心電圖知識講座第1頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四什么是心電圖呢？

臨床心電圖學就是把身體表面變動著的電位記錄下來，給予適當?shù)慕忉?，以輔助臨床診斷的一門學問。第2頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心電圖的臨床使用價值

心肌梗死心肌缺血心律失常房室肥大某些電解質(zhì)紊亂

第3頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心電圖的局限性不能反映心臟的儲備功能。不能為臨床提供病源診斷。心臟病的嚴重程度與心電圖表現(xiàn)無平行關系。對陣發(fā)性心律失常不易捕捉。第4頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)心電圖的基礎知識第5頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四一、心電圖的發(fā)生原理靜息電位（跨膜電位）心肌的除極與復極電偶學說容積導電

心電向量心電圖產(chǎn)生的原理

第6頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖第7頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心臟機械收縮之前，先產(chǎn)生電激動，心房和心室的電激動可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖（ECG）是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。第8頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心臟激動的順序：0.01秒:激動從室間隔左側(cè)上1/3與中1/3交界處開始除極,自左向右產(chǎn)生一個右前下(或上)的瞬間綜合向量。0.02秒：激動使室間隔右側(cè)，左、右心室尖部除極，由于左側(cè)肌厚，因此產(chǎn)生的心向量也大，形成一個較大的左前下的瞬間綜合向量。0.04秒：左、右心室除極，由于左室壁很厚，便形成一個很大的向左下稍后的瞬間綜合向量。第9頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四0.06秒：右室及左室的絕大部分已除極完畢，僅存左室基底部除極，則形成一個較小的向左后上的瞬間綜合向量。將各頂端連接起來，便形成一個環(huán)形軌跡。這種由一個心動周期中循序出現(xiàn)的瞬時綜合心電向量的頂端連接起來所構成的環(huán)形軌跡，稱心電向量環(huán)。心電向量環(huán)在額面、橫面、和側(cè)面上的投影就叫心電向量圖。第10頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心電圖產(chǎn)生的原理

一個立體向量環(huán)，經(jīng)過兩次投影，第一次投影把立體向量圖投影在額面、平面上，成為平面向量圖，這便是目前心電向量圖學中習用的平面向量圖學；再把額平面向量圖以平行光線自不同角度投影在某移動著的心電圖紙上（速度為25mm/s）就是為肢體導聯(lián)心電圖；把橫面向量圖也以平行光線自不同角度投影在移動著的心電圖紙上，就形成了心前導聯(lián)心電圖。第11頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四二、電極與導聯(lián)

肢體導聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟矢狀面情況雙極肢體導聯(lián)：ⅠⅡⅢ

加壓單極肢體導聯(lián)：avRavLavF胸前導聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6第12頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四肢體導聯(lián)系統(tǒng)—反映矢狀面情況第13頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四胸前導聯(lián)—反映水平面情況第14頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)第16頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四肢體導聯(lián)的連接肢體導聯(lián)包括：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF在心電圖機上用四個夾子來連接紅夾子：右上肢黃夾子：左上肢綠夾子：左下肢黑夾子：右下肢第17頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四胸前導聯(lián)的連接導聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點V4左鎖骨中線與5肋間隙交點V5V4水平與腋前線交點V6V4水平與腋中線交點第18頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四選用導聯(lián)第19頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)心電圖的測量

第20頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心電圖測量第21頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖第22頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四

一個典型的心電圖包括以下成分四個波群：P、QRS、T、U兩個段：P-R段和ST-T段兩個間期：P-R和Q-T第23頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四一、心電圖記錄紙的組成

記錄紙上的橫坐標代表時間：因一般采用25mm/秒的走紙速度，所以每小格的時間是0.04秒。記錄紙上的縱坐標代表電壓：定標是10mm為1mv，所以每小格電壓是0.1mv。電壓和走紙速度可以根需要縮小或擴大。

第24頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四第25頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四二、心率的計算：即每分鐘心動周期的次數(shù)1、當心率規(guī)則時：公式法：心率（HR）=60/

P-P（R-R）間期單位為秒心率（HR）=300/

P-P（R-R）之間的大格數(shù)如P-P間距為0.8秒心率=60/0.8

=75次/分如P-P間距為1.0秒心率=60/1.0=60次/分查表法：據(jù)P-P或R-R間小格數(shù)立即查出每分鐘心率數(shù)，免去了上述的麻煩。

第26頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四目測法：如P-P間距為兩個大格則心率（HR）=300/2=150次/分如P-P間距為三個大格則心率（HR）=300/3=100次/分如P-P間距為四個大格則心率（HR）=300/4=75次/分2、當心率絕對不規(guī)則時（如房顫）

