譫妄與處理演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期二（優(yōu)選）譫妄與處理現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期二內(nèi)容提要譫妄概念、主要特征和分類譫妄的危害譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素譫妄評(píng)估及診斷譫妄的預(yù)防譫妄治療現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期二譫妄的定義譫妄：是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵?，F(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期二譫妄的主要特征表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變。伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)，還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期二譫妄的分型活動(dòng)過多型（活躍型）約占30%,主要表現(xiàn)為：興奮不安、喊叫、情緒不穩(wěn)、拔管；活動(dòng)過少型（安靜型）約占24%，主要表現(xiàn)為：退縮、感情、貧乏、淡漠、昏睡、反應(yīng)降低、軟弱無力、無交流等，66%~84%未被重視；混合型約占46%，主要表現(xiàn)為：上述兩型表現(xiàn)交替出現(xiàn)?，F(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期二譫妄的危害譫妄增加ICU成年患者的病死率譫妄增加ICU成年患者的ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間譫妄與ICU成年患者轉(zhuǎn)出ICU后認(rèn)知障礙的發(fā)生相關(guān)現(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期二譫妄的危害發(fā)病率高ICU非機(jī)械通氣20%~50%ICU機(jī)械通氣70%~87%死亡率高譫妄1天，升高10%預(yù)后不良功能恢復(fù)差發(fā)生各種并發(fā)癥認(rèn)知功能障礙創(chuàng)傷性精神病抑郁焦慮睡眠障礙住院時(shí)間ICU停留時(shí)間延長費(fèi)用現(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期二譫妄的危害現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期二譫妄產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素既往罹患癡呆，高血壓和酗酒史，入院時(shí)病情重昏迷是ICU成年患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ICU成年患者阿片類藥物的使用與譫妄間的關(guān)系尚缺乏一致性證據(jù)苯二氮卓類藥物的使用可能是ICU成年患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素丙泊酚的使用與ICU成年患者發(fā)生譫妄的關(guān)系尚缺乏充足證據(jù)現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期二譫妄產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期二應(yīng)激環(huán)境NOISE!現(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期二譫妄評(píng)估與監(jiān)測推薦對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具(A)。臨床實(shí)踐中對(duì)成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測是可行的(B)?，F(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期二ICDSC評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目評(píng)分1.意識(shí)變化水平（如為A或B此時(shí)暫停評(píng)價(jià)）

A無反應(yīng)0分

B對(duì)于加強(qiáng)的或重復(fù)的刺激有反應(yīng)0分

C對(duì)中輕度和中度刺激有反應(yīng)1分

D正常清醒0分

E對(duì)正常刺激產(chǎn)生夸大反應(yīng)1分2.注意力不集中0或1分3.定向力障礙0或1分4.幻覺-幻想性精神癥狀態(tài)0或1分5.精神運(yùn)動(dòng)性激越或者阻滯0或1分6.不恰當(dāng)?shù)恼Z言和情緒0或1分7.睡眠-覺醒周期失調(diào)0或1分8.癥狀波動(dòng)0或1分現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期二重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表（ICDSC）

（TheIntensiveCareDeliriumScreeningChecklist）

1.8個(gè)項(xiàng)目

2.每項(xiàng)存在與否評(píng)1分或0分

3.總分≥4分存在譫妄現(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期二CAM-ICU臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)精神狀態(tài)突然改變患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕）？過去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS或MAAS）或昏迷評(píng)分（GCS）是否有波動(dòng)？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少（如：ASE的視覺測試是對(duì)10個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測試患者對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常思維無序若患者在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：（l）石頭會(huì)浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？（4）你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令：（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）意識(shí)程度變經(jīng)(指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮嗜睡：磕睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒有意識(shí)，不能自主適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界部分或完全無感知，對(duì)交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)給予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)人無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對(duì)外界完全無意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流現(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期二ICU意識(shí)紊亂評(píng)估方法（CAM-ICU）

