早期膿毒癥新進展第1頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockThepresenceof2ormoreofthefollowing:BT>38Cor<36CPR>90/minRR>20/minWBC>10000or<4000第2頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection

第3頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedassepsiswith1signoforganfailureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosis第4頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshock

Definedassepsiswithrefractoryhypotension,despitefluidresuscitation,andevidenceofinadequatetissueperfusion第5頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五Sepsis2.0第6頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五

SIRS診斷全身炎癥反應綜合征的特異性低第7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第8頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五Of1,171,797patients,atotalof109,663hadinfectionandorganfailure.Amongthese,96,385patients(87.9%)hadSIRS-positiveseveresepsisand13,278(12.1%)hadSIRS-negativeseveresepsis.約有1/8的患者(12%)為SIRS陰性嚴重全身性感染或感染性休克。第9頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第10頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五Overaperiodof14years,thesegroupshadsimilarcharacteristicsandchangesinmortality第11頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五SIRS標準診斷全身性感染的實際敏感性較低。SIRS標準將會遺漏很多全身性感染患者。這項研究表明，一部分嚴重膿毒癥或膿毒性休克的患者即便不滿足SIRS標準，仍然需要立即接受積極地治療。第12頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五

Sepsis的定義應以器官衰竭為核心Sepsis應該指情況糟糕的感染，是機體對于感染的失控反應，這種感染情況可導致器官衰竭并威脅生命。Sepsis重新定義的目的：感染不在僅僅是感染，而會發(fā)展到更嚴重的后果。第13頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五Sepsis3.0Sepsis3.0=感染+SOFA≥2第14頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第15頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五sepsis3.0

Sepsis3.0是過去severesepsis的定義，是機體對感染的失控反應并出現(xiàn)了可以威脅生命的器官功能衰竭。第16頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五SSC：巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務人員、衛(wèi)生機構和政府乃至公眾應高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5年內將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標。制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴重感染的認識并努力改善預后。將致力于治療指南的臨床應用和療效評估,以期最終降低嚴重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時,將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù),每年對指南進行修訂。2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學學術會議上,由歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計劃在5年內將膿毒癥患者的死亡率減少25%。第17頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五SurvivingSepsisCampaign2004年制定了嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。2008年更新根據(jù)多個研究統(tǒng)計表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎上下降率達到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進行了披露。歐洲危重癥醫(yī)學學會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會（SCCM）在休斯敦2012年美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會上對2004及2008版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進行修訂第18頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五

第19頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第20頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五初始復蘇對膿毒癥所致組織灌注不足和疑似血容量不足的患者可采取早期液體沖擊療法，最少按30mL/kg給予晶體液(部分患者可能需要加快給藥速度及增加晶體液量)(1C)根據(jù)動態(tài)及靜態(tài)變量指標，持續(xù)使用液體沖擊療法直至患者血液動力狀態(tài)得到改善(UG)第21頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五Werandomlyassignedchildrenwithseverefebrileillnessandimpairedperfusiontoreceivebolusesof20to40mlof5%albuminsolution(albumin-bolusgroup)or0.9%salinesolution(saline-bolusgroup)perkilogramofbodyweightornobolus(controlgroup)atthetimeofadmissiontoahospitalinUganda,Kenya,orTanzania。第23頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第24頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五Fluidbolusessignificantlyincreased48-hourmortalityincriticallyillchildrenwithimpairedperfusionintheseresource-limitedsettingsinAfrica.第25頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五Thereareonlylimiteddatatosupporttheuseof

fluid

bolus

therapyinhospitalizedchildren.Fluid

Bolus

Therapy-BasedResuscitationforSevere

Sepsis

inHospitalizedChildren:ASystematicReview.PediatrCritCareMed.

2015Oct;16(8):e297-307.第26頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五初始復蘇1.對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注患者（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）采取規(guī)范化的定量復蘇。應當在識別低灌注后的第一時間進行而不是延遲到患者入住ICU后才實施。在進行初始復蘇的最初6小時內，膿毒癥誘發(fā)低灌注的復蘇目標應包括以下所有作為治療方案的一部分（等級：1C）：

a）中心靜脈壓（CVP）8–12mmHgb）平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL·kg·時

d）上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2）70%或65%。2.對于乳酸水平上升標志著組織低灌注的患者，采用定向化復蘇使患者乳酸恢復正常（等級：2C）。第27頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentof

severesepsisandsepticshock

EnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.RiversE第28頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第29頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第30頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五ProCESSProMISeARISE第31頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第32頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第33頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五Protocol-basedstandardtherapyrequiredadequateperipheralvenousaccess(withplacementofacentralvenouscatheteronlyifperipheralaccesswasinsufficient)andadministrationoffluidsandvasoactiveagentstoreachgoalsforsystolicbloodpressureandshockindex(theratioofheartratetosystolicbloodpressure)andtoaddressfluidstatusandhypoperfusion,whichwereassessedclinicallyatleastonceanhour.第34頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五Duringthefirst6hours,thevolumeofintravenousfluids2.8litersintheprotocol-basedEGDTgroup,3.3litersintheprotocol-basedstandard-therapygroup,and2.3litersintheusualcaregroup第35頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五Morepatientsintheprotocol-basedEGDTgroupthanintheprotocol-basedstandard-therapygrouportheusual-caregroupreceiveddobutamineandpackedred-celltransfusions(dobutamineuse,8.0%vs.1.1%and0.9%,respectively;P<0.001;packedred-celltransfusions,14.4%vs.8.3%and7.5%,respectively;P=0.001)第36頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第37頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第38頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第39頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五PatientsintheEGDTgroupreceivedalargermean(±SD)volumeofintravenousfluidsinthefirst6hoursafterrandomizationthandidthoseintheusualcaregroup(1964±1415mlvs.1713±1401ml)andweremorelikelytoreceivevasopressorinfusions(66.6%vs.57.8%),red-celltransfusions(13.6%vs.7.0%),anddobutamine(15.4%vs.2.6%).第40頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五At90daysafterrandomization,147deathshadoccurredintheEGDTgroupand150hadoccurredintheusual-caregroup,forratesofdeathof18.6%and18.8%.Therewasnosignificantdifferenceinsurvivaltime,in-hospitalmortality,durationoforgansupport,orlengthofhospitalstay.第41頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第42頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第43頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第44頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第45頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五EGDT的治療強度更高：如輸入更多的靜脈輸液、升壓藥、紅細胞。由此帶來的后果則是器官衰竭評分增加、心血管支持時間更長、ICU住院時間更長。90天死亡率無區(qū)別，但是EGDT不降低反而增加患者費用。第46頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五研究表明：早期目標導向治療（EGDT）并不能降低膿毒性休克患者的死亡率。真的嗎？為什么？以中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度指導液體復蘇本身有其缺陷。第47頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五

