房顫與腦卒中第1頁/共68頁2第2頁/共68頁3房顫的概念心房各部位呈現(xiàn)一種快速紊亂的電活動---心房肌不規(guī)則的顫動--心房的頻率可以達300-600次/分聽診：心音強弱不等，心律絕對不齊，脈搏短絀心電圖：P波消失，房顫時代以不規(guī)則顫動波，頻率300~600次/分，R-R間期不規(guī)則第3頁/共68頁4第4頁/共68頁5第5頁/共68頁6第6頁/共68頁7第7頁/共68頁8第8頁/共68頁9危險因素主要：老年、瓣膜性心臟病及充血性心力衰竭其他：高血壓、女性、糖尿病、左心室肥大、伴左心室機能障礙的冠狀動脈疾病、各型心肌病、心包炎、先天性心臟病第9頁/共68頁1010150例患者中老齡（５８.１％）高血壓（４０.３％）冠心?。ǎ常?８％）心衰（３３.１％）風(fēng)濕性瓣膜?。ǎ玻?９％）

第10頁/共68頁11

一般人群：大約為0.4%-0.8%

大于60歲：大約為3%-5%

大于80歲：可達10％房顫的患病率第11頁/共68頁12房顫與腦卒中

缺血性腦卒中：

1.腦栓塞：房顫是最常見的原因，占半數(shù)以上

2.分水嶺梗死：心房收縮功能喪失而致心輸出量減少（15-25%），繼發(fā)局部腦血流量不足，導(dǎo)致腦梗死

第12頁/共68頁13腦出血5%腦出血患者有房顫因此，不能絕對認為房顫患者的腦卒中就是栓塞第13頁/共68頁14嚴重出血(顱內(nèi),需輸血)

各試驗總計

出血率 華法令1.3% 對照0.3%>75歲中出血率(SPAF-II)

年出血率華法令(INR2-4.5)阿斯匹林(325mg/d)

嚴重出血 4.2% 1.6%

顱內(nèi)出血 1.6% 0.8%第14頁/共68頁15AF發(fā)生時，心房有效收縮力減弱，左心耳與左心房高峰順行血流速度明顯下降,左房內(nèi)血流瘀滯，易造成左心耳附壁血栓形成。第15頁/共68頁16栓子脫落后

