.文章編號:動脈血乳酸對心臟術(shù)后患者的病情評估作用王顯悅1衛(wèi)達王曉武 馬濤梅魯剛 梁愛瓊 琰（軍區(qū)總醫(yī)院心臟外科中心，510010）PathogeneticconditionevaluationeffectofarterialbloodlacticacidonpostcardiotomypatientsWANGXian-yue ，ZHANGWei-da ，WANGXiao-wu ，MATao，MEILu-gang，LIANGAi-qiong ，ZHANGYanDepartmentofCardiovascularSurgery,theMilitaryGeneralHospitalofGuangzhouCommand,GuangzhouGuangdong510010,ChinaCorrespondingauthor:WANGXian-yue【Abstract】Objective：Toidentifythepathogeneticconditionevaluationeffectofarterialbloodlacticacidonpostcardiotomypatients.METHODS：62postcardiotomypatientsweredividedintotwogroupsaccordingtoarterialbloodlacticacidvalues.Thevalueof2.0mmol/LatICUadmissionwaschosenasthesectionpointforarterialbloodlacticacid.Thepatientswiththemeanvalueoflessthan2.0mmol/L(groupA)werecomparedwiththeremainingpatients(groupB)onlengthofICUstay,ventilationtimeandfrequencyofvasoactiveagentandalkalinedruguse.Therecoveryofpatientsandvariationtendencyofarterialbloodlacticacid,PHandBEwererecordedfromtwogroups.RESULTS：IngroupA,therewasonecasetowhichleftpulmonaryatelectasisoccurred.Onepatient1通訊作者：王顯悅 .Tel:(020)36654575 Email:nnnd@作者簡介：王顯悅 .碩士,主治醫(yī)師...diedoflowoutputsyndromeingroupB.ComparedwithgroupA,groupBhadlongerventilationtimeandthelengthofICUstay( P<0.05),andhigherfrequencyof vasoactive agent and alkaline drug use (P< 0.05). Group Bhad agreaterfluctuationonthevalueofpostoperativearterialbloodlacticacid,PHandBE.Thesevaluesfluctuatedmost5hoursafteroperationandregressedgraduallybacktothenormal15-20hoursafteroperation.CONCLUSION：ThevalueofArterialbloodlacticacidcanbeusedtoevaluatepathogeneticconditionofpostcardiotomypatientstoacertainextent.Patientswithhighlevelofarterialbloodlacticacidhaveanunstablepathogeneticconditioninearlierpostoperation.Theyneedmoredrugstomaintainvitalsignandhomeostasisandhavealongerpostoperativerecovery.【Keywords】Lacticacid；postcardiotomy；pathogeneticconditionevaluation【摘要】目的：明確動脈血乳酸對于心臟術(shù)后患者的病情評估作用。方法：隨機抽取62例心臟術(shù)后患者，選擇入監(jiān)護室即時動脈血乳酸低于2.0mmol/L的30例患者分為A組，余32例為B組。比較兩組患者呼吸機輔助時間、監(jiān)護室滯留時間以及血管活性藥物和堿性藥物使用情況。觀察兩組患者術(shù)后恢復情況和動脈血乳酸、酸堿度和堿剩余的變化趨勢。結(jié)果：A組1例患者術(shù)后左肺不；B組1例患者因術(shù)后低心排綜合征死亡。