（優(yōu)選）常見急診診治思維與應急搶救現(xiàn)在是1頁\一共有71頁\編輯于星期日急危重癥的診治思維現(xiàn)在是2頁\一共有71頁\編輯于星期日急診病人的特點處于疾病的早期階段，不確定因素多危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預來診病人常以某種癥狀或體征為主導，而不是以某種病為主導病情輕重相差大，從傷風感冒到心跳呼吸驟停病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高現(xiàn)在是3頁\一共有71頁\編輯于星期日問題1：病人死亡的可能性有多大？高度可能性-即危重（critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預。中度可能性-即一般急癥（emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時間內沒有生命危險，但不可掉以輕心。低度可能性-即非急癥（non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。現(xiàn)在是4頁\一共有71頁\編輯于星期日正確識別致命危險疾病和迅速惡化疾病，可以給病人生存機會，最大限度保護臟器功能“時間就是生命”“時間就是心肌”“時間就是功能”現(xiàn)在是5頁\一共有71頁\編輯于星期日降階梯式鑒別診斷-獨特的急診臨床思維在急診臨床癥狀鑒別時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展緩慢疾病依次鑒別的思維方式現(xiàn)在是6頁\一共有71頁\編輯于星期日

急性呼吸困難心力衰竭會咽炎氣胸肺栓塞哮喘癔癥現(xiàn)在是7頁\一共有71頁\編輯于星期日

急性胸痛ACS主動脈夾層肺栓塞氣胸肋軟骨炎肋神經炎現(xiàn)在是8頁\一共有71頁\編輯于星期日降階梯鑒別診斷并不是動則CT、MRI、造影，多數(shù)通過病史、體查、檢驗、心電圖、胸片等解決大部分問題現(xiàn)在是9頁\一共有71頁\編輯于星期日發(fā)熱、頭痛-頸抵抗下肢痛-足背動脈昏迷-血糖胸痛-ECG、肌酶、雙上肢血壓現(xiàn)在是10頁\一共有71頁\編輯于星期日問題2：是否需要立即治療？

“先開槍，后瞄準”出血的病人先止血疼痛的病人先止痛氣促的病人先給氧燥狂的病人先鎮(zhèn)靜休克的病人先補液懷疑骨折的病人先固定現(xiàn)在是11頁\一共有71頁\編輯于星期日傳統(tǒng)?？朴胁〖痹\科

什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方先瞄準后開槍先開槍后瞄準現(xiàn)在是12頁\一共有71頁\編輯于星期日疾病危重期不同于慢性期各臟器功能間關聯(lián)更密切注重整體更注重病理生理功能而不是病理解剖從治療角度抓最要命方面治療入手的常不是原發(fā)病現(xiàn)在是13頁\一共有71頁\編輯于星期日急診醫(yī)學的診療措施

針對最嚴重的生理紊亂在臨床醫(yī)學所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡便的診斷治療措施現(xiàn)在是14頁\一共有71頁\編輯于星期日這些措施是否對病人最有利（利大于弊）？這些干預是一次性還是反復多次，維持到何時？如果干預是錯的，怎么辦？

