老年造影劑腎?。–IN）沈陽軍區(qū)總院概念1發(fā)病機理2預(yù)防與治療3小結(jié)4CompanyLogo病例病例老年女性，79歲，因急性前壁心梗入院B超提示左腎萎縮，雙腎動脈狹窄冠脈造影檢查提示三支血管病變植入2枚支架肌酐正常支架術(shù)后，患者血肌酐持續(xù)上升CompanyLogo病例支架術(shù)后，患者血肌酐持續(xù)上升

術(shù)后7天－221μmol/L

術(shù)后12天－409μmol/L，血鉀6.24mmol/L

患者再發(fā)胸痛，神志淡漠

給予降鉀，大劑量利尿劑沖擊治療，效果不佳

次日，患者心跳驟停一次，心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主心律，但神志未恢復(fù)，予機械通氣輔助呼吸。

當(dāng)日，血肌酐591μmol/L，血鉀6.41mmol/L

行腹透治療，效果不好，持續(xù)無尿。1天后，患者因高血鉀，心跳驟停搶救無效死亡。

CompanyLogo造影劑腎?。╟ontrast-inducednephropathy,CIN）

造影劑腎?。–IN）指的是使用造影劑引起的急性腎功能衰竭。Scr升高程度：>25%

（44.2μmol/L）CompanyLogo造影劑腎病造影劑腎病“三高一低”:

高發(fā)病率、高消費、高死亡率，低認知。CIN在藥物性急性腎衰竭中CIN高居第二位。老年人是發(fā)生的高危險人群，是院內(nèi)急性腎衰竭的第三大病因。CompanyLogo發(fā)病機理

腎臟血流動力學(xué)改變

造影劑進入腎小血管,使血液變得黏稠，血液流動速度減慢,引起腎血管收縮導(dǎo)致腎髓質(zhì)部缺血,導(dǎo)致GFR的下降。腎小管的毒性損傷

對腎小管的直接毒性作用，造影劑在腎髓質(zhì)內(nèi)引起的高滲狀態(tài)，導(dǎo)致的腎小管上皮細胞壞死；氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。CompanyLogo發(fā)病機理腎小管阻塞

造影劑經(jīng)腎小球濾過進入腎小管,腎小管內(nèi)的水分99%被重吸收,而造影劑變得特別黏稠,最后形成栓子堵住腎小管,造成腎小管進一步的損傷。氧自由基損傷

可以通過氧自由基對腎小管有直接毒性作用,功能性的腎血流再分布也造成了腎髓質(zhì)的缺血和腎小管的破壞。CompanyLogo因此，老年患者由于受到腎小球硬化、腎血流量減少等因素的影響，基于一些其他的基礎(chǔ)疾病，會使造影劑腎病的發(fā)病幾率明顯提升。CINCompanyLogo90%危險因素CIN:1～70%危險因素MehranRiskScore（MRS）

因素指標分值GFR＜20mol/min6

20-404

40-602低血壓收縮壓＜80mmHg5慢性腎功不全

5充血性心衰（肺水腫病史、IABP）

5年齡＞75歲4糖尿病

3貧血

3造影劑用量每增加100mL1Scr＞1.5mg/dL4危險積分CIN風(fēng)險6-1014.00%11-1626.10%≥1657.30%CompanyLogo造影劑的選擇分類結(jié)構(gòu)通用名分子量(MW)碘含量(mg/ml)滲透壓(mOsm/kgH2O)第一代（高滲對比劑）離子型單體泛影葡胺6363001550第二代（低滲對比劑）非離子型單體碘海醇821300350680830碘帕醇777300370680800碘普羅胺791300370590770碘佛醇807320350710790第三代（等滲對比劑）非離子型二聚體碘克沙醇1550320290CompanyLogo二甲雙胍二甲雙胍

在體內(nèi)主要以原形由腎臟排泄，當(dāng)發(fā)生CIN時二甲雙胍可在體內(nèi)大量蓄積，有引起高乳酸血癥或乳酸酸中毒的可能。反過來乳酸酸中毒又可以影響腎功能，造成惡性循環(huán)—致死率極高

為此國際上CIN防治指南強調(diào)造影前后48h停用二甲雙胍。發(fā)生率低，往往被忽視CompanyLogoACEI-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥高血壓（冠心病心衰）首選ACEI藥理作用：1、降壓作用強且迅速2、延緩心室重構(gòu)3、降低尿蛋白，改善腎功能不良反應(yīng)：咳嗽（不耐受）造影時藥物排泄減慢藥物蓄積血壓過度下降及急性腎衰CompanyLogo治療水化治療水化是目前被廣泛應(yīng)用的預(yù)防CIN的有效方法。對于高齡患者，聯(lián)合水化治療能夠明顯降低CIN的發(fā)生風(fēng)險。大量試驗表明，靜脈輸液比口服補液的效果好。CompanyLogo水化治療方法目前多數(shù)采用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速持續(xù)靜滴12小時生理鹽水，保持尿量75-125ml。應(yīng)個體化調(diào)整，尤其對于心腎功能不全的患者更需注意補液量和尿量，以免加重心腎功能惡化。CompanyLogo治療N-乙酰半胱氨酸——抗氧化劑作用：①NAC的直接抗氧化作用.②NAC可促進谷胱甘肽合成.③NAC可引起血管舒張作用.減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，清除自由基，中和腎血管收縮帶來的危害。文獻報道N-乙酰半胱氨酸+碳酸氫鈉能夠有效減少CIN的發(fā)生。CompanyLogo血液凈化預(yù)防性透析：透析可有效清除造影劑，但研究顯示透析并未減少造影劑腎病的發(fā)生。因此除非存在容量負荷過重，并不推薦透析治療