learningtarget掌握強(qiáng)心苷類及ACEI類藥物的作用、機(jī)制應(yīng)用及主要不良反應(yīng)1了解利尿藥、血管舒張藥、β受體阻斷藥抗慢性心功能不全的特點(diǎn)2熟悉強(qiáng)心苷的體內(nèi)過(guò)程及其他非強(qiáng)心苷類特點(diǎn)34現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四

心力衰竭（heartfailure,心功能不全）是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力下降，心排血量絕對(duì)或相對(duì)減少不能滿足機(jī)體代謝需要所導(dǎo)致的以循環(huán)功能障礙為主要病理過(guò)程的綜合征。充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）:若心力衰竭呈慢性過(guò)程并伴有血容量和組織間液異常增多引起體循環(huán)和肺循環(huán)充血者。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四CHF發(fā)病機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)

CHF：心肌收縮力心排血量減少腎血流量尿量血容量心內(nèi)殘余血量回心血量左心淤血（肺循環(huán)淤血）咳嗽、呼吸困難右心淤血（體循環(huán)淤血）頸靜脈怒張、肝脾腫大、浮腫RAS激活A(yù)ngⅡ靜脈壓醛固酮心前負(fù)荷腎入球小動(dòng)脈β.R腎素心血管重構(gòu)心肌舒縮功能降低血管收縮外周阻力心后負(fù)荷交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺外周阻力心后負(fù)荷①正性肌力藥物；②利尿藥；③擴(kuò)血管藥；④ACEI；⑤β受體阻斷藥①②③④⑤現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四

抗充血性心力衰藥：是一類增強(qiáng)心肌收縮性或減輕心臟前、后負(fù)荷，增加心排血量的藥物。分類：正性肌力藥腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥減輕心臟負(fù)荷藥β1受體阻斷藥現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四第一節(jié)正性肌力作用藥

一、強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷是一類選擇性作用于心臟，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用的苷類化合物。其藥物有：洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K【體內(nèi)過(guò)程】差異與其結(jié)構(gòu)中的甾核上的羥基數(shù)有關(guān)，羥基多，脂溶性小。洋地黃毒苷的極性最弱，脂溶性最高，口服吸收率和血漿蛋白的結(jié)合率高，顯效慢、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。t1/27天地高辛，中效，t1/236小時(shí)。應(yīng)用最多體內(nèi)過(guò)程的差異是臨床選藥的重要依據(jù)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四【藥理作用】1.加強(qiáng)心肌收縮力三個(gè)特點(diǎn)增加心肌能源及氧的供應(yīng)增加衰竭心臟的心排血量降低衰竭心臟的耗氧量是強(qiáng)心苷治療心功能不全的主要藥理學(xué)基礎(chǔ)問(wèn)題：腎上腺素等增強(qiáng)心肌收縮力的藥物可否用于CHF的治療？為什么?現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四增加心肌能源及氧的供應(yīng)心動(dòng)周期=收縮期+舒張期0.8s=0.1s+0.7s（心房）0.8s=0.3s+0.5s（心室）強(qiáng)心苷：加快心肌收縮速度收縮期縮短舒張期相對(duì)延長(zhǎng)靜脈血回流增多7現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四增加衰竭心臟的心排血量強(qiáng)心苷增強(qiáng)心肌收縮力正常心臟心排血量變化不大收縮血管外周阻力增大強(qiáng)心苷衰竭心臟增強(qiáng)心肌收縮力心排血量增加刺激頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈弓壓力感受器反射性引起交感神經(jīng)張力降低外周阻力降低？7＞直接收縮血管每博量增加迷走N活性提高，心率減慢現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四降低衰竭心臟的耗氧量影響心肌耗氧量的因素心肌收縮力心率心室張力心室容積強(qiáng)心苷衰竭心臟降低心率降低心室張力心肌耗氧量降低＞心肌收縮力致耗氧量的增加正常心臟增強(qiáng)心肌收縮力心肌耗氧量增加不存在擴(kuò)大的心臟的縮小和室壁張力的降低？7現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四2.減慢竇性心率（負(fù)性頻率作用）是強(qiáng)心苷增強(qiáng)心肌收縮力的繼發(fā)作用3.對(duì)心肌電生理特性（1）自律性降低竇房結(jié)的自律性（迷走神經(jīng)，促進(jìn)K+外流）提高浦肯野纖維自律性（細(xì)胞內(nèi)K+減少）（2）傳導(dǎo)性減慢房室結(jié)傳導(dǎo)

