某集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事件管理規(guī)定第1頁/共55頁生產(chǎn)安全事件管理規(guī)定第2頁/共55頁Ⅰ、二盲人同行枯井兩個盲人同行，前者探路心驚；后者暗自慶幸，心中無比輕松。第3頁/共55頁Ⅱ、前者墜井……路邊一口枯井，井內(nèi)黑呼隆冬；前者不慎掉入，摔得實在不輕。第4頁/共55頁Ⅲ、有福同享，等著看好戲啦！墜井不顧傷痛，一時頭腦清醒；爬到一邊呆著，靜等一聲不吭。第5頁/共55頁Ⅳ、事件也是資源不能無償外傳！大家一起呆著吧。等到后者墜井，心中方可平衡；事件教訓(xùn)資源，別人豈可享用。？第6頁/共55頁事故教訓(xùn)血來換，事件管理防在先，干部員工齊努力，HSE平臺享資源。第7頁/共55頁內(nèi)容介紹

《某集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事件管理規(guī)定》（待發(fā)布稿）是集團(tuán)公司將于2010年發(fā)布實施的有關(guān)生產(chǎn)安全事件管理的重要制度，辦法共分4章14條，包括總則、事件定義和分級、事件報告和分析、附則。第8頁/共55頁一、總則

本章共3條，主要規(guī)定了本辦法的編制目的、事件的定義、適用范圍等方面的內(nèi)容。

第9頁/共55頁1.編制目的加強(qiáng)生產(chǎn)安全事件管理準(zhǔn)確報告、記錄和統(tǒng)計事件，利用事件資源防止事故發(fā)生

第10頁/共55頁2.事件的定義限工一天以下的輕微傷害事件經(jīng)濟(jì)損失1000元以下的輕微損失事件沒有任何傷害損失的未遂事件3.適用范圍適用于集團(tuán)公司所屬各企事業(yè)單位及相關(guān)承包商。第11頁/共55頁二、事件定義和分級本章共3條，主要規(guī)定了：輕微傷害事件輕微損失事件未遂事件的分級第12頁/共55頁1.輕微傷害事件是指在工作場所發(fā)生的，致使人員受到傷害的情況。按受傷輕重可分為：

限工事件醫(yī)療事件急救（箱）事件第13頁/共55頁是指傷員需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，僅在下一個班次不能從事本崗位全部工作，只能從事本崗位部分工作或其他崗位工作的情況。（1）限工事件：第14頁/共55頁

例1：某單位測量員收工上載人卡車時，由于手抓部位不合理，將手卡在蹬車扶梯與后擋板的間隙中間，導(dǎo)致左手食指表皮擠傷一公分左右，在現(xiàn)場進(jìn)行了簡單的處理后，回到營地后由隊醫(yī)進(jìn)行了包扎處理，后轉(zhuǎn)至后勤工作。第15頁/共55頁例2：炊事員張某在食品加工過程中，左手食指被菜刀劃傷，自己處理后轉(zhuǎn)到炊事班其他崗位工作。第16頁/共55頁（2）醫(yī)療事件是指傷員需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，但不影響下一班次工作的情況。第17頁/共55頁例如：井監(jiān)王某上車取炮線時，因炮線堆壓，拽拉時用力過大，不小心向后摔倒，導(dǎo)致右小腿碰破出血，經(jīng)隊醫(yī)處理，次日進(jìn)行正常作業(yè)。第18頁/共55頁（3）急救（箱）事件是指傷員僅需現(xiàn)場一般性處理，且不影響下一班次工作的情況。與工作相關(guān)的輕微傷害或輕微疾病，由急救員或具備同樣能力的人員處理即可，而不一定需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員處理的情況。第19頁/共55頁例如：某推土機(jī)車間修理工張某在檢查推土機(jī)底盤漏油情況時，由于作業(yè)空間狹小，在進(jìn)出推土機(jī)底盤時右腿膝蓋處擦傷，經(jīng)過消毒處理右腿膝蓋無礙，繼續(xù)從事本職工作。第20頁/共55頁2.輕微損失事件

是指在工作場所發(fā)生的，造成企業(yè)直接經(jīng)濟(jì)損失（設(shè)備損壞或物料損失等）1000元以下，但沒有人員受傷的情況。第21頁/共55頁3.未遂事件

是指在工作場所已經(jīng)發(fā)生但沒有造成人員受傷或直接經(jīng)濟(jì)損失的情況。有可能造成人們所不期望后果未產(chǎn)生疾病、傷害、損壞或其他損失。第22頁/共55頁例1：一維修人員在用鏟刀鏟除剎車轂上的泥土?xí)r，鏟刀打滑，差一點(diǎn)將腿部鏟傷。第23頁/共55頁例2：國際施工某隊一員工現(xiàn)場作業(yè)時，一條蛇突然蹦到了其靴子上咬了靴子一口，幸運(yùn)的是該員工只是受到驚嚇，身體沒有受到傷害。第24頁/共55頁例3：某隊員工路經(jīng)監(jiān)督營房車車時，由于當(dāng)時風(fēng)大，突然從營房車頂?shù)粝乱粋€小型衛(wèi)星接收器，砸在其身旁一米開外的地方，但未造成損傷。