心率（HR）=可數(shù)6秒鐘（25個小格）內(nèi)R波的個數(shù)，再乘以10得平均心率。第27頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四三、各波振幅與時間的測量1、測量各波的振幅時：正向波從參考水平線的上緣至波形的頂點之間的垂直距離負向波從參考水平線的下緣至波形的底點之間的垂直距離P波的參考水平線以P波起始部的水平線為準QRS波、J波、ST段、T波和U波的參考水平線以QRS波起始部水平線為準

第28頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四2、測量各波的時間：

應從波形起點的內(nèi)緣至終點的內(nèi)緣3、各波段間期的測量：十二導同步心電圖各波的測量應從最早出現(xiàn)波的起點量至最晚結(jié)束波的終點。4、ST段偏移的測量：

ST段抬高應從參考水平線的上緣量至ST段的上緣。ST段壓低應從參考水平線的下緣量至ST段的下緣。第29頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四四、平均心電軸：1、概念：平均心電軸代表整個心室除極的最大綜合向量（總向量），在額面上所指的方向。

一般是測定額面的最大綜合向量與I導聯(lián)之間的度數(shù)。規(guī)定I導聯(lián)正側(cè)端為“0”,負側(cè)端為±180°。循順時針方向的角度為正，循逆時針方向的角度為負。第30頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四2、檢測方法：以肢體I、Ⅲ導聯(lián)QRS波群主波方向來判斷：①目測法：

口訣：電軸偏看Ⅰ、Ⅲ，針鋒相對為右偏,背道而馳是左偏。

②計算作圖法：a、根據(jù)I導聯(lián)QRS波群代數(shù)和，畫在I導聯(lián)軸上，自此點作垂線。b、根據(jù)Ⅲ導聯(lián)QRS波群代數(shù)和，畫在Ⅲ導聯(lián)軸上，自此點作垂線。c、將a、b的兩條垂線交于一點，此點與導聯(lián)軸的軸心相連，連線與Ⅰ導聯(lián)所形成夾角的度數(shù)，即為心電軸的度數(shù)。第31頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四3、臨床意義：電軸偏移受心臟在胸腔內(nèi)的解剖位置、兩側(cè)心室質(zhì)量比例、心室內(nèi)傳導系統(tǒng)的功能、激動在室內(nèi)傳導的傳導狀況、年齡、體形等因素影響。正常心電軸的范圍：-30°～+90°

電軸右偏：+90°～+180°

見于右室肥厚、左后分支阻滯電軸左偏：-30°～-90°

見于左室肥厚、左前分支阻滯電軸極度右偏（或不確定）：-90°～-180°

第32頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四

大于+110°電軸右偏，注意牢記-30°～+110°電軸的診斷標準很重要，因-30°以左反映電軸顯著左偏；而+110°以右在成人多為電軸異常右偏，多有病理意義。第33頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四平均心電軸估測方法示意圖圖中箭頭示QRS主波方向第34頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四正常心電軸及其偏移第35頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)第36頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四五、心臟循長軸轉(zhuǎn)位

概念：因左右心室肥厚等原因，心臟能沿著心底部至心尖的長軸轉(zhuǎn)位，稱為鐘向轉(zhuǎn)位。從心臟的橫隔面自下往上看，若其轉(zhuǎn)動方向與時鐘走行方向一致稱為順鐘向轉(zhuǎn)位，反之為逆鐘向轉(zhuǎn)位，無轉(zhuǎn)位稱無鐘向轉(zhuǎn)位。第37頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心臟的鐘向轉(zhuǎn)位是據(jù)胸導聯(lián)的QRS變化來推斷，其中主要看V3，并參考V4（即主要看過渡導聯(lián)）。但須指出，心電圖上的這種轉(zhuǎn)位只提示心電位的轉(zhuǎn)位變化，并非都是心臟在解剖上轉(zhuǎn)位的結(jié)果。第38頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四臨床意義：順鐘向轉(zhuǎn)位，右室大的表現(xiàn)

逆鐘向轉(zhuǎn)位，左室大之可能口訣：鐘向轉(zhuǎn)位看V3；小r大S順鐘轉(zhuǎn)；雙向波群無旋轉(zhuǎn)。第39頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)正常心電圖波形特點及正常范圍第40頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四一、P波：代表心房除極時的電位變化形態(tài)：呈圓鈍形，可有輕度切跡。時間：＜0.12秒。雙峰間距〈0.04秒，P波較小無臨床意義。電壓：在肢體導聯(lián)＜0.25mv，在胸導聯(lián)＜0.20mv。方向：在I、Ⅱ、avF、V4～V6直立，avR倒置，其它導聯(lián)可直、可倒、可雙向。第41頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四注意：Ⅱ、avF導聯(lián)P波直立，avR導聯(lián)上的P波倒置是診斷竇性P的不可缺少的條件。（只要Ⅱ?qū)波直立，avR導聯(lián)上的P波倒置，就可肯定心房激動起源于竇房結(jié)，即所謂竇性P波。）第42頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四二、P—R間期表示激動從心房到心室的傳導時間。其正常值與年齡及心率快慢有關，心率快P—R短；心率慢則P—R長。正常值（成人）：0.12～0.2秒意義：P—R短見于：結(jié)性心律、WPW、竇性心動過速、L—G—L。

