有關精神藥物急性中毒的特點第1頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五病史詢問

應掌握中毒藥物的類別、劑量、進入途徑、中毒時間、中毒后出現的癥狀、治療經過、既往健康情況以及伴發(fā)軀體疾病等。

如果患者處于意識模糊或昏迷狀態(tài)，陪送人員也了解不清。那么，第一個發(fā)現病人的人了解現場情。同時應詢問患者最近的服藥情況或查閱近期病歷資料。第2頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五體格檢查輕癥患者做系統(tǒng)檢查，重癥患者先做重點檢查，要點如下：1、意識障礙的分級，瞳孔大小，對光反射。2、體溫、血壓、脈搏、呼吸。3、肺部有無啰音及了解心臟情況。第3頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五4、嘔吐物，呼氣有無特殊氣味，唾液分泌情況。5、皮膚及口唇顏色，皮膚溫度、濕度及彈性、6、有無肌肉顫動、痙攣、肌張力障礙、腱反射、病理反射。全面體格檢查和神經系統(tǒng)檢查有助于鑒別診斷及發(fā)現伴發(fā)疾病。第4頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五實驗室檢查1、盡量收集血、尿、糞、胃內容物標本以及遺留的藥品，對藥物、毒物鑒定或篩查。2、三大常規(guī)，生化（血氣分析）、心電圖、胸部X光檢查，以及其他必要的檢查。3、如有必要，治療中可進行血藥濃度監(jiān)測。(碳酸鋰，丙戊酸納，卡馬西平，苯妥英鈉已能監(jiān)測，利培酮，氯氮平，奧氮平，阿立哌唑，氯丙嗪，奮乃靜等正在準備開展）（實驗室結果出來之前必須爭分奪秒地進行搶救治療）第5頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五精神類藥物急性中毒特點：多表現有不同程度的意識障礙，中毒診斷困難，藥物種類、劑量難以確定；藥理作用廣泛，中毒所產生的多種并發(fā)癥，增加了搶救工作的復雜性；對于大多數精神藥物，目前尚無特異性且安全的拮抗解毒藥，所以搶救處理多為對癥治療及支持治療；新品種不斷增加，聯(lián)合用藥十分普遍，藥物混合中毒比例增多，給診療帶來困難?？咕癫∷幖毙灾卸緳C率很高，但其致死率遠較巴比妥類低，很少引起深而持久的昏迷及呼吸抑制，因為該類藥物的半數致死量約為治療量的10—100倍。第6頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五急性中毒的一般表現：輕度中毒：呈嗜睡狀態(tài)，定向障礙，視力模糊或復視，軟弱無力，步態(tài)不穩(wěn)，眩暈，惡心嘔吐，心悸心慌，血壓輕度下降或體位性低血壓，震顫，肌張力增高。丁酰苯類中毒初期可見煩躁，興奮，焦慮不安，靜坐不能，扭轉痙攣，腱反射亢進，譫妄。第7頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五中度中毒淺昏迷、用強刺激可喚醒、不能言語、呼吸正?；蚵月⒀獕喝哉?、眼球震顫、瞳孔略小、對光反射遲鈍、腱反射消失、角膜反射，咽反射仍存在第8頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五重度中毒：呈昏迷狀態(tài)，瞳孔剛開始是縮小的，隨著昏迷程度加深，后瞳孔出現擴大，有的有痙攣發(fā)作，昏迷過深可發(fā)生呼吸抑制。最常見的危險癥狀是明顯的低血壓，嚴重時呈低血容量性休克，如持續(xù)時間過長，可發(fā)生水電解質紊亂，酸堿失衡，腎衰，DIC（可引起臟器充血、水腫，尤其以肺及腦水腫較常見），甚至死亡。體溫一般是下降的，可低至31oC，尤以氯丙嗪為顯著。其它中毒癥狀有：肝功能損害，心動過速，心肌損害等。重度中毒以進行性意識障礙，昏迷為顯著特點。如合并感染可出現低熱。第9頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五診斷時應注意的問題1、對于重癥患者，在診斷同時需爭分奪秒地進行搶救治療。2、注意混合藥物中毒。3、要注意動態(tài)變化：有的病人來院時無中毒表現，但隨著藥物的吸收，癥狀可能逐漸加重（精神藥物往往與血漿蛋白的結合率很高）。第10頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五4、要注意與心、腦、血管疾病相鑒別：特別是昏迷的病人，有的家屬以為是藥物中毒，實際上卻是軀體疾病所致昏迷，必須注意鑒別。5、要對病情進行分析：有時在病史、臨床表現和實驗室檢查之間會相互矛盾，此時必須綜合分析，從壞處著想。第11頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五精神科藥物中毒的搶救原則雖然各種精神藥物的中毒癥狀各有其特點，但是搶救治療的原則大致相同一、清除消化道尚未吸收的藥物應盡快排出胃腸道中藥物，包括催吐、洗胃、導瀉。