第25頁/共55頁三、事件報告和分析

本章共6條，規(guī)定了事件應(yīng)急處置、事件報送程序、事件通報、事件報送獎勵辦法、事件信息錄入等內(nèi)容。第26頁/共55頁1.現(xiàn)場事件報告程序和時效事件現(xiàn)場有關(guān)人員現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（直接領(lǐng)導(dǎo)）立即進(jìn)行應(yīng)急處置立即報告第27頁/共55頁2.事發(fā)單位事件告知程序和時效事件發(fā)生單位相關(guān)作業(yè)人員風(fēng)險評估及時告知調(diào)查分析經(jīng)驗分享進(jìn)行對高風(fēng)險事件第28頁/共55頁3.企業(yè)事件分析企業(yè)事件統(tǒng)計分析事件原因及規(guī)律定期通報制定落實措施

找出定期第29頁/共55頁4.信息錄入企業(yè)應(yīng)對報告的事件及時反饋，并制定獎勵辦法，鼓勵員工發(fā)現(xiàn)和報告生產(chǎn)安全事件。事件發(fā)生單位在5個工作日內(nèi)，將事件錄入集團(tuán)公司HSE信息系統(tǒng)，實現(xiàn)共享。第30頁/共55頁四、附則本規(guī)定由集團(tuán)公司安全環(huán)保部負(fù)責(zé)解釋。本規(guī)定自年月日起施行。第31頁/共55頁1、鼓勵對所有與健康、安全、環(huán)境有關(guān)的事故、事件(包括突發(fā)情況)逐級上報至公司HSE部。2、對所有與健康、安全、環(huán)境有關(guān)的事故、事件均組織調(diào)查、分析，以查明原因，制定相應(yīng)的糾正和預(yù)防措施，防止同類事故、事件再次發(fā)生。

3、分級建立和保存事故、事件檔案。東方地球物理公司事件管理要求第32頁/共55頁

1、事件發(fā)生單位對其原因進(jìn)行調(diào)查、分析，形成記錄，在本單位公布，同時逐級上報；

2、直屬單位及其下設(shè)單位按月分析HSE事故、事件發(fā)生的頻次與趨勢，及時采取防范措施，指導(dǎo)基層單位做好事故預(yù)防工作；

3、公司HSE部將發(fā)生原因在HSE信息月報中發(fā)布，做到教訓(xùn)在公司范圍內(nèi)共享。東方地球物理公司事件管理程序第33頁/共55頁東方地球物理公司事件信息周報第34頁/共55頁事件經(jīng)過：2009年2月22日17點(diǎn)左右，一名維修工石某，臨時代替清潔工在注水泵房打掃衛(wèi)生，打掃過程中，機(jī)械性地用拖布擦拭聯(lián)軸器護(hù)罩，拖布被高速旋轉(zhuǎn)（時速接近3000轉(zhuǎn)/分）的連軸器卷走，石某驚嚇片刻后，跑去匯報，操作人員將泵停止。現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)拖布手柄斷成三節(jié)，拖布散落一地，慶幸的是未造成泵的損壞和人的傷害。練習(xí)1第35頁/共55頁事件邏輯分析樹第36頁/共55頁防護(hù)罩不全（1）盤車預(yù)留處理不當(dāng)（2）該危害未識別到擦洗旋轉(zhuǎn)設(shè)備（1）危險長時間未強(qiáng)調(diào)及臨時頂崗（2）違章操作（3）缺少安全操作規(guī)程缺少安全標(biāo)識從上述的邏輯分析樹中可以看出，造成拖布卷軸事件的發(fā)生，主要有以下三方面的原因：第37頁/共55頁采取整改措施