75％到達腦動脈系統(tǒng)23％到達外周循環(huán)2％到達內(nèi)臟器官第16頁/共68頁17第17頁/共68頁18第18頁/共68頁19慢性房顫起病最初幾個月腦栓塞的危險性最大，幾年后仍有危險每年的發(fā)生率為5％，終生發(fā)生率為35％常反復(fù)致腦栓塞，2／3復(fù)發(fā)于首次發(fā)病后1年之內(nèi)第19頁/共68頁20風(fēng)心病腦栓塞90％有房顫二尖瓣狹窄者每年約有4％發(fā)生腦栓塞，合并房顫者危險性增加3—7倍，比正常人高18倍栓子最易在房顫發(fā)病后不久或房顫糾正后不久脫落第20頁/共68頁21心源性腦栓塞主要特征：(1)突然發(fā)病，神經(jīng)障礙即刻達到最重程度(2)有心源性栓子來源(3)大腦皮層或小腦有多處梗塞，病變累及多處血管供血區(qū)第21頁/共68頁22次要特征(1)CT顯示出血性梗塞：早期僅約5％，7天后重復(fù)掃描將有10％以上(2)腦血管造影無腦動脈粥樣硬化改變(3)腦血管造影顯示腦動脈閉塞突然消失征象第22頁/共68頁23(4)有其他臟器栓塞征象(5)超聲、CT或磁共振可發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)有血栓(6)MR顯示單發(fā)或多發(fā)性腦梗塞，往往有出血性梗塞第23頁/共68頁24值得重視的臨床特征發(fā)病特點：活動者突發(fā)神經(jīng)功能障礙迅即達到高峰逐漸進展或緩慢發(fā)病者僅占l0％左右第24頁/共68頁25值得重視的臨床特征（1）起病時意識（2）發(fā)病時有抽搐（3）起病時有頭痛及惡心嘔吐但病初有劇烈頭痛及抽搐并不可靠第25頁/共68頁26值得重視的臨床特征多數(shù)栓子阻塞于大腦中動脈或其分支大腦前動脈10%椎基底動脈栓塞l0％病變范圍大、神經(jīng)功能障礙嚴重、常無TIA先兆心源性栓子阻塞小的穿動脈引起腔隙性梗塞者甚罕見第26頁/共68頁27惡性大腦中動脈梗死大腦中動脈（MCA）起始部或頸內(nèi)動脈遠端閉塞后，如果不能在短期內(nèi)建立起有效的側(cè)枝循環(huán)，可引起大腦中動脈供血區(qū)完全性腦梗死，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征，嚴重者因腦疝而死亡。這種腦梗死的病死率高達80%，因而被稱為“惡性大腦中動脈梗死（malignantMCAinfarction,mMCAI）第27頁/共68頁28惡性大腦中動脈綜合征(malignantMCAsyndrome)致命性大腦中動脈梗死（fatalMCAinfarction）占位性大腦中動脈梗死（space-occupyingMCAinfarction）完全性大腦中動脈梗死第28頁/共68頁29發(fā)生率Hacke等報告mMCAI占所有幕上腦梗死的5.3%瑞士Lausanne腦卒中登記中mMCAI占所有缺血性腦卒中的7.6%在心房纖顫的腦梗死患者中高達15%第29頁/共68頁30一般起病時偏身癱瘓程度較重，同時有偏身感覺喪失者，提示mMCAI的可能性較大若同時有失語或意識障礙，更應(yīng)高度警惕完全性偏癱、偏身感覺缺失、偏盲、失語和意識障礙等組合癥狀出現(xiàn)提示大腦中動脈閉塞的可能性為73%，其中昏迷只是最重要的死亡預(yù)測因子入院時NIH評分高于20分分者，發(fā)展為mMCAI的可能性更大第30頁/共68頁31影像學(xué)檢查預(yù)測的可能性早期CT平掃，MCA區(qū)低密度>67%或50%、大腦半球腦腫脹、中線結(jié)構(gòu)移位和MCA高密度征用于判斷mMCAI的特異性為分別為100%,93.5%,100%,96.7%,和83.9%，但敏感性不高（分別為45.2%,58.1%,12.9%,19.4%,和70.9%,）第31頁/共68頁32第32頁/共68頁33第33頁/共68頁34灰白質(zhì)分界模糊的特異性和敏感性均高（96.8%和87.1%）.可提示95%的可能性會發(fā)展為mMCAI第34頁/共68頁35起病14（平均6.5±3.5）小時內(nèi)MRIDWI檢查，發(fā)現(xiàn)入院時NIHSS評分大于20，MRIDWI顯示病灶大于145cm3者，是發(fā)展為惡性大腦中動脈閉塞的強力預(yù)測指征，敏感性達100%，特異性為94%第35頁/共68頁36第36頁/共68頁37起病6小時內(nèi)CT檢查陽性發(fā)現(xiàn)的敏感性和特異性分別為36%和100%臨床癥狀和體征的敏感性和特異性僅分別為36%-73%和45%-88%第37頁/共68頁38附壁血栓的檢查

二維超聲心動圖（經(jīng)胸壁）：發(fā)現(xiàn)4mm以上的心室內(nèi)MT

觀測左心房大小二尖瓣運動但用來確定左房內(nèi)MT并不可靠經(jīng)食道：易發(fā)現(xiàn)心房MT

第38頁/共68頁39第39頁/共68頁40心臟CT

優(yōu)于二維超聲心動圖，可發(fā)現(xiàn)后者難于發(fā)現(xiàn)的心房內(nèi)MT第40頁/共68頁41腦動脈造影(1)頸動脈及椎動脈無粥樣硬化征象(2)閉塞的血管及其分文無動脈粥樣硬化征象(3)一過性閉塞征(vanishingocclusion)，即初次造影時的血管閉塞征象于重復(fù)造影時消失，但應(yīng)在起病后9天內(nèi)造影，否則易遺漏第41頁/共68頁42有不同程度的動脈粥樣硬化時，須綜合考慮宜多用非創(chuàng)傷性檢查如MRA、CTA，以減少直接腦血管造影的必要第42頁/共68頁43確診困難既有心臟栓子來源，又有腦血管病變，常難判定卒中的確切病因，有時尸檢也不能定論

第43頁/共68頁44房顫的處理無器質(zhì)性心臟病、年輕患者，復(fù)律是治療的目標對大多數(shù)AF患者，復(fù)律并不能帶來多大益處,因此并不絕對強調(diào)復(fù)律的必要第44頁/共68頁45不能轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｐ穆?，則需要地高辛、β-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑等藥物控制心室律，保證足夠的心輸出量第45頁/共68頁46抗血栓治療藥物 栓塞事件(%年) RR(%) p值華法令 1.4 (80%)對照

