抗凝與抗血小板治第1頁/共19頁血栓形成或栓塞是導(dǎo)致心腦血管和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死和致殘的直接原因。一個多世紀(jì)前，Virkow提出的“三角”學(xué)說是血栓形成的病理基礎(chǔ)，即：血管內(nèi)皮功能的改變，血液高凝狀態(tài)，血流變化。第2頁/共19頁抗血小板和抗凝治療在動脈粥樣硬化防治中的作用易損斑塊破裂，局部釋放組織因子等促進血小板黏附和聚集的因子，血小板在斑塊表面聚集，并被激活，形成白色血栓，并可進展為紅色血栓，使動脈閉塞而發(fā)生心腦血管事件。在動脈硬化的治療及一級預(yù)防中，抗血小板是至關(guān)重要的，而抗凝治療的目的是防止白色血栓進一步發(fā)展為紅色血栓。第3頁/共19頁動脈血栓---以血小板激活為主---抗血小板治療為主靜脈血栓---凝血系統(tǒng)的激活為主---抗凝治療為主第4頁/共19頁血小板機制第5頁/共19頁抗血小板藥物1.環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林2.血小板膜糖蛋白Ib受體拮抗劑：3.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑：噻氯吡啶及其衍生物氯吡格雷--干擾受體單克隆抗體（阿昔單抗）

KGD環(huán)肽（integrelin）艾替巴（eptifibatide）擬肽類衍生物4.其它：纖維蛋白降解產(chǎn)物、前列環(huán)素、前列腺素E1及其類似物、一氧化氮和硝酸鹽類制劑第6頁/共19頁阿司匹林使血小板的環(huán)氧合酶乙?；瑴p少TXA2生成，從而不可逆的抑制TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集。劑量：75-150mg/d阿司匹林抵抗第7頁/共19頁氯吡格雷抑制ADP與血小板受體結(jié)合，抑制ADP與GPIIb/IIIa復(fù)合物，從而抑制血小板聚集；不可逆的改變血小板的ADP受體，縮短血小板的壽命劑量：75mg/d，300-600mg負(fù)荷外科術(shù)前應(yīng)停藥5-7天第8頁/共19頁GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于血小板聚集的最終共同通路而抑制血小板聚集。阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班均為靜脈用藥第9頁/共19頁凝血機制

第10頁/共19頁凝血活酶抗凝血酶III第11頁/共19頁抗凝藥物1.間接凝血酶抑制劑（抗凝血酶III依賴性）：肝素、低分子肝素2.直接凝血酶抑制劑：水蛭素及其衍生物3.凝血酶生成抑制劑：FX抑制劑、FVII抗體、組織因子途徑抑制物4.重組內(nèi)源性抗凝劑：激活的蛋白C、抗凝血酶III、肝素輔因子II、組織因子途徑抑制物5.凝血酶受體拮抗劑6.維生素K依賴性抗凝劑：雙香豆素類（華法林）7.去纖維蛋白原制劑：去纖酶第12頁/共19頁肝素抑制凝血酶原激酶的形成，干擾凝血酶的作用；口服不吸收，靜脈注射半衰期平均1.5小時；需監(jiān)測APTT。第13頁/共19頁低分子肝素肝素裂解后的產(chǎn)物；抑制Xa活性為主，對IIa也有一定抑制作用；不容易被細(xì)胞外基質(zhì)、血漿蛋白和細(xì)胞受體結(jié)合與滅活，因此皮下注射生物利用度好，達峰時間約3小時，半衰期3-5小時；以抗Xa活性單位作為LMWH度量單位；抗凝效果與體重高度相關(guān)；速碧林（低分子肝素鈣），克賽（低分子肝素鈉），法安明（達肝素鈉，低分子肝素鈉）第14頁/共19頁華法林抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，影響谷氨酸羧化，最終抑制因子II、VII、IX、X及蛋白C和S；口服12-24小時起效，因為華法林對凝血因子無直接抑制作用，需待已合成的凝血因子消耗后才能產(chǎn)生抗凝作用；通過肝臟P450酶系統(tǒng)代謝；監(jiān)測INR，口服第3天開始監(jiān)測，第5、7天需再次監(jiān)測。第15頁/共19頁臨床應(yīng)用穩(wěn)定性心絞痛：阿司匹林75-150mg/d。不穩(wěn)定心絞痛/NSTEMI：①首選阿司匹林，不耐受可改用氯吡格雷；②阿司匹林+氯吡格雷+UFH/LMWH；③阿司匹林+氯吡格雷+UFH/LMWH+GPIIb/IIIa受體拮抗劑。PCI：阿司匹林長期服用，氯吡格雷75mg/d使用12個月。復(fù)雜病變可加用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，低分子肝素使用3-5天，但不作為常規(guī)。第16頁/共19頁臨床應(yīng)用STEMI：不論是否PCI，均建議住院期間和出院后短期內(nèi)聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林300mg嚼服，后300-100mg/d，氯吡格雷300mg負(fù)荷，后75mg/d。STEMI直接PCI：GPIIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)于術(shù)前盡早應(yīng)用，UFH/LMWH使用3-5天。CABG術(shù)后抗血小板治療：術(shù)前不必停用