標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1

藥理之案例分析某男，2420minDDV15ml全身皮膚濕冷，無肌肉震顫。雙側(cè)瞳孔直徑2~3mm，對光反射存在。體溫、脈搏、呼吸及血壓根本正常。雙肺呼吸音粗?；灒撼！Ｔ\斷為急性有機磷農(nóng)藥中毒。入院后，用

WBC14.2X109/L93%。余未見異2%碳酸氫鈉水洗胃，靜脈注射阿托品 10mg/310mg1g5~6mm，心率72次/min，律齊，皮膚枯燥，顏面微紅。不久痊愈出院。爭論：〔1〕?〔2〕M?參考答案：〔1〕量、反復(fù)用藥,到達“阿托品化”后再減量維持。阿托品化的指標(biāo)是瞳孔散大、顏面潮紅、腺體分泌削減、口干、輕度躁動擔(dān)憂及肺部濕啰音明顯削減或消逝。如出現(xiàn)阿托品過量中毒病癥,如譫妄、躁動、心率加快、體溫上升等應(yīng)減量或暫停用藥。教材P32、3336〕

〔參考M禁、呼吸困難等。但對中樞病癥如驚厥、躁動擔(dān)憂等對抗作用較差；對 N樣病癥〔如肌肉震顫〕無效；也不能使失活的AChE恢復(fù)活性。碘解磷定為AChE復(fù)活藥,可使被有機磷農(nóng)AChEAChE〔P3233〕么？處方：鹽酸哌替啶注射液100mg50mgX150mg5%250ml用法：靜脈滴注參考答案：此醫(yī)囑合理。醫(yī)生承受了冬眠療法。此法使病人的體溫降至 35C或更低，機體處于保護性〔P73〕3某女,45歲?；颊呱细菇g痛,間歇發(fā)作已數(shù)年。入院前 40天,患者絞痛發(fā)作后有持續(xù)性鈍痛,苦痛猛烈時放射到右肩及腹部,并有惡心、嘔吐、腹瀉等病癥,經(jīng)某醫(yī)院診斷為：膽石癥,慢性膽囊炎。50mg、0.5mg，每3~4小時一次，并行手術(shù)治療。術(shù)后患者傷口苦痛，仍連續(xù)用度冷丁50mg、阿托品0.5mg，10天后痊愈出院。出院后仍感傷口苦痛，連續(xù)注射度冷丁。病人思想上很想用此藥，假設(shè)一天不注射，則四肢怕冷、心情擔(dān)憂、手腳發(fā)麻、氣急、說話模糊、甚至發(fā)脾氣、不聽勸告，一打針就安靜舒適?，F(xiàn)每天要注射度冷丁 4次，每天300~400mg，晚上還需加服巴比妥類方能安靜入睡。爭論：入院前用嗎啡，入院后用度冷丁，依據(jù)何在患者出院后為什么要連續(xù)用度冷丁？

?為什么用嗎啡后嘔吐更猛烈，呼吸變慢，苦痛不止而腹瀉卻得到掌握？為什么在用度冷丁時伍用阿托品 ?〔P79808136〕案例422歲，因發(fā)燒，伴周身苦痛及食欲不振，兩膝、踝關(guān)節(jié)紅腫，行走困難，收入院。查體：體溫39C101次/min23次/min，血壓正常。頭部無特別。心肺、腹部未見特別。兩踝關(guān)節(jié)紅腫、運動受限；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性所見。診斷為急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。口服阿司匹林4次/d，2g/次，以及強的松。當(dāng)患者服用阿司匹林總量達1h后，聽力完全喪失；因未覺察耳聾緣由，又連續(xù)服用阿司匹林2g。

6g時,音叉試驗：雙耳表現(xiàn)為重度感音性耳聾。即停服阿司匹林，靜滴碳酸氫鈉。次日聽力開始好轉(zhuǎn)，至停藥后第4天完全恢復(fù)。[]〔1〕酸氫鈉?〔2〕〔P6P87〕