與A組比較，B組患者手術(shù)后呼吸機輔助時間、監(jiān)護室滯留時間長有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組患者手術(shù)后血管活性藥物、堿性藥物使用頻次較高(P<0.05)。B組患者手術(shù)后動脈血乳酸、酸堿度和堿剩余波動較大，術(shù)后5h為波動最高峰，術(shù)后15-20h逐漸恢復正常。結(jié)論：動脈血乳酸對體外循環(huán)心臟術(shù)后患者病情有一定評估作用，動脈血乳酸較高患者術(shù)后早期病情不穩(wěn)定，需要更多的藥物維護生命體征和環(huán)境穩(wěn)定，術(shù)后恢復較慢?！娟P(guān)鍵詞】 乳酸; 心臟術(shù)后;病情評估專業(yè)資料.【中圖分類號】 R614 【文獻標識碼】 A引言乳酸（Lactate，LAC）是葡萄糖無氧代謝的最終產(chǎn)物，能夠反映機體無氧代謝的狀況，在維持機體環(huán)境穩(wěn)定方面起著重要作用， 但高于正常值的血乳酸對于心肌收縮有負性作用[1]。心臟病患者在手術(shù)后 24h血流動力學尚不穩(wěn)定[2]，容易導致體乳酸蓄積，此時進行血乳酸監(jiān)測十分必要。 我們隨機抽取2009年4月至2009年5月于我中心進行體外循環(huán)心臟手術(shù)治療的 62例患者，并對其術(shù)后動脈血乳酸情況進行監(jiān)測和研究，現(xiàn)報告如下：對象和方法1.1 對象 隨機抽取2009年4月至2009年5月于我中心治療的62例中低溫、中度血液稀釋體外循環(huán)心臟術(shù)后患者，設定其中入監(jiān)護室即時動脈血乳酸低于2.0mmol/L 的30例患者為A組，余32例患者為B組。兩組患者的一般情況比較詳見（表1）。表1兩組患者一般情況比較（n=62）項目A組B組P值例數(shù)3032男性18（60%）21（66%）0.647年齡（Y）16.1±14.319.0±16.80.215體重（Kg）36.7±23.640.4±29.30.423CPB時間（min）47.9±17.273.5±41.20.003病種CHD*3024專業(yè)資料.RHD*7CAD*1（CHD，先天性心臟??；RHD，風濕性心臟病；CAD，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?.2方法1.2.1標本的采集和檢測100ml生理鹽水，加入肝素鈉注射液12500u配制成血氣分析潤管液。標本采集使用 1ml注射器，抽取潤管液0.5-0.8ml，于采集標本前推空，并保持注射器無氣體存留，通過動態(tài)動脈血壓監(jiān)測置管抽取動脈血0.5ml。標本采集后立即進行檢測。動脈血氣分析儀型號為美國產(chǎn) GEMPremier3000，定期進行質(zhì)量控制。1.2.2 觀察指標 兩組患者術(shù)后呼吸機輔助時間（h）、監(jiān)護室滯留時間（h）以及血管活性藥物（包括腎上腺素、多巴胺和硝普鈉）和堿性藥物（ 5%碳酸氫鈉）使用情況。分別記錄兩組患者入監(jiān)護室后不同時段動脈血 LAC、酸堿度（PH）以及堿剩余（BE）數(shù)值。記錄兩組死亡及嚴重并發(fā)癥病例情況。統(tǒng)計學處理：結(jié)果中數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(X±s)表示，用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。統(tǒng)計學方法計量資料組間比較采用 t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果2.1 兩組患者死亡及并發(fā)癥病例情況 A組1例患者左肺不，給予治療后痊愈。B組1例復雜CHD患者因術(shù)后低心排綜合征死亡。余患者恢復良好。2.2 兩組患者監(jiān)護室病情比較 與A組比較，B組患者手術(shù)后呼吸機輔助時間、監(jiān)護室滯留時間長有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)；B組患者手術(shù)后血管活性藥物、 堿性專業(yè)資料.藥物使用頻次較高有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見（表2）表2兩組患者術(shù)后監(jiān)護情況比較（n=62）呼吸機輔助時監(jiān)護室滯留時臨床指標血管活性藥物堿性藥物間（h）間（h）A組14±1044±2711（37%）5（17%）B組20±1165±3125（78%）14（44%）P值0.0300.0.0010.2.3 兩組患者不同時段動脈血 LAC、PH值和BE的變化趨勢 A組患者手術(shù)后初期動脈血LAC、PH值和BE波動圍較小。