(TheConfusionAssessmentMethodfortheICU）

1.適用于不能說話可喚醒的ICU患者

2.敏感度特異性＞90%3.依從性準(zhǔn)確性高

4.簡便易行5分鐘內(nèi)完成

5.評(píng)估前停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥

6.RASS評(píng)分RASS:-2~+46.聽力視力障礙癡呆昏迷—不能評(píng)估現(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期二EnglishversionsofCAM-ICU現(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期二ICU譫妄診斷意識(shí)模糊評(píng)定法（CAM法）：包括4個(gè)方面1.急性起病，病程波動(dòng)2.注意力障礙3.思維混亂4.意識(shí)清晰水平改變：清晰（陰性)、警惕、嗜睡、昏睡、昏迷診斷：1和2存在，加上3或者4的任意一條即為CAM(+),表示譫妄存在。敏感性86%，特異性100%?，F(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期二譫妄評(píng)分工具有效性現(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期二1.急性發(fā)作的精神狀態(tài)改變或者反復(fù)波動(dòng)and2.注意力不集中andor3.意識(shí)水平下降4.思維混亂無組織性=譫妄

譫妄評(píng)估流程現(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期二譫妄的預(yù)防對(duì)于ICU成年患者，一旦條件允許，推薦進(jìn)行早期活動(dòng)以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間。（1B）現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期二譫妄的預(yù)防措施1.盡快恢復(fù)定向力以及認(rèn)知功能。2.減少制動(dòng)、早期活動(dòng)，盡可能避免身體約束。3盡量采取措施避免應(yīng)用對(duì)精神起顯著作用的藥物4.使用眼鏡或助聽器改善患者視覺和聽覺障礙。4.避免剝奪患者睡眠。5.多和病人交流，盡可能讓親屬多和病人交流。現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期二譫妄的預(yù)防由于無可靠證據(jù)表明藥物預(yù)防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間，因此不做推薦；由于無證據(jù)表明藥物和非藥物聯(lián)合預(yù)防的策略可以減少ICU成年患者譫妄的發(fā)生率，因此不做推薦；不建議對(duì)ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病藥預(yù)防譫妄；由于無可靠證據(jù)表明右旋美托咪啶可以預(yù)防ICU成年患者譫妄的發(fā)生，因此不做推薦?，F(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期二預(yù)防譫妄--ABCDEApproach現(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期二預(yù)防譫妄--ABCDEApproach現(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期二譫妄的治療早診斷、早干預(yù)、早康復(fù)多方法治療策略非藥物治療、識(shí)別危險(xiǎn)因素、改善環(huán)境、加強(qiáng)溝通以及護(hù)理、盡早下地活動(dòng)治療原發(fā)疾病、改善睡眠、停用致譫藥、去除醫(yī)源性因素藥物治療現(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期二得普利麻現(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期二得普利麻現(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期二得普利麻現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期二氟哌啶醇多巴胺受體拮抗藥指南推薦藥：活動(dòng)過多型副作用：椎體外系癥狀10%~13%QT延長尖端扭轉(zhuǎn)室速

口服<靜脈給藥現(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期二右美托咪定高選擇性α2腎上腺素能激動(dòng)劑中樞抗交感作用產(chǎn)生近似自然睡眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、保護(hù)心腎腦、不抑制呼吸現(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期二譫妄的治療沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(NoEvidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2B)。仍然推薦右美托咪啶而非

苯二氮卓現(xiàn)在是37頁\一共有41頁\編輯于星期二多中心的隨機(jī)對(duì)照研究表明：與咪達(dá)唑侖相比,右美托咪啶明顯降低譫妄的發(fā)生率咪達(dá)唑侖組：76.6%右美托咪定組：54%現(xiàn)在是38頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是39頁\一共有41頁\編輯于星期二常用鎮(zhèn)靜藥物的比較咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)