：編制清潔工操作規(guī)程

對旋轉(zhuǎn)設(shè)備防護(hù)罩進(jìn)行專項檢查

完善危害識別加強(qiáng)目視管理，掃除盲點(diǎn)對佩帶安全帽進(jìn)行教育和檢查

第38頁/共55頁事故經(jīng)過：2009年10月20日6點(diǎn)30分，鉆三班開始清理場地，由司鉆姜某指揮25噸吊車將大門右側(cè)第一節(jié)管排架上的反扣鉆具打捆并吊至第二節(jié)管排架上。7點(diǎn)左右，在將最后四根Φ89鉆挺放至第二節(jié)管排架上后，司鉆姜某、試油工陳某到靠近鉆機(jī)底座一側(cè)的第一節(jié)管排架處準(zhǔn)備司索捆綁。此時起重機(jī)司機(jī)吳某邊起副鉤邊轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)盤準(zhǔn)備吊第一節(jié)管排架，副鉤與吊臂定滑輪鎖銷相撞，導(dǎo)致鋼絲繩斷裂，副鉤從約20米處高空彈出，砸向位于定滑輪垂直距離正前方2米處的陳某。造成陳某左脛腓骨開放性骨折。練習(xí)2第39頁/共55頁事件邏輯分析樹人被砸傷副鉤脫落人站在吊臂正前方人站在離被吊管排架1.5米處鋼絲斷證據(jù)碰定滑輪起鉤起鉤過高無限位器司機(jī)未觀察到入場前未檢查車項目部沒有確認(rèn)承包方的車作業(yè)前未檢查承包方選擇和管理程序缺失未執(zhí)行起重作業(yè)程序？？未審核未意識到危險區(qū)起鉤時轉(zhuǎn)吊臂未執(zhí)行操作程序指揮人未監(jiān)護(hù)到培訓(xùn)？培訓(xùn)？由于現(xiàn)場照片證據(jù)司機(jī)自述1234司機(jī)經(jīng)驗不足司機(jī)有情緒09年4月首次取證司機(jī)自述對工資待遇不滿5證據(jù)第40頁/共55頁事故現(xiàn)場示意圖2m7.8m4.1m鉆井跑道油管、反扣鉆具第二節(jié)管排架第一節(jié)管排架定滑輪垂心吊車鉆機(jī)底座傷者位置（副鉤墜落點(diǎn)）第41頁/共55頁事故現(xiàn)場照片副鉤鋼絲繩斷裂處第42頁/共55頁事故現(xiàn)場照片定滑輪鎖銷第43頁/共55頁從上述的邏輯分析樹中可以看出，造成該事件的發(fā)生的直接原因：1、起重機(jī)司機(jī)收副鉤時，副鉤與吊臂定滑輪鎖銷相碰，導(dǎo)致副鉤鋼絲繩斷裂，副鉤從高空墜落砸傷傷者。2、傷者在捆管排架時，站位在危險區(qū)域。第44頁/共55頁造成該事件的發(fā)生的關(guān)鍵原因：1、管理系統(tǒng)（1）起重機(jī)進(jìn)入井場施工前，鉆井隊沒有執(zhí)行單位的《自行式起重機(jī)作業(yè)安全管理程序》，對起重機(jī)進(jìn)行外觀檢查，作業(yè)前未進(jìn)行工作安全分析，辦理起重許可證。（2）上級單位未對該隊《自行式起重機(jī)作業(yè)安全管理程序》的執(zhí)行情況進(jìn)行審核。第45頁/共55頁（3）起重機(jī)指揮、傷者均未接受《自行式起重機(jī)作業(yè)安全管理程序》的培訓(xùn)。（4）起重機(jī)單位（承包商）的人員素質(zhì)和設(shè)備狀況存在嚴(yán)重缺陷，單位缺乏承包商選擇和管理的細(xì)則。第46頁/共55頁2、設(shè)備因素起重機(jī)起升系統(tǒng)存在缺陷，副吊沒有起升高度限位裝置。第47頁/共55頁3、人為因素（1）起重機(jī)司機(jī)2009年4月1日首次取得起重機(jī)械操作證。但缺乏實際經(jīng)驗，在作業(yè)過程中，違反起重作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程，收副鉤的同時旋轉(zhuǎn)吊臂，并且未觀察副鉤的起升高度，起升速度過快導(dǎo)致沖頂事故。第48頁/共55頁（2）起重機(jī)指揮缺乏對吊車安全裝置（起升高度限位器）進(jìn)行檢查確認(rèn)的基本常識，在指揮過程中沒有確認(rèn)作業(yè)區(qū)域是否安全。（3）傷者（司索人員），在進(jìn)行司索捆綁時沒有意識到自己站位在危險區(qū)域。第49頁/共55頁糾正和預(yù)防措施

：1、組織相關(guān)人員進(jìn)行《自行式起重機(jī)作業(yè)安全管理程序》培訓(xùn)。負(fù)責(zé)部門：大有公司，11月10日完成。2、完善HSE審核細(xì)則，將《自行式起重機(jī)作業(yè)安全管理程序》中的強(qiáng)制性要求寫入審核細(xì)則中。負(fù)責(zé)部門：質(zhì)量安全環(huán)保部，11月5日完成。第50頁/共55頁3、公司二級單位和項目部應(yīng)定期組織包含起重機(jī)作業(yè)程序相關(guān)要求的HSE審核。負(fù)責(zé)部門：二級單位、項目部，每月一次。4、應(yīng)制訂承包商管理程序，選擇承包商時應(yīng)組織具備相應(yīng)能力的人員對承包商進(jìn)行第二方審核。負(fù)責(zé)部門：企業(yè)計劃部，協(xié)助部門：質(zhì)量安全環(huán)保部，11月30日完成。第51頁/共55頁5、在公司內(nèi)部培養(yǎng)吊裝專家，為進(jìn)一步在作業(yè)現(xiàn)場實施吊裝作業(yè)內(nèi)部培訓(xùn)提供人力資源保障。負(fù)責(zé)部門：勞動工資部，12月30日完成。6、加