洗胃應盡早實行，務求徹底?？鼓憠A能作用、深度意識障礙患者胃蠕動下降，一般不受胃的生理排空時間限制而一律進行洗胃。對于洗胃的評價不一，歐美學者認為洗胃僅能排出吞服藥物的10%，這些國家洗胃呈明顯下降趨勢第12頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五藥物中毒處理方法——催吐用于神志清醒合作者，讓患者飲溫水300-500ml后，用壓舌板或手指刺激咽后壁引起嘔吐。禁忌癥有昏迷、抽搐、胃潰瘍近期出血、心臟病、強酸強堿中毒者。第13頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五洗胃令患者頭稍低并偏向一側，經口或鼻腔插入胃管，成人經鼻孔入胃的長度為55-60cm。盡量將胃內容物抽出后再行灌。每次灌洗300-500ml，快入快出。禁忌癥：抽搐未控制、胃潰瘍近期出血、食管靜脈曲張。昏迷患者要防止誤吸。洗胃的并發(fā)癥有吸入性肺炎及食管破裂。食管破裂不合作病人用過鎮(zhèn)靜劑后再操作，用柔軟的橡膠管。第14頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五導瀉催吐或洗胃后口服或從胃管注入硫酸鈉溶液導瀉。鎂離子能加強中樞抑制作用，故硫酸鎂不用。精神藥物多有脂溶性，故禁用油類瀉劑。對導瀉的評價尚有異議，有人認為導瀉有可能促進藥物吸收而不主張使用。一般認為，對于具有抗膽堿能作用的藥物中毒，導瀉的治療作用甚微。第15頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（四）藥用炭

藥用炭是北美及歐洲國家廣泛使用的腸道清除劑，具有簡單、實用、副作用小的優(yōu)點，成為治療急性中毒的一線藥物。越早越好。用法：催吐或洗胃后將藥用炭漿（藥用炭50g溶于水）吞服或從胃管內注入，以后24小時內每4-6小時重復一次。藥用炭可用于大部分精神藥物中毒，但對鋰中毒無效。第16頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五促進已吸收藥物的排泄（一）、輸液及強力利尿利尿可促使藥物及其活性代謝產物由尿中排泄，可用于苯巴比妥中毒及鋰中毒，對其他藥物中毒的治療作用較小。（甘露醇250ml，每日2次，注意電解質變化并及時補充。）第17頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（二）堿化尿液用于苯巴比妥中毒。增加血液pH值可加速苯巴比妥離子化，有利于排泄。苯巴比妥在堿性利尿時經腎排泄增加7倍。對短效、中效巴比妥類藥物、吩噻嗪類、三環(huán)類抗抑郁藥無效。5%碳酸氫鈉60kg體重約100-200ml靜滴，可完成堿化利尿，然后根據血、尿鉀，利尿時間過長如超過12小時應補鈣。第18頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（三）血液凈化治療(1)血液透析：透析的效果與藥物的分子量、血漿蛋白結合程度相關，即與藥物血漿濃度有關。例如：氟哌啶醇的血漿濃度僅為體內總量的0.25%，血液透析很難見效。主張透析治療不應作為藥物中毒的常規(guī)治療。血液透析適用于鋰中毒、苯巴比妥中毒及合并腎功能衰竭和嚴重肝、心、肺疾病的危重患者。第19頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（2）血液灌流：是將血液引入擁有固態(tài)吸附劑的溶器中，通過吸附清除中毒藥物的方法。適用于多種精神藥物中毒.第20頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五常見的精神類藥物：

巴比妥類苯二氮卓類抗癲癇藥物抗躁狂藥物抗精神病藥物抗抑郁藥物第21頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五苯巴比妥長效作用的鎮(zhèn)靜、催眠藥物一般而言，給藥劑量大于催眠劑量(30mg-90mg)的5-10倍時，中毒就有可能發(fā)生；10-15倍時可發(fā)生中毒中毒。口服致死量為6-10g，致死血濃度8-15mg/100ml在血液中最低的中毒濃度大于3mg/100ml,在血液中濃度大于6-8mg/100ml,通?？砂l(fā)生昏迷，大于15-20mg/100ml常伴有嚴重的低血壓,甚至休克。當患者應用苯巴比妥量大于5g或血苯巴比妥達到80mg/L,應給予血液凈化治療，可選用血液透析或血液灌流。第22頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五異戊巴比妥中效作用的鎮(zhèn)靜、催眠藥物口服15-30分鐘起效用于催眠的口服劑量50mg-200mg,極量每次200mg,每天600mg；用于抗驚厥的劑量位300-400mg,極量為每天1g。