中心靜脈壓和每搏輸出量的關聯(lián)

Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699第48頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈血氧飽和度Rivers的EGDT之所以取得成功，部分原因在于他所治療的全身性感染患者其實主要問題在于低血容量（如ScvO2僅為49%）。而超過70%的感染性休克患者ScvO2>70%（ProCESS研究中為71%）。ScvO2反應的是氧供和氧耗的平衡，如何判斷患者的容量狀態(tài)和心輸出量有更可靠地方法。第49頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五EGDT推廣的意義引起廣大醫(yī)護人員對膿毒癥的重視。早期識別，早期處理膿毒癥。液體復蘇與容量的判斷。早期抗感染藥物的使用和感染源的去除?！?0頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見

黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇白金6h低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍持續(xù)低血壓：需立即測量CVP和Scvo2初始乳酸高于正?；颊咝柚貜蜏y量乳酸水平第51頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五集束化目標的修訂TOBECOMPLETEDWITHIN3HOURS:

1)Measurelactatelevel

2)Obtainbloodculturespriortoadministrationofantibiotics

3)Administerbroadspectrumantibiotics

4)Administer30ml/kgcrystalloidforhypotensionorlactate≥4mmol/L第52頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五集束化目標的修訂TOBECOMPLETEDWITHIN6HOURS:

5)Applyvasopressors(forhypotensionthatdoesnotrespondtoinitialfluidresuscitation)tomaintainameanarterialpressure(MAP)≥65mmHg

6)Intheeventofpersistenthypotensionafterinitialfluidadministration(MAP<65mmHg)orifinitiallactatewas≥4mmol/L,re-assessvolumestatusandtissueperfusionanddocumentfindingsaccordingtoTable1.

7）Re-measurelactateifinitiallactateelevated.第53頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五集束化目標的修訂?Repeatfocusedexam(afterinitialfluidresuscitation)

includingvitalsigns,cardiopulmonary,capillaryrefill,pulse,andskinfindings.

ORTWOOFTHEFOLLOWING:

?MeasureCVP

?MeasureScvO2

?Bedsidecardiovascularultrasound

?Dynamicassessmentoffluidresponsivenesswithpassivelegraiseorfluidchallenge第54頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五G.FluidTherapyofSevereSepsis嚴重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復蘇一線液體選擇（1B）2.嚴重膿毒癥和膿毒癥休克不能使用羥乙基淀粉進行液體復蘇（1B）3.需要大量晶體液復蘇的嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者可使用白蛋白進行液體復蘇（2C）4.膿毒癥引起的組織低灌注，可疑有低血容量時可行容量負荷試驗達到最少30ml/kg晶體液復蘇量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液體容量（1C）5.液體復蘇時只要出現(xiàn)血液動力學改善（動態(tài)參數(shù)如脈壓、每搏量變異度或靜態(tài)參數(shù)如動脈壓、心率等）可以使用容量負荷試驗（UG）1.Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).2.Againsttheuseofhydroxyethylstarchesforfluidresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).3.Albumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsofcrystalloids(grade2C).4.Initialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionwithsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloids(aportionofthismaybealbuminequivalent).Morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients(grade1C).5.Fluidchallengetechniquebeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthereishemodynamicimprovementeitherbasedondynamic(eg,changeinpulsepressure,strokevolumevariation)orstatic(eg,arterialpressure,heartrate)variables(UG).第55頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五危重病患者應用人血白蛋白可能是有害的。CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers.Humanalbuminadministrationincriticallyillpatients:systematicreviewofrandomisedcontrolledtrials.BMJ1998;317:235-40.SAFE研究表明4%的人血白蛋白在危重病人中應用是安全的。Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56.第56頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第57頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五WeconductedtheAlbuminItalianOutcomeSepsis(ALBIOS)study—aninvestigator-initiated,multicenter,open-label,randomized,controlledtrial—in100intensivecareunits(ICUs)inItaly.Patientswererandomlyassignedtoreceiveeither20%albuminandcrystalloidsolution(albumingroup)orcrystalloidsolutionalone(crystalloidgroup)fromrandomizationuntilday28ordischargefromtheICU.第58頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五Afterrandomization,patientsinthealbumingroupreceived300mlof20%albuminsolution.Fromday1untilday28orICUdischarge(whichevercamefirst),20%albuminwasadministeredonadailybasis,tomaintainaserumalbuminlevelof30gperliterormore.Inbothgroups,crystalloidswereadministeredwheneveritwasclinicallyindicatedbytheattendingphysician.Theadministrationofsyntheticcolloidswasnotallowed.第59頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第60頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第61頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第62頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五第63頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五Posthocunivariateandm