B組患者術(shù)后初期動脈血 LAC、PH值波動較大，其中術(shù)后 5h左右為波動最高峰，動脈血 LAC和PH值術(shù)后20h左右逐漸恢復正常（圖 1、2）；動脈血BE在術(shù)后5h達到負值最高峰，15-20h到達正常圍，30h 達到正值最高峰，隨后開始下降，在本研究監(jiān)測的術(shù)后 40h尚未回歸到正常值圍（圖 3）。圖1兩組患者動脈血LAC變化趨勢圖）12L/10lom8m（6A組值B組CA4L血2脈動0051015203040手術(shù)后時間（h）專業(yè)資料.圖2 兩組患者動脈血 PH值變化趨勢7.6值7.5HA組P血7.4B組脈動7.37.2051015203040手術(shù)后時間（h）圖3 兩組患者動脈血 BE變化趨勢）10L/lo5mmA組（0B組值EB血-5脈動-100 5 10 15 20 30 40手術(shù)后時間（h）討論心臟外科體外循環(huán)手術(shù)已在我國開展 50余年[3]，常規(guī)手術(shù)死亡率有逐年下降的趨勢，而心臟外科監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展是死亡率下降的原因之一。 心臟外科監(jiān)護醫(yī)生一直在努力尋找可以及時、 準確，甚至能夠預知病情變化的臨床指標。乳酸是組織灌注和氧供給不足的早期敏感生化指標， 對休克、敗血癥和創(chuàng)傷等患者病情專業(yè)資料[7-8].的發(fā)展有一定預示作用[4-5]。但對于心臟體外循環(huán)術(shù)后患者能導致血乳酸升高的原因眾多，包括心臟血管病變矯治不完全、低心排綜合征、血容量不足、心包填塞、血糖升高、肝臟代謝功能障礙和體外循環(huán)等因素。 尤其是體外循環(huán)時的低灌注壓力、低溫和血液稀釋可以使組織無氧代謝增加，導致血乳酸升高 [2]。有研究表明，體外循環(huán)時間越長，血乳酸水平越高 [6]。因此，監(jiān)護醫(yī)生需要綜合掌握重癥患者病情，排除一般因素，找出動脈血乳酸異常升高的具體原因，給予針對性治療，并估計和判斷病情演變的趨勢，從而達到宏觀上把握病情。在本研究一般情況中，兩組患者年齡、體重和性別方面無明顯差異。與 A組比較，B組患者體外循環(huán)時間較長有統(tǒng)計學意義。這說明體外循環(huán)時間長是乳酸增高的一個重要原因，與明秀等 [5]的研究結(jié)果一致。因為兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥和死亡例數(shù)較少，所以血乳酸對術(shù)后嚴重并發(fā)癥和死亡的評估作用不能在本研究中闡明，其是否存在關(guān)聯(lián)性需進一步研究證明。本研究采用國外學者常用 的呼吸機輔助時間、監(jiān)護室滯留時間以及血管活性藥物和堿性藥物的使用頻率等指標來估計監(jiān)護室病情的嚴重程度。通過統(tǒng)計學分析表明， B組患者需要較大頻次的血管活性藥物和堿性藥物使用來維持生命體征和體酸堿平衡，提示 B組患者病情不穩(wěn)定，危重程度較高。這也是 B組患者呼吸機輔助時間和監(jiān)護室滯留時間較長的原因。通過對兩組患者不同時段動脈血 LAC、PH值和BE的分析發(fā)現(xiàn)，B組患者術(shù)后初期動脈血LAC、PH值和BE波動較大，尤其是術(shù)后5h左右，此時三項指標均處于偏離正常值的最高峰，提示監(jiān)護醫(yī)生應在此時對患者進行系統(tǒng)全面的檢查，嚴密監(jiān)測，糾正已經(jīng)出現(xiàn)的異常情況，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行預防。動脈血LAC、PH值在手術(shù)后20h左右恢復正常，而動脈血BE在手術(shù)后40h尚未回歸正常專業(yè)資料.值圍，除患者病情危重的原因外，不排除與術(shù)后早期輸入堿性藥物有關(guān)， 提示監(jiān)護醫(yī)生在允許的情況下，早期“糾酸”時要顧及到后期“堿”的問題?？傊瑒用}血乳酸對體外循環(huán)心臟術(shù)后患者病情的嚴重程度和恢復情況有一定的預判和評估作用，動脈血乳酸較高患者術(shù)后早期病情不穩(wěn)定， 需要更多的藥物維護生命體征和環(huán)境穩(wěn)定， 術(shù)后恢復較慢。動脈血乳酸配合其他臨床指標能夠指導術(shù)后初期治療?！緟⒖嘉墨I】[1] 昭強，朱寄天.心肌乳酸代謝及乳酸對心臟功能的影響 .體育學院學報[J]，1999，25（3）：57-61萍，袁盾，羅萬俊.動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸對心臟手術(shù)預后的意義[J].中南大學學報,2008,33(12):1154-1157.朱曉東.我國心臟外科發(fā)展趨向的思考.中華外科雜志[J].2006，44（2）