致死量約為2-5g,體內血液中最低的中毒水平是大于10mg/L,最小的致死血濃度為30mg/L.第23頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五堿化尿液不能促使異戊巴比妥從尿中加快排出。第24頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五可可巴比妥是短效作用的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。15分鐘起效，半衰期15-40小時，一次服藥后作用維持時間大于3-4小時致死量約為1-5g，體內血液中最低的中毒水平大于7mg/L,最小的致死血濃度大于10mg/L.成人常用的催眠劑量為每次100-200mg中毒的處理同異戊巴比妥第25頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五地西泮在體內經肝臟代謝為奧沙西泮口服吸收，起效快，血漿半衰期20-50小時，血漿蛋白結合率98%-99%本藥的中毒劑量與治療劑量比非常高。曾有報道口服量大于15-20倍的治療量未見嚴重抑制。致死量為100-500mg/Kg,最小致死的血濃度為20mg/L.第26頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五如同時服用乙醇、巴比妥類、阿片類等可能起到追加作用。氟馬西尼是特異性的苯二氮受體拮抗劑，能迅速逆轉昏迷。血液透析和血液灌流的效果不明顯。第27頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五阿普唑侖、艾司唑侖同地西泮相似。中毒處理同地西泮。第28頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五苯妥英鈉口服吸收慢，蛋白結合率90%，唾液中的濃度約為血濃度的1/10,因此從唾液中的濃度可推算出血液中的藥物濃度。血濃度大于20ug/L時易產生毒性反應，如眼球震顫；大于30ug/L時出現共濟失調；大于40ug/L時易產生嚴重毒性，如語言障礙和震顫；大于35-55ug/L，可誘發(fā)眼外肌麻痹第29頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五中毒表現：惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟失調和構音困難，嚴重中毒時出現昏睡、昏迷和呼吸停止。本藥中毒無特效解毒藥，以對癥支持治療為主。第30頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五卡馬西平口服吸收慢而不完全，蛋白結合率76%，存在肝腸循環(huán)。成人有效血濃度是4-12ug/ml。口服400mg后4-5小時血濃度峰值可達到8-10ug/ml。血清水平大于10ug/ml可出現共濟失調、眼球震顫。臨床推薦最大治療量成人為每天1600mg.中毒的個體差異很大，有報告成人攝入5.8-10g和一名23個月的兒童服用148mg/kg后死亡第31頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五但也有攝入80g存活的報道。如發(fā)生嗜睡、眩暈、頭昏、肌肉共濟失調應警惕中毒的可能急性中毒者在過量攝入后1-3小時發(fā)病，以神經-肌肉的表現為主本藥中毒無特效治療，血液灌流對清除體內的卡馬西平有效。第32頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五丙戊酸鈉通常成人的治療量0.2-0.4g。血清丙戊酸鈉大于500ug/ml在臨床上會出現嗜睡、遲鈍等；大于1000ug/ml可能會出現代謝紊亂（酸中毒、低鈣血癥和高鈉血癥）。推薦每天最大劑量是60mg/kg,最低致死量是15g。但也有成人攝入75g存活的報道。每天服藥1g以上者可出現嗜睡、語言不利、口吃等，也可以出現不隨意運動、第33頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五面部和四肢抽搐、生理性震顫。嚴重中毒可有視神經萎縮、腦水腫、非心源性肺水腫、無尿等。丙戊酸鈉中毒無特效的解毒藥；血液透析和灌流可使體內藥物的半衰期縮短4-5倍。積極治療昏迷、低血壓、低血鈣和高血鈉等。第34頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五苯海索一般每天5-10mg，分3-4次服用。1、應用治療量時可能發(fā)生不良反應。如瞳孔擴大，視力模糊、便秘、出汗減少等。2、藥物過量時的表現（步態(tài)不穩(wěn)、蹣跚、口干、呼吸困難、皮膚干燥，甚至嗜睡等。