4.5 68

＜0.001

40+%阿斯匹林 6.3 21對照 8.1 =0.05

結(jié)論：預(yù)防血栓栓塞事件:

華法令--重要地位

阿斯匹林--中等效果。一級臨床試驗(n=6500+，65-80歲)第46頁/共68頁47第47頁/共68頁48抗血栓治療建議--基于危險分層<60歲,無心臟病 阿斯匹林325mg/d/不用<60歲,有心臟病,無危險因素 阿斯匹林325mg/d60-74歲,無危險因素 阿斯匹林325mg/d60-74歲,+糖尿病/冠心病 華法令(INR2.0-3.0)+

阿斯匹林81-162mg/d75歲及以上,尤其女性 華法令(INR2.0)LV≤0.35 華法令(INR2.0-3.0)甲亢風(fēng)心病-(二狹) 華法令(INR2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超聲-持續(xù)心房血栓第48頁/共68頁49AF抗凝治療--腦卒中及顱內(nèi)出血缺血卒中顱內(nèi)出血國際標準化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051OddsratioInternationalNormalizedRatio第49頁/共68頁50抗凝治療的注意事項

抗凝治療前腦部CT檢查十分重要，只有排除顱內(nèi)出血性疾病后，才能開始抗凝，否則會加重出血癥狀?？鼓委熀?，要避免針灸或外科手術(shù)，以免引起出血。第50頁/共68頁51抗凝治療的注意事項

國人口服抗凝劑的劑量較國外文獻報道的量小，1/3～1/2劑量即可達到有效的抗凝效果，并且受飲食因素影響第51頁/共68頁52口服抗凝治療的現(xiàn)狀660已行抗凝治療的房顫患者，37%符合適應(yīng)癥50%未能把INR控制在2-3有適應(yīng)癥的慢性房顫，15%-44%接受了抗凝治療第52頁/共68頁53我國房顫患者雖有６４．５％接受了抗血栓治療其中大部分應(yīng)用抗血小板治療（５７．８６％）長期抗凝者僅６．６４％抗血栓治療組，卒中的發(fā)生率顯著低于非抗血栓組（p<0.01)第53頁/共68頁54CochraneDatabase中系統(tǒng)性回顧分析

缺血性腦卒中的最新資料：

21個已完成的隨機、雙盲臨床試驗，共有23,424個急性缺血性腦卒中患者第54頁/共68頁55分析結(jié)果

每1000個使用抗凝治療的患者中，卒中復(fù)發(fā)減少9例，但同時發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的人數(shù)增加9例因此抗凝減少急性期復(fù)發(fā)的療效被出血性轉(zhuǎn)化的危險性抵消了第55頁/共68頁56如何正確評價這些試驗的結(jié)果？(1)Caplan認為，檢驗抗凝療效的隨機試驗應(yīng)符合以下標準：（1）對卒中的不同亞型應(yīng)區(qū)別對待，特別重視心源性、動脈－動脈栓塞導(dǎo)致腦梗塞或嚴重顱內(nèi)、外動脈狹窄的患者研究第56頁/共68頁57如何正確評價這些試驗的結(jié)果？(2)

（2）嚴密監(jiān)測凝血酶原時間以防止出血然而，Caplan認為已有的臨床試驗均未達到上述標準，而且相去甚遠。

第57頁/共68頁58如何正確評價這些試驗的結(jié)果？(3)但至少可以提示了今后研究的方向：應(yīng)該加強對心源性、大動脈狹窄性卒中的研究需更多的臨床試驗才能得出對臨床實踐有指導(dǎo)意義的結(jié)論第58頁/共68頁59五．抗凝治療的展望

抗凝治療缺血性腦卒中的療效尚未得到臨床試驗的最終肯定，但目前在臨床上普遍應(yīng)用。第59頁/共68頁60抗凝治療在美國的情況

最近一份調(diào)查報告：美國醫(yī)生219名醫(yī)生在過去的一年內(nèi)共診治過約14，636個急性缺血性腦卒中患者，其中22%的患者在起病24小時內(nèi)接受抗凝治療第60頁/共68頁61抗凝在美國的情況

適應(yīng)證：比較認可心源性腦栓塞、進展性卒中、后循環(huán)梗塞和反復(fù)TIA

與另外一項對北美醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果基本一致。第61頁/共68頁62Caplan的總結(jié)(1)

（1）不應(yīng)該把抗凝治療不加選擇地用于所有缺血性腦卒中患者（2）已有的臨床試驗均未能客觀評價抗凝對于各種卒中亞型患者的療效第6