骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理張楠之張爭艷幾個需要明確的概念深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。肺栓塞（PE）是各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)的臨床綜合征的總稱，包括脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞，空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，PTE為PE的最常見類型，通常所稱PE即指PTE。DVT、PTE和VTE的關(guān)系PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）

PTE常為DVT的并發(fā)癥DVT和PTE被視為同一疾病在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式PTE與DVT統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）VTE病例認(rèn)識現(xiàn)狀在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在瀕臨死亡前檢查出來的1大約有80%的DVT患者無臨床癥狀2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.45%55%VTE的發(fā)病率、患病率和死亡率

美國DVT和肺栓塞的發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓西方國家人群總DVT和PE患病率約1％和0.5％美國每年約新發(fā)DVT20萬例，其中PE9.4萬例肺栓塞病死率高達(dá)10％，占全部疾病死因中的第三位國外文獻(xiàn)報道肺栓塞占尸檢的6％-64％不等約有2／3以上病人漏診住院患者VTE發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTE

PE致死性PEVTE發(fā)病率（％）LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.骨科術(shù)后無預(yù)防措施VTE發(fā)生率Geerts,etal.SeventhACCPconference.Chest126:3Supplement,Sept2004.338S-400S

靜脈血栓形成三要素VIRCHOWS三角靜脈瘀血血流減慢高凝狀態(tài)受損血液成份血管壁深靜脈血栓形成中的血液凝塊形成2.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。1.靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯、促進(jìn)凝血。3.血凝塊增長。DVT的常見位置股靜脈深股靜脈終點位于內(nèi)收肌管的腘靜脈小腿肌肉內(nèi)靜脈左髂靜脈脛后靜脈深部靜脈血栓(DVT)的危險因素-VIRCHOW’三角臥床手術(shù)后分娩后妊娠外傷燒傷髖關(guān)節(jié)手術(shù)膿毒血癥靜脈曲張血栓形成后手術(shù)后妊娠口服避孕藥癌癥腎病綜合征外傷、燒傷感染高凝狀態(tài)糖尿病遺傳性抗凝蛋白缺乏血流緩慢凝血改變血管壁損傷骨科手術(shù)患者VTE的危險分度危險度判斷指標(biāo)低度危險中度危險高度危險極高度危險手術(shù)時間<45min，年齡<40歲，無危險因素手術(shù)時間<45min，年齡40～60歲，無危險因素手術(shù)時間<45min，有危險因素手術(shù)時間>45min，年齡<40歲，無危險因素手術(shù)時間<45min，年齡>60歲，有危險因素手術(shù)時間>45min，年齡40～60歲，有危險因素手術(shù)時間>45min，年齡>40歲，有多項危險因素骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷注：危險因素指既往有VTE病史、肥胖、腫瘤等VTE的臨床表現(xiàn)DVT在無癥狀和體征時，常不被發(fā)現(xiàn)。只有10%～15%的DVT是有明顯臨床癥狀的，稱為癥狀性DVT。癥狀性DVT和非癥狀性DVT都有可能血栓脫落發(fā)展成致命性PTE，死亡率高達(dá)17%～40%以上。肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高單側(cè)肢體增粗、腫脹突然出現(xiàn)的呼吸困難或活動后氣短胸痛胸悶咳血低氧血癥和低碳酸血癥--提示并發(fā)DVT--提示并發(fā)PTEVTE的臨床表現(xiàn)下肢DVT的臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端DVT近端DVT多隱匿，可無自覺癥狀或只有患肢輕度疼痛和沉重感，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹，腓腸肌深壓痛或Homan癥可出現(xiàn)高熱，下肢明顯疼痛，非對稱性腫脹，皮膚輕度紫紺，皮下靜脈怒張和淤點VTE的預(yù)防與護(hù)理防重于治，防患于未然DVT是源，PTE是果，沒有DVT很少發(fā)生PTE預(yù)防DVT就是預(yù)防PTE骨科血栓預(yù)防專家建議基本預(yù)防措施物理（機(jī)械）預(yù)防措施藥物預(yù)防措施聯(lián)合預(yù)防基本預(yù)防機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防聯(lián)合預(yù)防早期康復(fù)功能鍛煉（主動活動+被動CPM）足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）逐級加壓彈力襪（GCS）機(jī)械預(yù)防措施1.壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞2.加快血液流速,減輕血液淤滯，已證明可以增加血流速度至少138%梯度壓力彈力襪（TED）小劑量肝素(LD-UFH)低分子肝素(LMWH)：速碧林、法安明Xa因子抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班維生素K拮抗劑：華法林阿司匹林（不建議單獨應(yīng)用）藥物預(yù)防1分因素2分因素3分因素5分因素肥胖年齡41-60歲大手術(shù)史靜脈曲張小手術(shù)（<45分鐘）年齡大于60歲大手術(shù)（>45分鐘）預(yù)計臥床時間>72小時下肢石膏固定惡性腫瘤DVT/PE病史蛋白C或S缺乏抗萊頓因子V/活化蛋白抗凝因子III缺乏血纖維蛋白原缺乏肝素引起的血小板減少癥抗磷脂抗體凝血素20210A擇期下肢大手術(shù)髖骨、盆腔及腿部骨折急性脊髓損傷（癱瘓）預(yù)防措施的有效性依賴于確定患者個體的特殊風(fēng)險因素DVT風(fēng)險因素評估表低危（1分）中危（2分）高危（3-4分）極高危（5分或以上）無需特別措施盡早活動GCSIPC或LDUH或LMWH或GCSGCS和IPC或LDUH或LMWHGCS和IPC+（LDUH或LMWH）或調(diào)整劑量肝素或低分子肝素口服抗凝劑

危險因素分級推薦預(yù)防方案護(hù)理人員在預(yù)防DVT的角色宣傳者