3、盡量小劑量應用。4、中毒患者除有昏迷、驚厥或精神癥狀外，均予以催吐或洗胃，并補液、利尿。第35頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五氯丙嗪口服吸收好，血漿蛋白結合率大于95%一次劑量大2-4g（40片-80片）可發(fā)生急性中毒反應主要毒性在心血管系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)大劑量服用出現口干、便秘、鼻塞、視力模糊、心動過速及Q-T間期，后者是產生致死性心律失常的先兆急性中毒主要表現為昏迷、血壓下降甚至休克第36頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五心電圖的異常率達70%-80%，以QT間期延長最為常見。個別患者在服藥過程中突然因心臟意外、低血壓、休克或肺栓塞而死亡。慢性精神病用氯丙嗪治療的患者可能發(fā)展到高熱、強直、昏迷等表現，往往是致死性的。第37頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五過量服用時，立即給予吞服活性炭，不宜引吐氯丙嗪中毒無特效解毒藥，以對癥支持治療為主（禁用腎上腺素）。第38頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五氟奮乃靜藥理作用與氯丙嗪相似?？咕癫∽饔脧?，快而持久，血漿蛋白結合率高不良反應與氯丙嗪相似，錐體外系反應比氯丙嗪嚴重。停藥后，加大抗膽堿藥劑量，錐體外系反應可緩解。與氯丙嗪相似，過量或中毒時，以對癥支持治療為主。第39頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五奮乃靜與氯丙嗪相似，過量或中毒時，以對癥支持治療為主第40頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五氟哌啶醇口服吸收良好，2-6小時血濃度達到峰值，肌注后10-20分鐘血濃度達峰。分布在全身脂肪組織內，然后緩慢釋放，在體內有一定的蓄積作用。治療安全范圍較小攝入的中毒劑量有高度的個體差異中毒后出現嚴重的中樞神經系統(tǒng)抑制和低血壓第41頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五氟哌啶醇中毒無特效解毒藥，以對癥支持治療為主錐體外系反應可加用苯海索片。血液透析和血液灌流不能有效地清除體內的氟哌啶醇。第42頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五五氟利多化學結果近似氟哌啶醇，是一個作用強大而持續(xù)時間很長的藥物，其特點是進出腦組織均緩慢，口服吸收后，主要分布在脂肪組織內。半衰期65-70小時。開始劑量為每周10-40mg,漸漸增至60-120mg。一次服藥過多或耐受性差者，可在服藥次日出現急性肌張力障礙。第43頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五舒必利有較強的止吐作用，比氯丙嗪強100倍本藥口服過量無特效的解毒藥，以對癥支持治療為主。如處理低血壓、錐體外系反應等。第44頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五氯氮平一般為300mg-600mg(指南上是400mg-600mg),治療量以每天不超過400mg較為安全。用藥早期容易發(fā)生體位性低血壓劑量大于400mg/日,白細胞減少的發(fā)生率明顯增加。大于500mg/日，可引起癲癇發(fā)作，可能發(fā)生譫妄狀態(tài)第45頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五口服大于2g（25mg,80片）的患者，死亡量高達12%，主要死亡原因為肺部感染，心肺衰竭，過量的氯氮平可以造成心肌炎或心肌病而猝死，有的出現橫紋肌溶解或糜爛性出血性腸炎血液透析和血液灌流不能有效地去除體內的氯氮平。第46頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五利培酮盡管報道利培酮過量時相對安全，已有報道一名45歲男性精神分裂癥患者服用幾百片1mg利培酮致死，尸體解剖發(fā)現利培酮血漿濃度是正常范圍的500倍。另外一名29歲的患者，吞服245片利培酮被送到急診室，檢查發(fā)現有傳導異常，經支持治療完全康復第47頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五奧氮平奧氮平過量時，最常見的癥狀(發(fā)生率>10%)包括心動過速、激越/攻擊行為、構音障礙、各種椎體外系癥狀以及覺醒水平的降低(由鎮(zhèn)靜直至昏迷)。