（3）有效不應(yīng)期：延長(zhǎng)房室結(jié)ERP4.其他作用（1）利尿作用：改善心功能，腎血流量增（2）對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌功能的影響：

（3）對(duì)血管的作用：直接收縮外周血管迷走神經(jīng)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四增加興奮時(shí)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+量

Na+Na+Na+【正性肌力作用機(jī)制】現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四Na+Na+Na+現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四Na+Na+Na+

治療量強(qiáng)心苷適度抑制心肌細(xì)胞Na+、K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)[ca2+]增高心肌收縮力增強(qiáng)中毒量強(qiáng)心苷強(qiáng)烈抑制Na+、K+-ATP酶胞內(nèi)Na+、Ca2+K+心肌細(xì)胞自律性、傳導(dǎo)性心律失?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四最好較好不好差收縮功能障礙為主引起的低排血量性CHF、伴有房顫、心室率快的CHF心瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、先天性心臟病所致的CHF肺源性心臟病、活動(dòng)性心肌炎、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄、嚴(yán)重二尖瓣狹窄所致CHF嚴(yán)重貧血、糖尿病、甲亢或甲減、維生素B1缺乏癥【臨床應(yīng)用】1.充血性心力衰竭現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四心房撲動(dòng)陣發(fā)性室上性心房纖顫強(qiáng)心苷抑制房室結(jié)，阻止過(guò)多的心房沖動(dòng)傳導(dǎo)心室，減慢心室率，增加心排血量，消除心房纖顫強(qiáng)心苷能不均一縮短心房不應(yīng)期引起折返激動(dòng)，使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，再發(fā)揮抑制房室傳導(dǎo)的作用強(qiáng)心苷通過(guò)興奮迷走神經(jīng)，抑制房室傳導(dǎo)發(fā)揮作用2.某些心律失?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四1心臟毒性反應(yīng)：原有心衰癥狀的加重，各種心律失常；最嚴(yán)重的不良反應(yīng)2胃腸道反應(yīng)早期中毒的表現(xiàn)，注意與CHF未有效控制引起的胃腸道反應(yīng)相鑒別3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、眩暈、失眠，視覺(jué)障礙診斷中毒【不良反應(yīng)及防治】現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四①注意誘發(fā)因素，如低K+、低Mg2+、高Ca2+等；②嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及藥物特點(diǎn)；③及時(shí)發(fā)現(xiàn)強(qiáng)心苷中毒的先兆癥狀防治①停藥；②補(bǔ)鉀；口服或靜脈滴注③抗心律失常藥預(yù)防治療現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四1.負(fù)荷量加維持量①速給法--病情較急的兩周內(nèi)未用過(guò)，24小時(shí)內(nèi)給足；②緩給法—慢性病例，2～4日內(nèi)給足全效量給藥方法2.逐日恒量給藥法或稱為維持量療法—即每天給予一定劑量，約經(jīng)4～5半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)，適合輕、中度者。現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四1心臟毒性反應(yīng)：原有心衰癥狀的加重，各種心律失常；最嚴(yán)重的不良反應(yīng)2胃腸道反應(yīng)早期中毒的表現(xiàn)，注意與CHF未有效控制引起的胃腸道反應(yīng)相鑒別3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、眩暈、失眠，視覺(jué)障礙診斷中毒【給藥方法】現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四二、非苷類正性肌力藥多巴酚丁胺：選擇性激動(dòng)β1受體米力農(nóng)：抑制磷酸二酯酶-Ⅲ，減少cAMP降解

第二節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利、依那普利、貝那普利二、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦、纈沙坦

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有21頁(yè)\編輯于星期四第三節(jié)減輕心臟負(fù)荷藥一、利尿藥二