2015高血壓用藥指導

講座

大孫鄉(xiāng)衛(wèi)生院邸天樂2015.09現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期四說到高血壓大家并不陌生，因為高血壓給我們的家庭以及我們的國家造成了沉重的負擔。并且我更加害怕他，因為我的母親就是個高血壓患者，并且已經(jīng)十年啦。并且總有種農(nóng)村老太太的愚昧思維，比如覺得不高就不吃，感覺不舒服就吃兩片。所以這令人很擔憂，我的內(nèi)心天天在嗓子眼吊著。所以今天我和大家談談高血壓的問題。其實單純的高血壓并不可怕，可怕的是因為高血壓有“三高”：1.患病率高中國高血壓患病率大于15%2.致殘率高比如心腦血管疾病，腎臟損害。造成許多人肢體行動不便。3.致死率高高血壓并發(fā)癥的死亡率相當高

現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期四那我們?nèi)绾慰刂蒲獕耗兀康谝徊轿覀円龊媒祲旱臏蕚?。就是我們自己明確自己是否患有高血壓，現(xiàn)在已經(jīng)達到何種程度，是否存在心腦血管疾病及腎損害。有人會說，為什么要這樣呢？因為不同的狀況需要不同的藥物控制，并且血壓控制的預期值是不一樣的。一般病人：＜140/90mmhg合并糖尿病患者：＜130/80mmhg＜＜現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期四第二步我們要堅持良好的生活方式。針對高血壓的病因我們要堅持良好的生活方式：合理膳食低鹽低脂低熱量戒煙戒酒適量運動有規(guī)律，循序漸進，適合自己身體狀況的運動;心理平衡不要緊張，保持樂觀心情，注意緩解壓力和緊張情緒?，F(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期四第三步藥物干預上面我所講的并不是閑談，而是我們藥物治療的基石。下面我們今天的重點就是和大家在認識一下高血壓的五大家族。有些患者病情復雜，一般的行為干預不能達到預期，我們就得依靠我們的藥物去治療了。首先我?guī)Т蠹以谑煜ひ幌挛覀兊母哐獕核幬铮含F(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期四常用降壓藥的種類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）β－阻滯劑鈣拮抗劑現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期四1、利尿劑副作用往往發(fā)生在大劑量時，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量。噻嗪類臨床推薦劑量12.5～25mg/d?，F(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期四分類呋塞米現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期四雙氫克尿噻

安體舒通現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期四適應人群及使用注意事項

主要有噻嗪類利尿藥,袢利尿藥和螺內(nèi)酯類利尿藥。噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪,其適應人群是:合并心力衰竭、老年人、單純收縮期高血壓人群。痛風患者不建議使用;使用的過程中應注意低血鉀的發(fā)生;妊娠婦女慎用?，F(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期四袢利尿藥,如呋塞米，其適應人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。螺內(nèi)酯類利尿藥,如螺內(nèi)酯,其適應人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者,但是,使用過程中應注意高血鉀。利尿藥治療開始時限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用,否則即使合用其他降壓藥物,血壓也不容易下降滿意。現(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期四利尿藥類降壓藥物的作用緩和,服藥后2～3周藥效達高峰,如配合其他降壓藥,降壓作用在1周內(nèi)即很明顯,利尿藥與其他降壓藥物合用時能增強合用降壓藥物的降壓效應,將來最有可能作為其他降壓藥物的“增敏”藥使用。目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量,多和其他降壓藥物合用?，F(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期四使用利尿藥應監(jiān)測血鉀排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低;保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯應注意是否有高血鉀情況的發(fā)生；氫氯噻嗪,在劑量超過25mg/d時效應不再增加,氫氯噻嗪12.5～25mg/d對血糖及血脂無不利影響,而每日用量超過50mg可能增加不良反應?，F(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期四2、ACEI

是高血壓合并心力衰竭和糖尿病理想的首選藥物?，F(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期四臨床應用適用于各型高血壓，降壓時不伴有反射性心率加快；

長期應用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；

防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大

改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。迄今此類藥物已有20多個品種，已公認為一線抗高血壓藥物之一。單用療效不佳時可與利尿劑、鈣拮抗劑合用。常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血壓，但腎功能不全妊娠高血壓慎用?，F(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期四妊娠、高血鉀、雙腎動脈狹窄是其絕對禁忌證。懷孕6～9個月時應用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。刺激性干咳是ACEI常見的不良反應,其發(fā)生率估計在0～44%,亞洲人群較西方人群發(fā)生率高;血管神經(jīng)性水腫,發(fā)生率較低,可發(fā)生嘴、舌頭和上呼吸道的特異性改變以及腸道的血管性水腫。適應人群和使用注意事項