阿司匹林發(fā)生中毒性耳聾，為什么要靜滴碳大劑量阿司匹林還可引起哪些嚴(yán)峻不良反響 ?案例5患者男性，51歲，外企職員。覺察高血壓 5年，最高血壓180/120mmHg，就診時正在服用復(fù)方降壓片2片，一天三次；血壓忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范圍；心臟超聲示左心室肥厚：室間隔〔IVS〕及后壁〔PW〕13mm6.3mmol/L，尿常規(guī)蛋白〔+〕，吸煙2020支/日。診斷：高血壓80mg一天一次，12.5mg一天一次，

3級治療：阿司匹林100mg一天一次，10mg一天兩次2周后血壓平穩(wěn)在130-120/80-70mmHg范圍，并隨訪1年至今平穩(wěn)。同時協(xié)作低鹽、低糖和低脂飲食，5.5mmol/L，尿常規(guī)蛋白〔-〕，請分析本治療方案的機理。參考答案：〔1〕因該患者病情重，故應(yīng)使用降壓作用較強、耐受性較好的纈沙坦，它既屬長效的類藥物、又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和削減蛋白尿，還不影響或者可以肯定程度〔2〕加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同纈沙坦的降壓作用。

ARB〔3〕因該患者血壓難掌握，故合用硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。

〔4〕合用小劑量阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或進展。〔5〕降壓治療達標(biāo)的同時，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標(biāo)也到達抱負水平?！矃⒖冀滩腜105、103、98、87〕6女性，65歲，高血壓患者，始終服用卡托普利制平穩(wěn)。

25mg.po.Tid,25mg.po.qd,血壓控現(xiàn)感冒咳嗽，醫(yī)囑予以康泰克1粒po.bid、克咳膠囊po.Tid。其次天消滅頭暈頭痛，測：Bp160/105mmHg爭論：病人的血壓為何掌握不??？參考答案：①克咳膠囊中含麻黃、甘草，康泰克膠囊中含麻黃堿。麻黃與麻黃堿有擬腎上腺素作用；甘草具類固醇激止咳藥〔如急支糖漿等〕7男性，68歲，高血壓患者，始終服用硝苯地平緩釋片20mg.po.qd,一周前消滅心衰病癥，醫(yī)囑予以加服地高辛0.25mg.po.qd.5天消滅惡心、嘔吐、心律失常。爭論：對此病人的治療合理嗎？說明理由。參考答案：①腎小管對地高辛的分泌及重吸取，使地高辛血藥濃度上升因此，兩藥聯(lián)用影響地高辛的腎排泄。且地高辛治療窗較窄，血藥濃度在

硝苯地平能轉(zhuǎn)變25% 45%,1.8g/L以上時有10%病人可引起心律失常等中毒病癥。②合用時應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，一旦接近中毒濃度馬上停藥。聯(lián)用時應(yīng)適當(dāng)削減地高辛用量。③可停用硝苯地平而改用降壓藥。〔參考教材P110〕

ACEIARB類8女性，36歲，患高血壓、胃潰瘍。醫(yī)囑賜予奧美拉唑20mg.po.bid，硝苯地平緩釋片20mg.po.bid,患者用藥后，血壓波動掌握不好。爭論：病人的血壓為何掌握不好？應(yīng)如何處理？參考答案：① 緩、控釋制劑受pH影響較大。奧美拉唑抑制胃酸分泌，造成胃內(nèi)酸度下降甚至偏堿，因而使緩、控釋系統(tǒng)受到破壞，硝苯地平溶出加鉀沖劑〔P144、145〕9

110mg.po.qid女性，294+月，消滅高血壓。醫(yī)囑賜予貝那普利5mg.po.qd12.5mg.po.qd。爭論：此病人的治療方案合理嗎？說明理由。參考答案：①妊娠高血壓，使用

