醫(yī)保審計(jì)技術(shù)方法醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛計(jì)藥品用量套取醫(yī)?；鸬募夹g(shù)方法我市審計(jì)局在對(duì)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷情況總體把握的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新思路，以縣區(qū)為單位，將轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類藥品用量與區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院的藥品用量分類進(jìn)行對(duì)比，通過查找藥品用量異常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和品種，精確鎖定審計(jì)疑點(diǎn)，查處套取醫(yī)?；鸬膯栴}，取得了事半功倍的效果。一、審計(jì)思路通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上述背景的分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛計(jì)藥品用量存在以下特征：一是多為常用藥品，符合常規(guī)診療規(guī)律，容易通過醫(yī)保部門審查。二是單價(jià)相對(duì)較高，一般以注射液為主，便于虛構(gòu)住院治療情節(jié)。三是部分藥品報(bào)銷用量異常。一般在區(qū)（縣）轄區(qū)，區(qū)（縣）級(jí)人民醫(yī)院技術(shù)最優(yōu)良、設(shè)備最先進(jìn)、業(yè)務(wù)收入最高、就診人次最多，相應(yīng)的藥品用量也應(yīng)最大。如以重慶市某縣為例，縣級(jí)人民醫(yī)院20xx年業(yè)務(wù)收入、就診人次均占轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的25%以上。基于上述分析，如果某一區(qū)（縣）轄區(qū)內(nèi)某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)藥品用量接近于區(qū)（縣）級(jí)人民醫(yī)院的用量，則可能存在虛計(jì)藥品數(shù)量的疑點(diǎn)?？砂凑蔗t(yī)療機(jī)構(gòu)某一藥品在醫(yī)保報(bào)銷數(shù)量占區(qū)（縣）級(jí)人民醫(yī)院報(bào)銷數(shù)量的比例設(shè)定一個(gè)指標(biāo)線，如達(dá)到區(qū)（縣）人民醫(yī)院的50%，作為該藥品可能存在用量疑點(diǎn)的判斷條件，查找出某一藥品報(bào)銷數(shù)量占區(qū)（縣）人民醫(yī)院報(bào)銷數(shù)量比例較大的藥品，就可以直接延伸調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)該藥品的購銷存情況，核查是否存在虛增藥品用量的問題。運(yùn)用這個(gè)思路，不需要對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)雜繁瑣的清理和分析轉(zhuǎn)換，簡(jiǎn)便易行，鎖定疑點(diǎn)直接準(zhǔn)確。二、審計(jì)步驟步驟一：以醫(yī)保號(hào)、結(jié)算號(hào)、醫(yī)院號(hào)作為關(guān)鍵字，關(guān)聯(lián)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表、病案登記表、診療記錄表、個(gè)人信息表和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息表，生成20xx年的《住院病人藥品費(fèi)用清單》。類SQL語句為：SELECTdistinctt1.醫(yī)保號(hào),t4.姓名,t1.醫(yī)院號(hào),t5.醫(yī)院名稱,t1.結(jié)算號(hào),t2.入院日期,t2.出院日期,t1.發(fā)生日期，t6.收費(fèi)類別名稱，t1.收費(fèi)項(xiàng)目代碼,t1.收費(fèi)項(xiàng)目名稱,t1.規(guī)格,t1.單位,t1.數(shù)量,t1.單價(jià),t1.收費(fèi)金額into住院病人藥品費(fèi)用清單FROM醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表t1innerJOIN病案登記表t2ONt1.醫(yī)保號(hào)=t2.醫(yī)保號(hào)ANDt1.醫(yī)院號(hào)=t2.醫(yī)院號(hào)ANDt1.結(jié)算號(hào)=t2.結(jié)算號(hào)innerjoin診療記錄表t3ont1.醫(yī)保號(hào)=t3.醫(yī)保號(hào)ANDt1.醫(yī)院號(hào)=t3.醫(yī)院號(hào)ANDt1.結(jié)算號(hào)=t3.結(jié)算號(hào)INNERJOIN個(gè)人信息表t4ont1.醫(yī)保號(hào)=t4.醫(yī)保號(hào)INNERJOIN醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息表t5ont1.醫(yī)院號(hào)=t5.醫(yī)院號(hào)INNERJOIN收費(fèi)類別表t6ont1.收費(fèi)類別代碼=t6.收費(fèi)類別代碼whereyear(t1.發(fā)生日期)=20xxandt4.人員身份in(’在職’,’退休’)andt1.收費(fèi)金額>0andt3.醫(yī)療類別in(’本地住院’,’外地住院’)andt6.收費(fèi)類別名稱in(’西藥費(fèi)’,’中藥費(fèi)’,’中草費(fèi)’,’中成費(fèi)’)步驟二：以醫(yī)院名、收費(fèi)項(xiàng)目代碼和收費(fèi)項(xiàng)目名稱進(jìn)行分組，分類統(tǒng)計(jì)出每家醫(yī)院每種藥品xx年收費(fèi)的總數(shù)量和總金額,生成《各醫(yī)院住院病人藥品收費(fèi)統(tǒng)計(jì)表》。類SQL語句為：select醫(yī)院號(hào),醫(yī)院名,收費(fèi)項(xiàng)目代碼,收費(fèi)項(xiàng)目名稱，規(guī)格，單位,sum(數(shù)量)as總數(shù)量,sum(金額)as總金額into各醫(yī)院住院病人藥品收費(fèi)統(tǒng)計(jì)表from住院病人藥品費(fèi)用清單groupby醫(yī)院號(hào),醫(yī)院名稱，收費(fèi)項(xiàng)目代碼,收費(fèi)項(xiàng)目名稱orderbysum(金額)desc步驟三：將各家醫(yī)院每種藥品全年的收費(fèi)數(shù)量與區(qū)（縣）人民醫(yī)院對(duì)應(yīng)藥品的收費(fèi)數(shù)量進(jìn)行對(duì)比，運(yùn)用自連接查找出收費(fèi)數(shù)量比例達(dá)到區(qū)（縣）人民醫(yī)院對(duì)應(yīng)藥品收費(fèi)數(shù)量50%以上的醫(yī)院和藥品，生成《藥品收費(fèi)數(shù)量疑點(diǎn)表》（根據(jù)審計(jì)實(shí)際，可對(duì)上述比例自行設(shè)定）。類SQL語句為：Selectt1.醫(yī)院名,t1.收費(fèi)項(xiàng)目代碼,t1.收費(fèi)項(xiàng)目名稱，t1.規(guī)格,t1.單位,t1.總數(shù)量as其他醫(yī)院收費(fèi)數(shù)量,t2.醫(yī)院名,t2.收費(fèi)項(xiàng)目代碼,t2.收費(fèi)項(xiàng)目名稱，t2.規(guī)格,t2.單位,t2.總數(shù)量as人民醫(yī)院收費(fèi)數(shù)量,(t1.總數(shù)量/t2