護(hù)理查房腦干出血第1頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五概述（1）腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。（2）腦干出血量在15ml以下的，死亡率17.1%左右。腦干出血量在15ml以上，死亡率81.8%左右。其中腦干出血量超過20ml以上的死亡率更高。（3）腦干出血量較少者（6～9ml左右），一般在大量應(yīng)用白蛋白1～2周左右，意識(shí)障礙多有恢復(fù)，腦干功能障礙明顯好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平穩(wěn)。（4）在中等量腦干出血（10～14ml左右）、癥狀較重者，大劑量持續(xù)應(yīng)用白蛋白一般在3～4周左右，部分病人生命體癥漸趨于平穩(wěn)。第2頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五病例匯報(bào)患者：04床劉鐵鏈，男，50歲，“因突發(fā)失語伴肢體無力1小時(shí)”入院?，F(xiàn)病史：入院一小時(shí)前，患者因無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)失語伴肢體無力，伴頭暈，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，家屬急呼120送入我院，查CT提示：腦干出血（量約4ml），雙側(cè)基底節(jié)腔梗，門診擬”腦干出血”收入ICU。第3頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五病例匯報(bào)入院查體：T36.8℃，P70次/分，R19次/分，BP150/80mmHg。?？茩z查：入院時(shí)患者神志尚清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，對(duì)光放射遲鈍，左上肢肌力2級(jí)，右上肢體肌力4級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)，雙上肢肌張力減低。雙下肢肌張力增高，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。第4頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五相關(guān)檢查入院時(shí)CT：腦干出血（量約4ml），雙側(cè)基底節(jié)腔梗。第5頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五相關(guān)檢查26日查頭顱CT：腦干出血增至20ML，并破入四腦室及側(cè)腦室第6頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五相關(guān)檢查電解質(zhì)鈉離子偏高23號(hào):肝腎功能1、尿素氮偏高（11.57mmol/L）

2、肌酐（117.1umol/L）3、尿酸（536umol/L）血糖(12.1mmol/L)30號(hào)肝腎功能1、尿素氮偏高2、肌酐3、尿酸血糖第7頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理診斷意識(shí)障礙：與腦出血腦水腫有關(guān)呼吸模式改變進(jìn)食模式改變清理呼吸道無效：與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)生活自理喪失：與意識(shí)障礙高熱便秘：與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入減少、活動(dòng)減少或腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)消化道出血電解質(zhì)紊亂第8頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腦損傷后高代謝有關(guān)有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)：

與長期臥床皮膚組織局部長期受壓有關(guān)

潛在并發(fā)癥：1、感染（肺部感染泌尿系統(tǒng)感染）2、深靜脈血栓形成

3、窒息

4、猝死的可能

5、水腫

6、腦疝第9頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成體位:抬高床頭15-30°，保持頭與脊柱同一直線、避免過伸過屈。病情觀察和記錄:觀察記錄病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。通氣：維持PaCO2：30-35mmHg(正常35-45mmHg)，不可低于25mmHg以免腦缺血。第10頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施控制高血壓以防止進(jìn)一步出血

控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進(jìn)一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血不足。一般以維持在150～160/90～100mmhg為宜。第11頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施保持呼吸道通暢

腦出血病人多伴有昏迷，頭部位置不當(dāng)常引起窒息。病人應(yīng)取側(cè)臥位，將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物反流造成誤吸。嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時(shí)吸出。為預(yù)防肺炎，應(yīng)經(jīng)常翻身叩背，使呼吸道內(nèi)分泌物引流通暢，及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，以確保呼吸道通暢。第12頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施加強(qiáng)營養(yǎng)

腸外、腸內(nèi)營養(yǎng):早期腸外營養(yǎng)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。肌張力增高或癲癇發(fā)作時(shí)防止腸內(nèi)營養(yǎng)液返流致嘔吐、誤吸。定期評(píng)價(jià)病人營養(yǎng)狀況:如體重等第13頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

壓瘡:保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。消瘦及高熱者需每小時(shí)翻身；長期昏迷或一般情況較好者2小時(shí)翻身一次。上消化道出血：是腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍，糾正供氧不足；維持水、電解質(zhì)酸堿平衡；及早給予營養(yǎng)支持；止血?jiǎng)?；手術(shù)。第14頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸。廢用綜合征:意識(shí)不清或肢體功能障礙引起關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。保持肢體功能位，防止足下垂。每日2-3次被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)及肌肉按摩。第15頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施心理護(hù)理

★A穩(wěn)定病人的情緒，避免一切憂愁、悲傷、煩惱等不良刺激，使病人心情舒暢，樹立繼續(xù)生活的勇氣。★Ｂ要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，腦出血的病人神志清醒后，即可給病人講解腦出血的有關(guān)知識(shí)。第16頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理評(píng)價(jià)1、經(jīng)過胰島素應(yīng)用血糖得到控制2、住院期間生活得到照料，無意外發(fā)生3、沒有發(fā)生便秘、腦疝等并發(fā)癥。第17頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五健康教育指導(dǎo)1、腦出血病人康復(fù)期無吞咽困難，宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主。

2、加強(qiáng)功能鍛煉，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后早期開始，包括肢體的被動(dòng)及主動(dòng)練習(xí)，語言能力及記憶力，教會(huì)病人及家屬自我護(hù)理方法。

第18頁，共20頁，2023年，2月20日，星期五健康教育指導(dǎo)3