惡性黑色素瘤ppt第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四一、概述皮膚惡性黑色素瘤是是起源于神經嵴黑色素細胞的惡性腫瘤，多由痣或色素斑發(fā)展而來。90%發(fā)生于皮膚，最常見于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見；少數發(fā)生于外陰、消化道和眼內。預后差、死亡率高。早期惡性黑色素瘤經外科擴大切除術后95%-100%可治愈。第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四二、流行病學

是增長最快的惡性腫瘤死亡率高，僅次于肺癌，占第二位白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。美國男性第五位，占所有惡性腫瘤的5%,女性第六位，占所有腫瘤的4%，每年年發(fā)病率增長7%。澳大利亞昆士蘭和美國的南亞利桑那州為MM的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率分別為40/10萬，30/10萬。亞洲（我國）發(fā)病率低。男性比例占1.7%，女性1.3%，但是增長迅猛。占皮膚癌的發(fā)病率5%,但是占死亡率75%北京市2000年發(fā)病率為0.2/10萬，2004年已達1/10萬。中位發(fā)病年齡51歲，其中60歲以上的老年患者占33%。第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四相關病因日光暴曬：日光中的紫外線（UA）灼傷皮膚誘導DNA突變。黑色素瘤集中于間斷性曝光位置，在持續(xù)避光部位呈散在分布。種族與遺傳：在病例對照研究中，已明確一定表現型特征與黑色素瘤易患度有關。這些表現型包括：淺色皮膚，易于曬傷，金色或紅色頭發(fā)，皮膚蒼白，起雀斑，藍色或綠色眼睛。因而，白人惡性黑色素瘤的發(fā)病率較黑人高。第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四相關病因亞洲和非洲地區(qū)MM患者的原發(fā)病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接觸紫外線極少的地方，其病因尚不明確。9號染色體短臂的p16或CDKN2A的基因突變是黑色素瘤高遺傳易感性的主要原因。50%以上的家族惡性黑色素瘤患者中檢測到了抑癌基因P16突變。內分泌、化學、物理因素對MM的發(fā)生是否有影響尚不清楚。第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現早期臨床表現痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、局部形成水泡、瘙癢、刺痛等。進而可出現衛(wèi)星灶、局部淋巴結腫大，移行轉移（原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結之間的皮下結節(jié)，通過淋巴管轉移）遠處轉移：常見于遠處皮膚淋巴結、肺、腦、肝、骨等部位，僅發(fā)生肺轉移的預后好于其它遠處轉移。第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四預后惡性黑色素瘤的預后與性別、年齡、病灶部位、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移情況及手術切除范圍等相關：性別與年齡：女性患者的預后明顯優(yōu)于男性。幼年性惡性黑色素瘤預后較好，45歲以下的惡性黑色素瘤患者的預后較年老患者好。病灶部位：發(fā)生于軀干的預后最差，位于頭頸部者次之，位于肢體者較好。第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四病理類型淺表擴散型(acromelicfreckle-likenevoidmelonoma)：好發(fā)于背部和女性的下肢。通常由痣或皮膚的色素斑發(fā)展而來。出現局部浸潤、結節(jié)、潰瘍、出血。預后相對較好，約占70％。結節(jié)型(nodularmalignantmelanoma)：是侵襲性最強的一型黑色素瘤，身體任何部位均可發(fā)生，但最常見于足底。開始為隆起的斑色，呈黯黑、藍黑或灰色結節(jié)，有時呈粉紅色，周圍可見散在的棕色黑瘤蹤跡。以后很快增大，可發(fā)生潰瘍，或隆起如草狀或菜花樣。