現(xiàn)在是15頁\一共有71頁\編輯于星期日問題3：最可能的病因是什么？

外科急癥內科急癥特殊的急癥現(xiàn)在是16頁\一共有71頁\編輯于星期日例：突發(fā)上腹痛一天外科：膽囊結石、胰腺炎、胃腸穿孔、腸系膜動脈栓塞內科：AMI、主動脈夾層、急性胃炎現(xiàn)在是17頁\一共有71頁\編輯于星期日問題4：還應和什么疾病鑒別這是唯一的病因嗎？其它病因的可能性有多大，如何排除？請哪些?？漆t(yī)師幫助我？現(xiàn)在是18頁\一共有71頁\編輯于星期日問題5：哪些輔助檢查是必需的？血液項目（常規(guī)、生化、酶、血氣、血糖）心電圖X線片超聲CT、MRI血管造影現(xiàn)在是19頁\一共有71頁\編輯于星期日這項檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？如果檢查結果是陰性，怎么辦？現(xiàn)在是20頁\一共有71頁\編輯于星期日問題6：病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？病情好轉?惡化?再次評估診斷是否正確？處理是否得當？病人對治療的反應如何？現(xiàn)在是21頁\一共有71頁\編輯于星期日病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？病人對干預措施（藥物或非藥物）反應如何，有無副作用？是否需要增加其它干預措施？現(xiàn)在是22頁\一共有71頁\編輯于星期日問題7：往哪里分流作進一步的診治？取藥后回家繼續(xù)治療到輸液中心進行靜脈給藥治療急診留觀收入住院部ICU手術室或介入治療室現(xiàn)在是23頁\一共有71頁\編輯于星期日病人有否緊急手術或介入治療的指征？住院治療是否對病人更有利？病人在急診科的時間是否太長了？現(xiàn)在是24頁\一共有71頁\編輯于星期日問題8：病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？我是否已經將病情告知了病人或家屬？他們同意我的做法嗎？他們在知情同意書上簽字了嗎？現(xiàn)在是25頁\一共有71頁\編輯于星期日急診實例1

突發(fā)呼吸困難6小時到急診ER:BP250/134mmHg，P104次/分，RR36，T37.6急性病容，唇紺，頸v無怒張肺：雙肺底濕羅音，廣泛哮鳴音心：HR104次/分，無雜音EKG廣泛ST降低，CXR：心界大，肺水腫肢體：無浮腫既往：高血壓史，不規(guī)則治療大致診斷：急性左心衰高血壓3級極高?，F(xiàn)在是26頁\一共有71頁\編輯于星期日心內高血壓原發(fā)？繼發(fā)？超聲，造影？急診心臟高后負荷與心縮性下降需立即糾正思維措施思維現(xiàn)在是27頁\一共有71頁\編輯于星期日

急診醫(yī)學特點不注重確切原發(fā)病機理和診斷不注重非緊急的原發(fā)病專項治療注重各生命功能狀態(tài)判斷，并排輕重緩急快捷有力措施解除/緩解危象和主要痛苦是臨床醫(yī)學整體中一環(huán)，與各科共同工作思維現(xiàn)在是28頁\一共有71頁\編輯于星期日常見急癥的應急搶救現(xiàn)在是29頁\一共有71頁\編輯于星期日一、呼吸困難的救治1．應急處理：

暢通氣道（必要時建立人工氣道有效的氧療機械通氣２．應診程序：①簡要緊急病史采集：②重點有針對性查體：③心電監(jiān)測、血氣分析現(xiàn)在是30頁\一共有71頁\編輯于星期日

多見于老人、小孩氣管異物、急性喉頭水腫、急性會咽炎

阻塞嚴重程度判斷：觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運動應鼓勵病人堅持用力咳嗽，力爭自行把異物咳出。若痰、嘔吐物返流阻塞，采用頭低腳高側臥位，邊吸引邊背部叩擊。大氣道阻塞現(xiàn)在是31頁\一共有71頁\編輯于星期日病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺

--------提示嚴重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸

--------提示完全阻塞急救:

應爭分奪秒，就地用手法急救。

海姆力克手法----即手拳或手掌沖擊法

小孩：頭低腳高體位背部叩擊法

現(xiàn)在是32頁\一共有71頁\編輯于星期日氣道梗阻的處理——Hemilich手法現(xiàn)在是33頁\一共有71頁\編輯于星期日氣道梗阻的處理——Hemilich手法現(xiàn)在是34頁\一共有71頁\編輯于星期日

喉頭梗阻表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細氣管導管插管

環(huán)甲膜穿刺通氣

鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質激素沖擊治療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）現(xiàn)在是35頁\一共有71頁\編輯于星期日張力性氣胸1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側過清音或鼓音3）急救：注射器持續(xù)抽氣就地胸穿減壓

針頭扎指套減壓法

有條件時行胸腔閉式引流現(xiàn)在是36頁\一共有71頁\編輯于星期日

呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓雙肺哮鳴音既往有類似病史、發(fā)作時間、誘因

哮喘現(xiàn)在是37頁\一共有71頁\編輯于星期日雙鼻導管輸氧氨茶堿稀釋靜地塞米松10mg稀釋靜注或氫化可的松200mg滴注舒喘靈5mg+5%G.S100ml靜滴腎上腺素皮下或肌注萬托林、喘康速吸入如病人呼吸慢<12次/分或昏迷

