腦梗塞護(hù)理查房演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期三優(yōu)選腦梗塞護(hù)理查房現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期三查房目的1.明確患者存在的護(hù)理問題2.對(duì)病人實(shí)施個(gè)體化的整體護(hù)理3.對(duì)腦梗死的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行回顧現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期三概述腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦卒中，中國每年死于腦卒中者有160萬之眾腦卒中有高致殘、致死率和高復(fù)發(fā)率以時(shí)間計(jì)算每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生腦卒中每21秒有一個(gè)中國人死于腦卒中世界卒中日10月29日現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期三概述腦卒中包括腦梗死（缺血性卒中）和腦出血（出血性卒中），腦梗死占全部腦卒中的80%，二者的比例為6：1現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期三概述腦梗死（cerebralinfarctionCI）又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。

現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床類型動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死分水嶺梗死現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期三病因

血管壁病變血液成分血液動(dòng)力學(xué)▲動(dòng)脈硬化◆血液成分改變▼心房纖顫▲動(dòng)脈炎◆血液粘度增高▼心肌梗塞▲先天異?！裟獧C(jī)制異常▼低血壓▲血管損傷▼高血壓 ※其他 現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期三腦梗塞病理表現(xiàn)

腦動(dòng)脈閉塞6小時(shí)以內(nèi)腦組織改變不明顯，8—48小時(shí)缺血最重的中心部位發(fā)生軟化，周圍形成半暗帶腦組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝鏡下:壞死期軟化期恢復(fù)期現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期三危險(xiǎn)因素

肥胖或超重?

缺乏合理運(yùn)動(dòng)?

高半胱氨酸血癥?

食鹽攝入量高?

血小板聚集性高?

口服避孕藥?

遺傳因素?

季節(jié)與氣候?

膳食營養(yǎng)素缺乏?

高凝狀態(tài)?

藥物濫用?

炎性反應(yīng)現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡：多高齡，60歲以上起病狀態(tài)：多在安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進(jìn)展情況：數(shù)小時(shí) 至2—3日前驅(qū)癥狀：頭暈、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床特點(diǎn)多數(shù)無意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓癥狀腦膜刺激征（—）CSF多正常頭顱CT>48小時(shí)出現(xiàn)低密度灶定位：似TIA,癥狀持續(xù)>24小時(shí)現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床分型1、完全型

>6小時(shí)病情達(dá)高峰，常為完全性偏癱。本型一般較嚴(yán)重，甚至昏迷。2、進(jìn)展型局限性缺血癥狀，逐漸進(jìn)展，呈階梯式加重，可持續(xù)6小時(shí)～數(shù)天現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床分型3、緩慢進(jìn)展型

2周癥狀仍進(jìn)展。與腦灌注減少，側(cè)支循環(huán)代償不良，血栓向近心端逐;漸擴(kuò)展有關(guān)。4、可逆性腦缺血發(fā)作出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀一般在24～72小時(shí)恢復(fù)，最長(zhǎng)可持續(xù)3周，不留后遺癥。現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病灶對(duì)側(cè)偏癱偏盲偏身感覺障礙失語、失認(rèn)等現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)

眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)交叉性癱瘓等。現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期三腦梗塞臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要癥狀：頭暈或眩暈、平衡障礙，眼球震顫，可有或無耳鳴；可能出現(xiàn)的癥狀交叉性感覺障礙；交叉性癱瘓；眼外肌麻痹及復(fù)視；球麻痹：吞咽困難，飲水嗆咳，構(gòu)音障礙；病灶側(cè)Horner征病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，有失讀癥，偏盲視覺性失認(rèn)癥、有失語深昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸困難、延髓麻痹，多數(shù)不久死亡現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期三腦梗塞神經(jīng)查體

意識(shí)狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

清醒度注意力定向力記憶力語言功能計(jì)算力自發(fā)性語言、理解力命名能力、復(fù)述能力近記憶遠(yuǎn)記憶時(shí)間、地點(diǎn)、人物一嗅二視三動(dòng)眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷副舌下十二全肌力六級(jí)分級(jí)法

0級(jí)完全癱瘓1級(jí)有肌肉收縮而無肢體運(yùn)動(dòng)；2級(jí)肢體能在床面移動(dòng)而不能抬起3級(jí)肢體可抬離床面，但不能抗阻力4級(jí)能抵抗阻力，但較正常差；5級(jí)正常肌力?，F(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期三腦梗塞神經(jīng)查體淺感覺檢查：痛覺，觸覺，溫度覺深感覺檢查：運(yùn)動(dòng)覺，位置覺，震動(dòng)覺淺反射深反射腦膜刺激征感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期三功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便正?！，F(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期三功能性健康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上11點(diǎn)入睡，早上6：00起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙?，F(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期三功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故，育1子2女。應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期三家屬健康史父母均故，1姐4弟1妹均體健，育有1子2女，體健?，F(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期三心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好?，F(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期三主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)軀體移動(dòng)障礙潛在并發(fā)癥——腦疝現(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期三調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，及時(shí)清除嘔吐物，注意保持呼吸道通暢防止誤吸。現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期三護(hù)理評(píng)價(jià)觀察患者生命體征是否正常有無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期三低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治療。6）鼓勵(lì)病人多飲水以稀釋痰液現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期三護(hù)理評(píng)價(jià)聽診肺部呼吸音是否正常。

呼吸道是否通暢。

有無咳嗽，能否有效地咳出痰液。

呼吸困難的狀況是否得到改善。

現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期三營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)?，F(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期三護(hù)理評(píng)價(jià)病人住院期間未發(fā)生營養(yǎng)不良現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期三排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變、膀胱括

約肌功能障礙有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力?，F(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期三護(hù)理評(píng)價(jià)置管期間有無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力能否改善?，F(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期三

皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、腹瀉

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損

肛周皮膚粘膜干燥、清潔無破損

排便成形，次數(shù)減少，不適癥狀減輕/消1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品?，F(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期三5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)6）保持床單位平整、清潔、干燥、無渣屑，以免刺激皮膚。7）肛周護(hù)理使用軟紙、溫水、涂油保護(hù)、TDP烤燈護(hù)理8）遵醫(yī)囑給予止瀉藥現(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期三護(hù)理評(píng)價(jià)皮膚完整性有無改變排便是否成形，次數(shù)是否減少，不適癥狀是否減輕/消失現(xiàn)在是36頁\一共有40頁\編輯于星期三軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。現(xiàn)在是37頁\一共有40頁\編輯于星期三護(hù)理評(píng)價(jià)患者肢體肌力有無改善

患者能說出逐步進(jìn)行功能鍛煉的方法，能使用合適的器具增加活動(dòng)量，活動(dòng)量有增加現(xiàn)在是38頁\一共有40頁\編輯于星期三潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：避免腦疝的發(fā)生或盡量減輕腦疝的癥狀體征

減輕腦疝對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷。

爭(zhēng)取搶救時(shí)間：挽救病人生命。

1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。2）掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