第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四病理類型惡性雀斑樣(lentigomalignamelanoma)：約占10%。通常發(fā)生于中老年人，面部等常暴露于日光下的部位，預后相對較好。肢端雀斑樣黑色素瘤(acromelicfreckle-likenevoidmelonoma)：位于手掌、足底或甲下這些無毛發(fā)被覆部位的皮膚黑色素瘤，常發(fā)現較晚，是有色人種最常見的黑色素瘤類型，亞洲人高達58%，黑色人種占60-70%。少見類型有上皮樣、促纖維增生性、惡性無色素痣、氣球樣細胞、梭形細胞和巨大色素痣惡性黑色素瘤等。第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四治療原則手術： 廣泛的局部切除+引流區(qū)淋巴結 清掃，手術切緣距腫瘤3-5公分放療： 局部復發(fā)、轉移灶化療/免疫治療： 治療轉移性惡性黑色素瘤的主要 手段第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四病情介紹床號：搶2床姓名：宋鳳姣年齡：70歲醫(yī)保：鐵路醫(yī)保診斷：右足底惡性黑色素瘤術主訴：右足底惡性黑色素瘤術后1年余，腹脹、乏力5月余第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四家庭背景患者鐵路醫(yī)保，有一個兒子。并且自己有退休金，家庭經濟一般。第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四體格檢查體溫：36.6℃，脈搏：89次/分，規(guī)則，呼吸：20次/分，規(guī)則。血壓：112/67mmHg,輪椅推入病房，貧血貌，消瘦，慢性病容。右腘窩及右足底分別可見長約6cm陳舊手術疤痕，愈合良好。右乳腺缺如，右胸壁可見陳舊手術疤痕長約25cm，愈合良好，右腹股溝可見一巨大包塊大小約14*12.5*7cm，固定，質地硬，壓痛，表面皮膚呈充血紅紫色，右腘窩可觸及大小約4*3cm大小質質韌包塊，固定，無壓痛。腹水Ⅱ度。第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四現病史患者于2016.03月份因“發(fā)現右足底黑痣1年余，進行性增大伴破潰3月”就診于武漢市陸軍總醫(yī)院，行PET-CT檢查提示：右足底軟組織結節(jié)考慮惡性腫瘤，右腘窩淋巴結腫大不排除轉移。遂在該院行右腘窩淋巴結活檢術，術后病檢提示：淋巴結轉移性黑色素瘤。于2016.03.20行右足部腫塊切除術，術后病檢提示：右足底惡性黑色素瘤，浸潤至真皮深層。2016.08月份復查提示：肝門、腹膜后、胰頭周圍廣泛淋巴結轉移，右側鎖骨頭轉移，右側腹股溝淋巴結腫大。于2016.08.30開始行第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四現病史DTIC+DDP聯(lián)合化療2周期，化療后2016.10評估病情提示：以上病灶較前進展，并出現肝內多發(fā)轉移。2016.10.19給予PTX+洛鉑+恩度聯(lián)合化療一周期，耐受差，2016.11月份再評估病情較前進展。后未再繼續(xù)化療，于2016.12.中旬開始口服阿帕替尼靶向治療，因服藥后出現惡心、嘔吐、腹瀉、乏力等癥狀，體力較前明顯下降，開始臥床，遂停藥。后右腹部溝包塊逐漸增大。于2017.04月份出現腹脹、納差、乏力、消瘦等癥狀較前明顯進展，在武鍋職工醫(yī)院就診B超提示腹腔積液。對癥處理后出院。第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四既往史2001年行右乳腺癌根治術，術后常規(guī)化療7周期，后定期復查病情穩(wěn)定。否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認藥物過敏史。第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四診療計劃1.完善檢查：實驗室常規(guī)檢查、心電圖、胸腹部CT等。2.給予營養(yǎng)支持治療，建議更換奧施康定止疼治療，患者及家屬暫拒絕，要求服用自帶中藥止疼治療。給予疼痛護理及評估，觀察疼痛及其他癥狀變化。第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四檢查結果CT：1）雙側胸膜少量積液2）兩肺、肝臟、腹腔、腹膜后、盆腔及右側腹股溝多發(fā)轉移瘤B超：右側腹股溝實性灶肝功能：r-谷氨酰轉移酶712（7-45）

