用于多巴胺受體，擴(kuò)張腎及腸系膜血管，從而使腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，尿量及尿鈉排泄量增加。中等劑量時（每分鐘2-10μg/kg），能直接激動β1受體并間接促使去甲腎上腺素自貯藏部位釋 放，對心肌產(chǎn)生正性肌力作用，使心肌收縮力及心搏出量增加，從而使心排出量加大，收縮壓升高，脈壓增大，舒張壓無變化或輕度升高。此時，外周血管阻力常無變化，冠脈血流及心肌氧耗得到改善。大劑量時（每分鐘大于10μg/kg），能激動α受體，導(dǎo)致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心排出量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高臨床應(yīng)用：1．用于各種原因的休克、低血壓。2．心功能不全。3．急性腎功能不全（二）多巴酚丁胺本藥為選擇性心臟β1受體激動藥，激動心臟β1受體以增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加，可降低外周血管阻力，但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加。能降低心室充盈壓，促進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)。由于心排血量增加，腎血流量及尿量常增加臨床應(yīng)用：適用于器質(zhì)性心臟病心肌收縮力下降時引起的心力衰竭、心源性休克，心臟外科手術(shù)后所致的低排血量綜合癥，作為短期支持治療。第51頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（三）硝酸甘油本藥屬于有機(jī)硝酸鹽類抗心絞痛藥，基本作用是松弛平滑肌。最小有效量的硝酸甘油即可明顯擴(kuò)張靜脈血管，從而減少回心血量，降低了心臟的前負(fù)荷，減少了心肌耗氧量。稍大劑量的硝酸甘油也可顯著舒張動脈血管，降低動脈壓。擴(kuò)張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注，緩解心絞痛。本藥擴(kuò)張動、靜脈血管的作用而減輕心臟前、后負(fù)荷，用于抗心力衰竭。此外，硝酸甘油通過產(chǎn)生NO而抑制血小板聚集、粘附，也有利于冠心病的治療臨床應(yīng)用：1．治療和預(yù)防心絞痛。2．用于急性心肌梗死。3．用于充血性心力衰竭。4．用于治療高血壓急癥（四）硝普鈉本藥為一種速效和短時作用的血管擴(kuò)張藥。對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用，但不影響子宮、十二指腸或心肌的收縮；改變局部血流分布不多。血管擴(kuò)張使周圍血管阻力減低，因而有降血壓作用。血管擴(kuò)張使心臟前、后負(fù)荷均減低，心排血量改善，故對心力衰竭有益。后負(fù)荷減低可減少瓣膜關(guān)閉不全時主動脈和左心室的阻抗而減輕反流。臨床應(yīng)用：1．用于高血壓急癥，如高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓等的緊急降壓；也用于外科麻醉期間進(jìn)行控制性降壓。2．用于急性心力衰竭，包括急性肺水腫。宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主動脈瓣)關(guān)閉不全時的急性心力衰竭。第52頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（五）腎上腺素本藥為α、β受體激動藥。直接