ACEI/ARB類藥可能造成胎兒發(fā)育受損、畸胎、死胎。噻嗪類利尿劑可引起胎兒宮內(nèi)缺氧、窒息。兩類藥妊娠期禁用。②

2023歐洲高血壓指南對妊娠婦女高血壓推舉長效鈣通道阻斷藥。可使用左旋氨氯地平2.5mg.po.qd.10①依據(jù)以上特點推斷該位患者得了何種疾??？②苦痛發(fā)作時應(yīng)馬上實行什么樣的措施緩解？③說出該類疾病的治療原則。④正確選擇常用的兩類藥物并說出各類藥物的主要作用。⑤為病人供給正確的合理用藥。⑥現(xiàn)在臨床上有很多治療該病的有效的中成藥有哪些？參考答案：①冠心病心絞痛②硝酸甘油0.3mg舌下含化③先快后慢、聯(lián)合用藥、把握劑量、交替用藥和漸漸停藥④硝酸甘油，普萘洛爾硝酸甘油：擴張血管，降低心肌耗氧量普萘洛爾：阻斷B1受體，降低心肌耗氧量，減慢心率10mgX30sig：10mgt.i.dpo⑥如冠心蘇合丸、復(fù)方丹參片、復(fù)方丹參滴丸等。11醫(yī)生給一位患冠心病心絞痛病人開出了以下處方，請分析是否合理，為什么？處方：①硝酸甘油片 0.5mgX300.5mg,舌下含化②普萘洛爾片10mgX3010mg/次，3次參考答案：合理?！步滩腜115〕案例1222歲。因心悸、氣短、浮腫和尿少而診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴慢性充血性心功能不全。住院后口服氫氯噻嗪 50mg,—日2次；地高辛0.25mg，每8小時1次，當(dāng)總量到達2.25mg時，心悸氣短好轉(zhuǎn)，脈博減慢至 70次/min，尿量增多，浮腫開頭消退，食欲增加。此后，地高辛 0.25mg,每日1次口服；氫氯噻嗪25mg,每日2次口服。在改46室性早搏，形成二聯(lián)律。診斷為地高辛中毒。爭論：〔1〕本例地高辛中毒的表現(xiàn)、誘發(fā)緣由?！?〕地高辛中毒應(yīng)如何預(yù)防與治療？參考答案：教材P110[分析]〔1〕地高辛為強心甙類藥，安全范圍小〔治療量已接近中毒量的60％〕，生物利用度及個體差異大。氫氯噻嗪為中效利尿藥，連續(xù)使用能引起血中電解質(zhì)紊亂，尤其低血鉀為甚。當(dāng)兩藥聯(lián)用時，致心肌細胞內(nèi)失 K+而會誘發(fā)或加重地高辛的心臟中毒反響〔如室性早搏、二聯(lián)律、室性心動過速甚至心室纖顫〕。〔2〕依據(jù)地高辛特點，應(yīng)做到用藥個體化，劑量要隨病情準(zhǔn)時調(diào)整。兩藥合用時，常規(guī)補充氯化鉀，并定期檢查電解質(zhì)水平及酸堿平衡等。治療——教材 P110。13有一位心跳、氣短、下肢浮腫的心力衰竭患者，某醫(yī)生除了賜予地高辛口服外，為加速消退其水腫，答：此法不合理。對心衰患者應(yīng)用利尿劑除去過多的鈉鹽和水分，削減血容量，這是治療心衰的必要手段。衰。對此病人，可用呋塞米，利尿作用快而強，快速減輕肺水腫，緩解呼吸困難，消退下肢水腫，但要留意病人的血鉀狀況。14查確診為十二指腸潰瘍伴幽門螺桿菌感染。[]0.5g,3次/d口服。膠體次枸櫞酸鉍I包，3次/d溫水沖服。[]〔1〕阿莫西林、膠體鉍劑均具有抗幽門螺桿菌作用；膠體鉍劑與粘液內(nèi)的糖蛋白作用，形成不溶性保護〔2〕?并說明作用機制。15歲，學(xué)生。因全身浮腫、蛋白尿和血漿蛋白降低，診斷為單純性腎病綜合征。開頭口服強的松20mg,每日3次，幾天后改為口服地塞米松 3mg，每日3次，直到第八周開頭改為每日晨8.25mg一次服，此后未再減量。于第13周患兒突然中斷說話，眼瞼與面肌抽動，隨即意識喪失，全身肌肉痙攣，口唇發(fā)紺，口吐白沫，診斷為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)癲癇發(fā)作，經(jīng)用地西泮、苯巴比妥及水合氯醛等抗驚厥藥及脫水藥，止，神志漸漸恢復(fù)。以往無癲癇病史。某男，46歲，工人。因發(fā)熱、心慌、血沉