白蛋白34(40-55)血常規(guī)：血紅蛋白81（115-150）腫瘤標志物：糖類抗原-125243.4（0-30.2）

第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四處理醫(yī)囑給予一級護理，半流質飲食，護胃，護肝，營養(yǎng)，止疼對癥處理。第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四病程記錄患者于5月13號，14號，15號都出現了右腹股溝包塊出血，給予加壓止血，更換敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥，給予每天大換藥一次?；颊呒盎颊呒覍倬芙^使用奧施康定止痛，自服中藥及嗎啡片止痛，效果不佳，于5月15號給予奧施康定10mgQ12H口服，定期進行疼痛評估。第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四護理問題及措施第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四心理護理患者對疾病未知的恐懼、對孤獨的恐懼、對疼痛的恐懼、對與親人分離的恐懼，這些心理因素常常使患者產生消極的情緒，我們應該給予體貼和關懷，與患者進行思想交流，減輕患者的恐懼心理，使患者樹立與疾病作斗爭的信心。第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四飲食護理

患者食欲減退，在家以面條為主。我們告知患者要適量加強營養(yǎng)，比如牛奶加蜂蜜，稀飯里面加肉末與新鮮的的菜末等。禁止食用辛辣刺激，油炸，腌菜等食物，應該少食多餐。第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四壓瘡：患者壓瘡評分為13分，為中度風險，進行科內監(jiān)測每周一次。告知并督促患者Q2H進行翻身，保持皮膚干燥，床單位整潔?，F在患者皮膚完整。跌倒：患者跌倒評分為10分，中度風險，簽跌倒告知書，并進行科內監(jiān)測，告知患者及家屬需24h留陪，保持床屬于剎住，床欄拉起狀態(tài)。第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四疼痛的護理1）心理暗示療法主要是增強患者自身戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）止痛劑的選擇護士應觀察病人疼痛發(fā)生的時刻及持續(xù)時間，掌握規(guī)律，定時給藥。（3）物理止痛法可通過按摩、涂清涼止痛藥等，也可采用各種溫度的刺激或用65℃熱水袋放在濕毛巾上局部熱敷，每次20分鐘，可取得一定效果。（4）放松療法全身松弛可以輕快感，肌肉松弛可阻斷疼痛反應。（5）轉移療法分散病人的注意力通過聽音樂、看書報、說笑話或一段相聲。（6）為病人提供良好而安靜的休養(yǎng)環(huán)境，患者疼痛多在夜間加重，因此要設法保證其第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四睡眠以減轉疼痛。病房溫、濕度適宜，夜間燈光柔和，關大燈，開地燈，減少因外界不良刺激而致疼痛加重。（7）預防并發(fā)癥、加強基礎護理協(xié)助患者取舒適臥位，保持床單清潔干澡平整，保持皮膚清潔完整，根據病情定時鄱身，按摩，叩背，保持大小便通暢，保持口腔及肛周、外陰的清潔衛(wèi)生。（8）加強心理護理護士必須耐心、細致觀察，了解病人的心理動態(tài)，對悲觀、失望情緒并有自殺傾向的病人，主動與其交談，引導其正確對待人生，加強巡視，防止意外發(fā)生，多讓其家屬陪伴，滿足病人的合理要求，使其感受到家庭的親情及社會的溫暖。第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四(1)情感支持:我們的言行舉止對患者的自我概念變化有著重要作用。因此，要以尊重和關心的態(tài)度與患者多交談

(2)提高適應能力:幫助患者及家屬正確認識疾病所致的形體外觀改變，提高對形體改變的認識和適應能力。(3)指導患者改善身體改觀的方法，如衣著合體和恰當的裝飾等;(4)對舉止怪異/有自殺傾向者加緊觀察，防止意外。第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四有感染的危險

患者右腹股溝區(qū)傷口為開放式傷口，容易感染，我們要多加觀察，要保持傷口區(qū)的干燥，清潔?；颊哂?月日出現發(fā)熱，給予抗炎處理后，體溫恢復正常第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四放療