立即呼吸支持、氣管插管人工通氣急救現(xiàn)在是38頁\一共有71頁\編輯于星期日重癥肺炎

診斷標準

主要標準：1.需要有創(chuàng)機械通氣。2感染性休克需要血管收縮劑治療次要標準：1呼吸頻率>=30次/分。2氧合指數(shù)<=250。3多肺葉浸潤。4意識障礙/定向障礙。5氮質血癥。6白細胞減少。7血小板減少。8低體溫。9低血壓。處理呼吸支持：氧療、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機治療抗菌藥物治療

支持療法：臥床休息、足夠蛋白質、熱量、維生素

并發(fā)癥的處理：如膿胸引流現(xiàn)在是39頁\一共有71頁\編輯于星期日急性左心衰（急性肺水腫）主要病理生理：心縮力↓↓，CO↓↓，肺靜脈壓↑↑，TVR(外周血管阻力)↑處理吸氧鎮(zhèn)靜：嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復速尿20mg靜注硝普鈉:12.5?25ug/min

西地蘭0.4mg＋鹽水20ml靜注(慢）

現(xiàn)在是40頁\一共有71頁\編輯于星期日其他原因的呼吸困難急性心包壓塞肺梗塞主動脈竇瘤急診檢查：胸片、超聲心動圖、CT、血管造影現(xiàn)在是41頁\一共有71頁\編輯于星期日二、休克的救治

休克是各種致病因素作用于機體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理生理過程?，F(xiàn)在是42頁\一共有71頁\編輯于星期日休克分期早期(代償期）中期（進展期）晚期（不可逆期）現(xiàn)在是43頁\一共有71頁\編輯于星期日分類低血容量性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經性休克現(xiàn)在是44頁\一共有71頁\編輯于星期日首診一問：詢問病史了解意識狀況；二看：病人表情、膚色及呼吸三摸：脈搏及肢端溫濕度；四聽：心音強弱與血壓情況?，F(xiàn)在是45頁\一共有71頁\編輯于星期日并發(fā)癥急性腎功能衰竭急性呼吸衰竭應激性潰瘍急性腦功能障礙急性肝功能衰竭急性心衰DIC現(xiàn)在是46頁\一共有71頁\編輯于星期日休克救治原則常用鼻導管給氧，缺氧嚴重采用面罩給氧或機械通氣下肢抬高20°~30°以利呼吸和靜脈回流。及早建立靜脈通路，注意保暖。補充血容量：應及早、大量、快速補液。晶體、血漿等處理原發(fā)?。褐寡?、抗感染、強心應用血管活性藥物：如血容量基本補足而循環(huán)仍未好轉時選用血管活性藥物如抗膽堿類藥物、去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素等糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉治療DIC改善微循環(huán)：早期用肝素抗凝劑，皮質類固酮的應用：常用于感染性休克一般主張大劑量沖擊性給藥1~2次，防止產生副作用?，F(xiàn)在是47頁\一共有71頁\編輯于星期日意識活動包括覺醒狀態(tài)與意識內容覺醒狀態(tài)指的是睡眠一覺醒周期相交替的清醒狀態(tài)，屬皮層下激活系統(tǒng)的功能；意識內容指人的知覺、思維、記憶、情感、意志活動等心理過程，此外還有通過言語、聽覺、視覺等與外界環(huán)境保持聯(lián)系的能力，屬大腦皮層的功能。

三、意識障礙的救治現(xiàn)在是48頁\一共有71頁\編輯于星期日昏迷是指覺醒狀態(tài)、意識內容及軀體運動均完全喪失的一種極嚴重的意識障礙。

昏迷即持續(xù)性意識喪失，是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。

現(xiàn)在是49頁\一共有71頁\編輯于星期日病因顱內：外傷、腫瘤、感染、腦血管病顱外：代謝性（肝性、肺性、腎性、高血糖、低血糖等），中毒性現(xiàn)在是50頁\一共有71頁\編輯于星期日急救處理保持呼吸道通暢維持循環(huán)降低顱內壓，控制腦水腫維持水、電解質、酸堿平衡鎮(zhèn)靜降溫病因治療腦保護劑促腦細胞代謝現(xiàn)在是51頁\一共有71頁\編輯于星期日四、心臟驟停的救治——心肺復蘇現(xiàn)在是52頁\一共有71頁\編輯于星期日1．現(xiàn)場安全性的判定