45min后發(fā)作停I00mm/h，診斷為風(fēng)濕性心肌炎。無高血壓及潰瘍病史。人院后承受抗風(fēng)濕治療，強的松每日30~40mg口服，用藥至第12日，血壓上升至150/100mmHg，用藥致第15日，上腹不適，有壓痛，第24日覺察黑便，第28日大量嘔血，血壓70/50mmHg1600ml后，進展剖腹探查，術(shù)中覺察胃內(nèi)有大量積血，胃小彎部有潰瘍，馬上作胃次全切除術(shù)。術(shù)后停用糖皮質(zhì)激素，改用其他藥物治療。34歲，干部。因反復(fù)發(fā)生的皮膚瘀點、鼻衄和血小板削減，診斷為原發(fā)性血小板削減性紫癜。住院后承受強的松治療，每次點明顯削減，不再流鼻血，血小板數(shù)上升至

10mg3次。服藥半月后皮膚出血90X 109/L19日突然寒戰(zhàn)、高熱、咳X:兩肺布滿大小均勻全都的粟粒狀陰影，70mm/h。診斷為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的急性粟粒型肺結(jié)核。

:抗酸桿菌陽性，爭論：糖皮質(zhì)激素為何能誘發(fā)癲癇發(fā)作、高血壓、胃潰瘍出血及粟粒型肺結(jié)核等不良反應(yīng)?分別加以說明。(2?P157158159)16392月余.2吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。

診服用安神藥物，收效不格外睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無轉(zhuǎn)變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查 體：T37.2C,P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。發(fā)育養(yǎng)分可，神情稍感動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目削減。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，(-)亢進癥(1)

(原發(fā)性)。一般治療：①保證適當(dāng)休息，避開心情感動，賜予高熱量，富于糖類、蛋白質(zhì)和 B族維生素的飲食。②睡前口服安定

10mg。丙基硫氧嘧啶300mg/d3次服。爭論：丙基硫氧嘧啶的不良反響及藥療須知。參考答案：(參考教材P163)(1)不良反響中，白細胞削減或粒細胞缺乏是最嚴(yán)峻的毒性反響，故用藥期間應(yīng)定期查血象和肝功能，如白細胞總數(shù)明顯降低(v 3.0X109/L)或有發(fā)熱、咽痛等病癥，應(yīng)馬上停藥2)胃腸反響：惡心、嘔吐等?；蜻^量用藥時可發(fā)生甲狀腺功能減退癥，應(yīng)定期復(fù)查。

過敏反響：皮疹、藥熱等。 (4)長期(5)甲狀腺腫大。(6)有味覺減退、7)對胎兒和乳兒有不良影響，孕婦慎用，哺乳期婦女禁用。17一位患有肺部感染的病人，發(fā)熱數(shù)日，消滅代謝性酸中毒，醫(yī)生開了以下處方，請分析本處方是否合理，為什么？青霉素鈉注射劑800萬U5%100mlX210%250ml用法：靜滴，1日1次參考答案：〔參考教材P179〕此處方不合理。青霉素鈉在水溶液pH6 6.5時最穩(wěn)定，假設(shè)低于5或超過8時極易分解。處方中青霉素鈉與5%碳酸氫鈉參加同一輸液，混合后pH>8，會使青霉素鈉分解失活。臨床需要使用兩藥時，應(yīng)分開注射。18某男，58歲，因患肺感染住院治療。醫(yī)生賜予頭孢哌酮