P—R長見于：Ⅰ0AVB第43頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四三、QRS波群

代表心室肌除極時的電位變化。一般情況下有三個波組成，也可一個波組成，或二個波組成。為此須對其命名。臨床上常把相對小的波小寫，相對大的波大寫。另外每個波的成立要以其頂點是否超過基線為準。否則應稱為切跡、挫折。第44頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四QRS波的命名原則QRS波中第一個向下的波為Q波；第一個向上的波為R波；R波之后向下的波為S波；S波之后再次向上的波為R′波；R′波之后又向下的波為S′波；只有一個向下的波為QS波；只有一個向上的波為R波。第45頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四QRS波群的命名示意圖第46頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四QRS時間：正常成人0.06～0.10秒，最寬不超過0.11秒。QRS振幅：包括Q波、R波、S波的振幅(1)正常Q波振幅：一般情況下正常Q波的振幅應小于同導聯(lián)R波的1/4，時間應小于0.04秒。否則應稱為病理性Q波。但這僅限于部分導聯(lián)如：I、Ⅱ、V4、V5、V6。其他導聯(lián)因易出現(xiàn)位置性Q波而與病理性Q波混淆。第47頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四

位置性Q波（也稱正常變異性Q波）是指無心臟疾患者由于心臟位置變化等生理因素可在某些導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。即Q波時間≥0.04秒；及/或振幅大于同導聯(lián)R波的1/4，稱為位置性Q波。位置性Q波常易被誤診為病理性Q波，要注意鑒別。第48頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四A：在正常心電圖中，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)導聯(lián)可有Q波，亦可全無Q波；如果有Q波其振幅應小于1/4R，時間應小于0.04秒，否則應視為病理性Q波。B:在正常心電圖中Ⅲ、avL、avF導聯(lián)易出現(xiàn)位置性Q波。第49頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四在Ⅲ、avL、avF三個導聯(lián)中：如果Q波＜1/4R，時間＜0.04秒，則屬正常；沒有Q波也屬正常。如果Q波大于1/4R，時間大于0.04秒，則可能是病理性也可能是位置性。其位置性Q波的特點為：Q波一般在這些導聯(lián)單獨出現(xiàn).其組合導聯(lián)無異常Q波。無相應的ST-T改變。第50頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四

C:aVR導聯(lián)正常情況下以向下波為主，而呈QR、Qr、QS、rS。D:V1、V2導聯(lián)正常情況下應沒有Q波，不論大小。但可呈現(xiàn)QS波。當呈QS波時，還有以下幾種可能：左室肥大肺氣腫前間壁心肌梗死（病理性Q波）完全性左束支傳導阻滯第51頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四

V1、V2導聯(lián)位置性Q波的特點為①Q(mào)S波一般只局限于V1、V2導聯(lián)，罕見于V3導聯(lián)。②QS波光滑銳利，無頓挫或切跡。③V1、V2導聯(lián)無明顯ST-T改變。第52頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四

(2）正常R波振幅：

RV1<1.0mv；RV5<2.5mv；RavR<0.5mvRavL<1.2mv；RavF<2.0mv；RⅠ<1.5mv。

(3)正常S波振幅：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)可有S波，也可無S波。一般V1的S波振幅<2.0Mv，V5的S波<0.7mV。

(4)QRS低電壓：QRS波的電壓在三個加壓肢體導聯(lián)或三個標準導聯(lián)中，每一個導聯(lián)的R+S或Q+R電壓之和都小于0.5mV，稱為QRS低電壓。第53頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四QRS波的形態(tài)：

在肢體導聯(lián)中:Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)的QRS波以R波為主，avR主要以向下波為主，呈QS、QR、Qr、rS、rSr形，且R/S或R/Q<1，即主要以Q波或S波為主波。其余肢體導聯(lián)可隨心電軸及心電位的變化而變化，常見類型為：qR、Rs、或rS。第54頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四