察看周圍環(huán)境，申明環(huán)境安全?，F(xiàn)在是53頁\一共有71頁\編輯于星期日542015年10月15日，新版《美國心臟學會CPR和ECC指南》隆重登場。以下為該指南的更新要點：現(xiàn)在是54頁\一共有71頁\編輯于星期日551.快速反應，團隊協(xié)作

施救者應同時進行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時間。

由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估?，F(xiàn)在是55頁\一共有71頁\編輯于星期日56AHA成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內急救體系，另一鏈為院外急救體系。2.生存鏈「一分為二」現(xiàn)在是56頁\一共有71頁\編輯于星期日57院外急救

手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用現(xiàn)在是57頁\一共有71頁\編輯于星期日58院內急救院內急救應以團隊形式實施心肺復蘇：早期預警系統(tǒng)、快速反應小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）?，F(xiàn)在是58頁\一共有71頁\編輯于星期日593、按壓深度變更首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應避免超過6厘米。對于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應采用成人的按壓深度，即5～6厘米?，F(xiàn)在是59頁\一共有71頁\編輯于星期日604、按壓的頻率按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復蘇過程中，施救者應該以適當?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間?，F(xiàn)在是60頁\一共有71頁\編輯于星期日61別再使勁按了！費勁！新指南規(guī)定，胸部按壓在整個心肺復蘇中的目標比例為至少60%。指南把心肺復蘇與駕車行駛進行了比較。在駕車行駛時，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時間影響。以60英里/小時的速度不中斷行駛，則實際行駛距離為一小時60英里。以60英里每小時的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實際行駛距離為―小時的英里。停頓越頻繁，停頓時間越長，則實際行駛里程越少?，F(xiàn)在是61頁\一共有71頁\編輯于星期日62別再使勁按了！費勁！新指南規(guī)定，胸部按壓在整個心肺復蘇中的目標比例為至少60%。指南把心肺復蘇與駕車行駛進行了比較。在駕車行駛時，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時間影響。以60英里/小時的速度不中斷行駛，則實際行駛距離為一小時60英里。以60英里每小時的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實際行駛距離為―小時的英里。停頓越頻繁，停頓時間越長，則實際行駛里程越少?，F(xiàn)在是62頁\一共有71頁\編輯于星期日635、離開胸壁為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應離開患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁會彈?，F(xiàn)在是63頁\一共有71頁\編輯于星期日646、通氣無論是否因心臟病所導致的心臟驟停，醫(yī)護人員都應提供胸外按壓和通氣。舊版指南僅指出，急救人員和院內專業(yè)救援人員都可為心驟?；颊邔嵤┬赝獍磯汉腿斯ず粑，F(xiàn)在是64頁\一共有71頁\編輯于星期日657、除顫2010年的指南中，在AED就緒時，應先進行1.5-3分鐘的CPR,然后再除顫。最新版則提出：當施救者可以立即取得AED時，對于成人心臟驟?；颊?，應盡快使用除顫器；若不能立刻取得AED，應該在他人前往獲取以及轉變AED的時候開始心肺復蘇，在設備提供后盡快嘗試進行除顫?，F(xiàn)在是65頁\一共有71頁\編輯于星期日668.“癮君子的福音”若患者有疑似生命危險或與阿片類藥物相關的緊急情況，應給與納洛酮。癮君子的福音！對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應且呼吸正常，但有脈搏，可由經過正規(guī)培訓的非專業(yè)施救者和BLS施救者給與肌肉注射或鼻內給予納洛酮?，F(xiàn)在是66頁\一共有71頁\編輯于星期日679、加壓素被「除名」10年版指南認為一劑靜脈