/舒巴坦〔2g/次，2次/日〕靜注。10天后，患者消滅腹瀉，水樣便每日

10余次，伴有陣發(fā)性腹部絞痛，發(fā)熱〔

38.5C〕。WBC10X109/L1、腹瀉緣由。2、應(yīng)如何處理？參考答案：〔參考教材P184、196〕1、本例腹瀉是由于應(yīng)用抗生素后造成腸道菌群失調(diào)或二重感染引起。一些抗生素，尤其是廣譜抗生素，抑制了腸道正常菌群，同時促發(fā)了其他一些菌株過度生殖，引起了腹瀉。10引起腹瀉。2、處理：〔1〕停用頭孢哌酮；〔2〕合理補液；〔3〕可用甲硝唑或萬古霉素；〔4〕為避開毒素滯留在腸道內(nèi)，不用止瀉藥；〔5〕如原發(fā)感染仍需抗菌治療，可選用喹諾酮類、氨基糖苷類等。19醫(yī)生給患心衰、腎功能不全、尿少、合并泌尿系感染的病人開了以下處方是否合理，為什么？處方：①慶大霉素注射液 8萬UX6用法：8萬U2次，肌注②速尿注射液20mg5%葡萄糖氯化鈉注射液 500ml用法：一日1次，靜滴X5d參考答案：〔參考教材P193〕慶大霉素和速尿?qū)β犐窠?jīng)均有損害作用，合用會增加對耳的毒性，易引起耳聾。故不行合用。20120mg5%碳酸氫鈉注射液5%葡萄糖注射液

40ml150ml1次/X3日++)、+)爭論：治療方案有何問題？本病例提示了什么？參考答案：1)在沒有確診病情及何種感染的狀況下，僅憑患兒的初始病癥，便使用了慶大霉素；慶大霉素對兒童的用量是2倍之多；

3-5mg/kg體重/日，本例患兒一日用量120mg，已超過其最慶大霉素與碳酸氫鈉注射液合并用藥可堿化尿液，提高慶大霉素的抗菌療效，但也增加了其腎毒性；(參考教材P6、192、193)4)這是一起因慶大霉素超量使用，造成患兒嚴(yán)峻腎小管受損的典型案例；5)本病例提示，對于氨基糖苷類抗生素，小兒、老人、腎功能不全者肯定要慎用。21醫(yī)生給肺結(jié)核并有癲癇發(fā)作的患者開了以下處方是否合理，為什么？處方：①苯妥英鈉片

0.1X600.1/次,3次/日，飯后服②異煙肼片0.1X400.1/次,3次/日,飯后服③維生素B610mgX8020mg/次,3次/日，飯后服參考答案：異煙肼可抑制藥酶活性，使苯妥英鈉代謝減慢，血藥濃度上升、半衰期延長，引起眩暈、運動失P6、P65)選擇題：鄭某，女，23歲，患癲癇大發(fā)作3年余，某日大發(fā)作后持續(xù)處于痙攣、抽搐和昏迷AB口服硝西泮CDE口服勞拉西泮42歲。因咽痛、發(fā)熱就診，檢查覺察扁桃體腫大，體溫ABCDE酮洛芬

39C，醫(yī)張某,6625.0/13.3kPa〔〕ABCDE卡托普利〔〕ABCDE以上均不對簡答題：么？處方：10mg*1用法：一次10mg馬上肌內(nèi)注射答案：不合理。由于：嗎啡可激活阿片受體，屬中樞性鎮(zhèn)痛藥，具有很強的鎮(zhèn)痛作用，可用于其他縮，膽囊內(nèi)壓上升，甚至誘發(fā)和加重膽絞痛，因此該處方不合理?！矐?yīng)合用阿托品〕某帕金森病患者，伴有惡心、食欲不振，醫(yī)生給與以下處方是否合理？為什么？處方：0.25g*1000.5g3次B10mg*30620mg3次答案：不合理。由于：左旋多巴可進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)在多巴脫羧酶作用下生成多巴胺，治療帕金森病。但維生素B6是多巴脫羧酶的輔基，可增加外周脫羧酶的活性，使外周多巴胺生成增多，副作用增加，因此單獨用左旋多巴時，禁同服維生素 B6。論述題：一、請用學(xué)過的藥理學(xué)學(xué)問簡要分析下例患者的用藥過程?；颊撸?，66歲。經(jīng)醫(yī)院確診為左肺腫瘤并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，咳嗽、胸痛猛烈，①服_用去痛片〔主要為解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥復(fù)方制劑〕兩天，苦痛未見緩解，②換用硫酸嗎啡控釋片〔美施康定〕，患者苦痛緩解。后因胸痛③擅自服用硫酸嗎啡控釋片6片，消滅惡心、嘔吐、血壓降低，嗜睡，反響遲鈍，呼吸淺慢，雙瞳孔縮小成針尖樣，④