在胸導聯(lián)中：V1、V2以向下波為主（即以S波為主），呈rS、QS，即R/S<1；V5、V6導聯(lián)以向上波為主（以R波為主），呈qR、qRs、Rs、或R型，即R/S>1；V3、V4導聯(lián)的R波和S波大致相等。所以胸導聯(lián)的正常QRS波的形態(tài)比較有規(guī)律，即從V1至V6，其R波逐漸升高；S波逐漸降低。第55頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四正常人胸導聯(lián)R波和S波振幅變化規(guī)律示意圖第56頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四四、J點J點為QRS波群終了與ST段開始處的交接點。正常J點在等電位線上，上下偏移不超過0.1mV。在早復極綜合癥時，致使J點上移，形成J波。這是由于心室除極尚未完全結(jié)束時，部分心肌已開始復極之故。第57頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四五、ST段從J點到T波開始這一段時間。代表心室除極完畢到復極開始的一段時間。觀察ST段有無偏移要從J點后0.04S為準。通常以T-P段作為等電位線。第58頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四正常ST段可發(fā)生上下偏移，但：任何導聯(lián)ST段下移均應<0.05mv；ST段抬高（向上偏移）在肢體導聯(lián)及V5、V6導聯(lián)≤0.1mV，在V1、V2、V3導聯(lián)≤0.3mV，正常ST段抬高的形態(tài)是弓背向下。

第59頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四六、T波

代表心室肌的復極形態(tài)：正常T波雙肢不對稱，升肢比較緩，降肢比較陡；頂（底）端圓鈍。病理情況下T波雙肢對稱，頂（底）端變尖，稱“冠狀T”。方向：正常T波的方向一般與QRS波的主波方向一致。第60頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四

正常T波的方向：在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)必須直立，avR倒置；Ⅲ、avL、avF、V1～V3可直、可倒、可雙向；若V1直立V2～V6也應直立。振幅：在以R波為主的導聯(lián)中，T波應>1/10R，否則應視為低平或異常。即除Ⅲ、avL、avF、V1～V3外，T波均應大于同導聯(lián)R波的1/10。第61頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四七、Q-T間期心率在正常范圍時，Q-T間期為0.32～0.44秒。心率越快，Q-T間期越短，反之越長。為消除心率的影響，校正后稱為Q-Tc，其正常值應<0.44S。Q-Tc=Q-T間期/根下R-R。第62頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四八、U波在T波之后0.02～0.04秒出現(xiàn)的低小波。U波的方向與T波一致。在V3導聯(lián)較明顯≤0.3mv,在其它導聯(lián)≤0.1mv。U波增高見于低鉀血癥。

第63頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四心電圖示例第64頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)：心房、心室肥大第65頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四一、右房肥大的心電圖特征在肢體導聯(lián)中P波振幅>0.25mV；胸導聯(lián)中≥0.25mV。

P波異常高尖（Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)明顯），P波時限正常（<0.12S）。上述P波形態(tài)常見于肺心病，故也稱“肺性P波”。第66頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四第67頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四右房肥大第68頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四右房、右室肥大第69頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四二、左房肥大的心電圖特征P波時限增寬≥0.12S或伴有切跡、或雙峰，雙峰間距≥0.04S。此種改變在Ⅰ、Ⅱ、avL及左胸導聯(lián)較明顯。因常見于二尖瓣病變，故有稱為“二尖瓣型P波”。V1的P波終末部的負向波變深，使得PtfV1＜-0.04mms。第70頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四第71頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四左房肥大第72頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四左房肥大第73頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四三、雙房肥大的心電圖特征

P波增寬0.12s，振幅0.25mV。在胸導聯(lián)上P波高大雙向，上、下振幅均超過正常范圍。ptfV1≤-0.04mms。第74頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四四、左室肥大的心電圖特征1.左室QRS高電壓的表現(xiàn)，以下任何單一導聯(lián)電壓超過正常即有意義：RV5或V6>2.5mv；RV5+SV1>4.0mv（男），>3.5mv（女）RⅠ>1.5mv；RⅠ+SⅢ>2.5mv；RavL>1.2mv；RavF>2.0mv；第75頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四2.QRS>時間增寬達0.10S～0.12S。3.電軸左偏，大多在-10°～-30°之間。4.繼發(fā)性ST-T改變：在以R波為主的導聯(lián)，T波低平、雙向或倒置。同時可伴有S-T段呈缺血型壓低＞0.05mv。第76頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四第77頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四左室肥大第78頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四左室肥大第79頁，共90頁，2023年，2月20日，星期四五、右心室肥大的心電圖特征RV1≥1.0mv；V1呈qR或Rs、R型，且V1的R/S≥1。RavR＞0.5mv、R/Q（或R/S）＞1。RV1+SV5(V6)≥1.2mv。V5、V6導聯(lián)明顯出現(xiàn)S波，即R/S<1。電軸右偏>+110°。ST段壓低、T波倒置出現(xiàn)于V1～V3導聯(lián)，有時T波深倒置。

第80頁，共90頁，2023年，2月20日