現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期四ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時,臟器保護的證據(jù)最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。另外,噻嗪類利尿藥可以預防ACEI引起的高鉀血癥,而ACEI則可改善利尿藥引起的糖耐量減低。因此,ACEI和噻嗪類利尿藥構(gòu)成了一對理想的、具有協(xié)同作用的組合?，F(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期四“普利”系列卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利等現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期四3、ARB現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期四“沙坦”系列最早應用的是氯沙坦，以后不斷開發(fā)的有纈沙坦、依貝沙坦等?，F(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期四適應人群和使用注意事項

ARB類藥物其適應人群是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI發(fā)生咳嗽者。絕對禁忌證同ACEI類藥物。2007ESH/ESC高血壓指南將ARB的強適應證增加至8種:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEI導致咳嗽。ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時,臟器保護的證據(jù)最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物?，F(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期四4、β受體阻滯劑現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期四β受體阻滯劑適應人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常。基礎心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過快的患者,合用此類藥物較好。高交感激活的患者,如精神緊張、容易激動或肥胖的患者都是較好的應用人群。心動過緩或Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭期等患者禁用。適應人群和使用注意事項

現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期四長期使用β受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥,而應逐漸減量后停用,否則可引起藥物的反跳作用,導致血壓反跳性升高,并可能誘發(fā)冠心病患者發(fā)生心絞痛或心肌死?，F(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期四β受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物,眾多安慰劑對照研究證實這兩類藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。臨床試驗同樣證實了β受體阻滯劑能夠降低心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率以及死亡率,是已確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的一線治療藥物?，F(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期四“洛爾”系列阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾（倍他樂克、美多心安）拉貝洛爾（柳安芐心啶）比索洛爾（博蘇）現(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期四5、α受體阻斷藥(1)藥理作用：選擇性阻斷α受體，舒張血管，降低血壓，降壓時不加快心率和增加血漿腎素；(2)臨床應用：各型高血壓；(3)不良反應：首劑現(xiàn)象現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期四5、鈣拮抗劑臨床應用：治療輕、中、重度高血壓。不良反應：①降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高，合用β—受體阻斷藥可免此反應而增強其降壓作用。②踝部水腫：毛細血管前血管擴張所致?，F(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期四分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其適應人群是老年高血壓、合并周圍血管病、妊娠女性、單純收縮期高血壓、合并心絞痛或頸動脈粥樣硬化的患者。適應人群和使用注意事項

現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期四此類藥物降壓效果好、禁忌證少、不良反應較少,主要是擴血管作用引起的,如頭痛、面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等,有些患者還可能出現(xiàn)面部的水腫。因此,正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現(xiàn)心悸、面部或踝部的水腫,一定要想到是否為藥物的不良反應。非二氫吡啶類,如維拉帕米和地爾硫卓,合并心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速的患者是其適應患者,但是,心動過緩或房室阻滯是禁忌證?，F(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期四“地平”系列短效：硝苯地平（心痛定）、恬爾心中效：尼群地平長效：氨氯地平（絡活喜）、非洛地平（波依定）、尼卡地平現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期四現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期四新的固定復方國內(nèi)最多的是各種沙坦與利尿藥的復方,如氯沙坦與氫氯噻嗪復方、厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復方;其他復方還有利尿藥與β受體阻滯劑的復方,氨氯地平與纈沙坦的復方等。

這些新型復方制劑,其組方藥物多經(jīng)過循證醫(yī)學的反復驗證,可帶來臨床終點獲益。選擇哪種復方制劑取決于患者基礎疾病情況?，F(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期四合理用藥原則1.服用降壓藥物一定要在內(nèi)科醫(yī)生指導和監(jiān)控下進行，不可自作主張，藥物的增減、調(diào)換或停藥也均應有醫(yī)生指導。2.醫(yī)生制定好降壓藥物治療方案后，患者必須嚴格執(zhí)行。即使血壓已降至正常，癥狀完全消失，也應堅持每天用藥?，F(xiàn)在是34頁\一共有38頁\編輯于星期四3.講究服用降壓藥物的時間。如果每天只服一次藥，以早晨7點鐘為最佳服藥時間。如果每天需服2次藥，則以早晨7點鐘和下午3點鐘為好。除非有醫(yī)生特別囑咐，一般降壓藥物不宜在夜晚服用。4.高血壓病老年人服藥后的理想血壓和年輕人一樣，以緩慢降至收縮壓低于140