奧氮平過量的其它重要表現還包括譫妄、痙攣、昏迷、可疑的NMS、呼吸急促、高血壓或低血壓、心律不齊(過量時發(fā)生小于2%)和心肺功能抑制等。迄今報告的奧氮平最低致死劑量為450mg（5mg,90片）,但是也有報告服用奧氮平劑量超過2g而仍存活的報告。使用奧氮平過量時的處理方法：目前，還沒有特異的奧氮平解毒劑。根據臨床表現對重要器官功能進行監(jiān)測和治療包括處理低血壓，循環(huán)衰竭和維持呼吸功能。需要監(jiān)測心血管功能以觀察可能出現的心律失常。應對患者進行密切連續(xù)地監(jiān)測直至恢復正常（心電監(jiān)護）。第48頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五奧氮平無特殊解毒劑，因此中毒時應予支持療法(注意混合中毒）。不要使用腎上腺素用藥過量的處理：急性用藥過量者，應建立并維持呼吸通道，保證充足供氧通氣，給予活性炭，可減少奧氮平的生物利用度50~60%。第49頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五喹硫平幾乎沒有抗毒蕈膽堿能作用，過量報道非常有限。喹硫平急性中毒表現為心動過速、低血壓、QT間期延長、嗜睡和快速進行性昏迷。建議過量者心電監(jiān)護12-18小時。經過對癥治療，患者精神狀態(tài)可在幾小時迅速改善，QT間期延長和心動過速可在2-3天恢復。第50頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五在臨床試驗中，有急性過量服用富馬酸喹硫平片13.6g（100mg，136片）后死亡的報告。在上市后的使用經驗中，有單獨服用本品6g后死亡的報告。但是，也有急性過量服用本品30g后仍然存活的報告。在臨床使用中，非常罕見有單獨使用喹硫平過量導致死亡或昏迷或QT延長的報告。第51頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五碳酸鋰藥理機制治療量與中毒量，維持治療期血藥濃度一般保持在0.4-0.8mmol/L,治療血鋰濃度0.8-1.2mmol/L,大于1.5mmol/L,出現輕度毒性反應；大于2mmol/L,有嚴重毒性反應。凡高齡患者或腎功能不全者應視為禁忌癥。每天不超過2g第52頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五中毒早期癥狀為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等。輕至中度中毒引起嗜睡、肌肉無力、講話含糊不清、運動失調和肌陣攣性抽搐。強直和錐體外系癥狀可能看到。嚴重中毒可見譫妄、昏迷、癲癇樣發(fā)作或激動的精神性木僵治療范圍內可出現甲狀腺腫大、甲狀腺功能減退和水腫。第53頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五急性攝入在攝入幾分鐘內用催吐治療是有效的洗胃和灌腸可使碳酸鋰排出。活性炭不能吸附鋰碳酸鋰中毒無特效解毒藥，以對癥支持治療為主血液透析能有效去除體內的鋰，血液透析的指證，血鋰大于2.5-3.5mmol/L。第54頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五出現慢性中毒癥狀時，應立即停用?？捎锰妓釟溻c或茶堿類促進體內的鋰排泄。第55頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五三環(huán)類抗抑郁藥物中毒其危險性比抗精神病藥物中毒要嚴重多一次吞服1.2g-2g（25mg,一片)即會出現中毒或可危及生命。服藥后中毒2-3小時即會出現中毒后對心肝造成嚴重損害，也是本類藥物常見的致死原因主要是意識障礙，輕者意識模糊、嗜睡，同時伴有眩暈、共濟失調或激越興奮第56頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五重者出現譫妄狀態(tài)或昏迷三環(huán)類有較強的抗膽堿能作用，可出現口干、瞳孔散大、腸鳴音減弱或麻痹、尿潴留等。心血管系統(tǒng)癥狀：心動過速、低血壓，各種傳導阻滯，心律失常如房顫、室性心律失常，三環(huán)類對心臟的毒性是引起死亡的原因。第57頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五阻斷a受體可引起低血壓和休克，休克可引起代謝性酸中毒，起初可表現為激越不安，、譫妄狀態(tài)和癲癇發(fā)作，之后進入昏迷和呼吸抑制。對中毒引起的引起的心律失常，忌用普魯卡因酰胺和奎尼丁，因為和三環(huán)類有一樣，延長心內傳導阻滯和心律紊亂。第58頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五新型抗抑郁藥物中毒（一）氟西汀半衰期2-3天，其活性代謝產物去甲氟西汀，氟西汀經肝