護(hù)理個(gè)案分享呼吸機(jī)相關(guān)性氣胸第1頁(yè)/共11頁(yè)護(hù)理個(gè)案分享一例呼吸機(jī)相關(guān)性氣胸患者的護(hù)理深圳市第三人民醫(yī)院肺三科楊相宜2015年12月3日第2頁(yè)/共11頁(yè)NO.1病人資料患者，男性，54歲，于2013年1月25日15.32平車推送入院。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰10余年，再發(fā)加重伴呼吸困難1天入院診斷：1、繼發(fā)性肺結(jié)核雙肺涂陽(yáng)復(fù)治2、慢性支氣管炎急性發(fā)作3、慢性阻塞性肺氣腫4、二型呼吸衰竭生命體征：T：36.5℃,P:120次/min,R:34次/min,BP:100/60mmHg,SPO286%癥狀：患者意識(shí)不清，嗜睡，桶狀胸，呼吸急促、氣喘、呼吸困難明顯體征：雙肺呈過(guò)清音，雙肺呼吸音低，雙肺底可聞及濕性啰音檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.348,PCO280.8kPa。血常規(guī)：WBC:13.31×109/L對(duì)癥處理：立即予以氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，模式為SIMVPC+PS，參數(shù)設(shè)置為f10次/分，PC12cmH2O，PS10cmH2O，peep5cmH2O，F(xiàn)iO238%，美羅培南抗感染，HREZ方案抗結(jié)核、多索茶堿平喘、氨溴索化痰、谷胱甘肽護(hù)肝治療。轉(zhuǎn)歸：患者經(jīng)過(guò)3天左右的治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，呼吸平順，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，白細(xì)胞值下降。第3頁(yè)/共11頁(yè)NO.2病人發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題2013年1月29日夜間2:30患者表現(xiàn)：突發(fā)的胸悶、呼吸急促、呼吸困難進(jìn)行性發(fā)生口唇及指（趾）端發(fā)紺、躁動(dòng)不安、自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗、氣道高壓報(bào)警、無(wú)法糾正的低氧血癥。生命體征：神志清楚，HR123-138次/分，R38-45次/分，spo276-88%，BP92-116/68-77mmHg。體格檢查：呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，三凹征；聽診雙肺早期可聞及細(xì)濕啰音及哮鳴音，叩診為濁音。第4頁(yè)/共11頁(yè)NO.3產(chǎn)生護(hù)理問(wèn)題的原因分析原因1：心理因素主觀不配合呼吸性輔助通氣及治療，造成人機(jī)對(duì)抗，氣道高壓，躁動(dòng)不安。分析原因2：ARDS患者有無(wú)法糾正的低氧血癥存在，故考慮發(fā)生了急性呼吸窘迫綜合征實(shí)際原因：呼吸機(jī)相關(guān)性氣胸床邊胸片檢查發(fā)現(xiàn)右胸外側(cè)見帶狀含氣無(wú)紋理區(qū)，考慮右側(cè)氣胸第5頁(yè)/共11頁(yè)NO.4解決護(hù)理問(wèn)題的方法對(duì)癥處理：平喘、清理呼吸道分泌物，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)氧濃度為60%，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)通氣模式為CPAP，參數(shù)設(shè)置PC14cmH2O，PS10cmH2O，peep5cmH2O。給與心理安慰、鎮(zhèn)靜治療。急查血?dú)夥治?、血常?guī)、床邊胸片。針對(duì)病因處理：立即行胸腔閉式引流術(shù)，接水封瓶，可見水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)明顯，有大量氣泡溢出。給與胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)。第6頁(yè)/共11頁(yè)NO.5效果評(píng)價(jià)與轉(zhuǎn)歸效果評(píng)價(jià)：行胸腔閉式引流術(shù)后，患者癥狀明顯改善，低氧血癥糾正。轉(zhuǎn)歸：患者行胸腔閉式引流術(shù)后48小時(shí)肺復(fù)張，夾管觀察24小時(shí)后觀察無(wú)復(fù)發(fā)，然后拔除胸腔閉式引流管，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)改為自主呼吸模式，進(jìn)行間斷脫機(jī)鍛煉，于3日后拔除氣管插管。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，病情平穩(wěn)，普通病房治療7日后出院。第7頁(yè)/共11頁(yè)NO.6參考文獻(xiàn)1、何振華，王冬梅COPD患者機(jī)械通氣并發(fā)自發(fā)性氣胸的護(hù)理體會(huì)中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志2010.1012（10）：1072、劉秋月，楊青肺結(jié)核患者機(jī)械通氣并發(fā)氣胸的臨床分析醫(yī)學(xué)綜述2013.719（13）：24693、詹慶元，王晨呼吸機(jī)所致肺損傷與肺保護(hù)性通氣策略中華醫(yī)學(xué)雜志2001.5.2581（10）：6354、譚慧胸外科ICU呼吸機(jī)相關(guān)性氣胸的預(yù)防與護(hù)理當(dāng)代護(hù)士2009.034:285、馬國(guó)爾分析發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)室的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷臨床誤診誤治2003.16（4）：247第8頁(yè)/共11頁(yè)NO.7個(gè)案護(hù)理中產(chǎn)生的疑問(wèn)解析1、患者為什么會(huì)發(fā)生氣胸？①患者肺病由于細(xì)菌、結(jié)核菌的侵襲，形成了肺大泡、肺毀損的情況，容易發(fā)生氣胸。②患者由于心理問(wèn)題引起的人機(jī)對(duì)抗，氣道壓力增高導(dǎo)致肺大泡破裂。③Peep設(shè)置過(guò)高。④患者出現(xiàn)病情變化后，不適當(dāng)?shù)恼{(diào)高了吸氣壓力。2、我們?yōu)槭裁礇](méi)有發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生了呼吸機(jī)相關(guān)性氣胸？聽診時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音減低的情況。肺氣腫的體征掩蓋了氣胸體征?；颊弋?dāng)時(shí)發(fā)生突發(fā)的胸悶、呼吸急促、呼吸困難、進(jìn)行性發(fā)生口唇及指（趾）端發(fā)紺、躁動(dòng)不安等臨床表現(xiàn)，沒(méi)有特異性。3、如何觀察是否發(fā)生了呼吸機(jī)相關(guān)性氣胸？當(dāng)機(jī)械通氣的患者，突然出現(xiàn)難以解釋的呼吸困難、躁動(dòng)不安、嚴(yán)重低氧血癥、自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗、一側(cè)呼吸音減低時(shí)，均應(yīng)考慮氣胸的可能4、如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性氣胸？嚴(yán)密的觀察病情的變化，注重觀察患者的心理變化，合理的采取保護(hù)性鎮(zhèn)靜，采用肺保護(hù)性通氣策略。第9頁(yè)/共11頁(yè)NO.8總結(jié)與收獲總結(jié)：本病極易漏診或誤診，預(yù)防比治療更重要。收獲：1、對(duì)通過(guò)個(gè)案病例了解了呼吸機(jī)相關(guān)性氣胸的相關(guān)知識(shí)2、了解到呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的概念3、了解了肺保護(hù)性通氣策略相關(guān)知識(shí)4、將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為了立體的親身經(jīng)歷呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(Ventilator-inducedlunginjury,VILI)由機(jī)械通氣引起的肺部改變，包括肺氣壓傷（氣道高壓引起的氣胸，縱隔氣腫）肺容積傷（容積過(guò)高引起的高通透性肺