社區(qū)獲得性肺炎

Community-AcquiredPneumonia1

概念社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

2WHO統(tǒng)計(jì)，感染占世界人口死因的三分之一，其中急性呼吸道感染(主要是肺炎)為各類感染之首（1/4~1/3）。1993年加拿大首先制定了CAP指南。以后各國先后制定了CAP診治指南(ATS、BTS、IDSA等)。美國最新CAP治療指南(IDSA2003年12月)

我國呼吸病學(xué)會(huì)于1998年頒布CAP診斷治療指南。3CAP的流行病學(xué)美國每年有200萬－300萬CAP患者，每年有50萬病人住院，45000人死亡，相應(yīng)的有1000萬名內(nèi)科醫(yī)師。

目前，CAP在美國是導(dǎo)致患者死亡的第六大疾病大多數(shù)CAP是由肺炎鏈球菌引起

5CAP年發(fā)病率為5～11/1000（英國，芬蘭和北美）需住院CAP的年發(fā)病率為1.1～2.7/1000（美國，加拿大，西班牙）門診需用抗生素的下呼吸道感染中，CAP僅占5～12％

（英國）6不同人群年發(fā)病率：16～59歲為6/1000，>60歲為20/1000，>75歲為34/1000（芬蘭）1-11.6/1000，>65歲25-44/1000，>65歲68-114/1000（美國）CAP中15％～50％需要住院（美國，英國，西班牙）住院CAP中5％～10％需入ICU（英國，西班牙）7病死率總體：1～3％門診治療：<1%（

美國：<1～5％）需要住院：4～14％

（美國：6～24%，平均12%）入住ICU

50％（英國）

35％（法國）

22～36％（西班牙）

22～57%，接近40%（美國）8治療CAP的費(fèi)用（美國）

年總支出84億美元–

80億為110萬住院病人，僅4億花在門診病人–

藥物費(fèi)用占住院費(fèi)用的12%–

其中65歲以上的老年人用去48億美元最大的花費(fèi)增長(zhǎng)是在住院病人10我國CAP診治現(xiàn)狀CAP患病數(shù)2.5百萬人/年，死亡12萬5千人/年（實(shí)際數(shù)字可能為其5~10倍）上海市CAP現(xiàn)狀調(diào)查分析——上海瑞金醫(yī)院李敏選取上海市13個(gè)區(qū)的1、2、3級(jí)醫(yī)院50家，發(fā)放問卷給內(nèi)科系統(tǒng)呼吸專業(yè)和非專業(yè)醫(yī)生，包括不同技術(shù)職稱。回收問卷，對(duì)有效問卷總結(jié)、分析。112、CAP的診斷依據(jù)情況

符合診斷指南規(guī)范者占83.6%，其中以臨床診斷為依據(jù)者57%。3級(jí)、2甲醫(yī)院只有約1/3醫(yī)生同時(shí)考慮臨床診斷和病原學(xué)診斷。基層醫(yī)院的醫(yī)生更多依據(jù)臨床診斷2乙（76%）>2甲(54%)>3級(jí)(50%)仍有少數(shù)（12%）不符合診斷規(guī)范133、病原學(xué)檢查情況初治前行病原學(xué)檢查占40.9%，專業(yè)組高于非專業(yè)組(52%vs34%)。3級(jí)醫(yī)院比例較高（65%）。療效不佳時(shí)行病原學(xué)檢查明顯增加(41%-78.6%)，專業(yè)組明顯高于非專業(yè)組(93.3%vs71%)。1級(jí)醫(yī)院、2乙醫(yī)院比例仍低。病原學(xué)檢查比例低?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生認(rèn)識(shí)和應(yīng)用尚未普及。144、經(jīng)驗(yàn)治療最常首選抗生素門診患者：青霉素類、喹諾酮類、第一代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯和林可霉素類。住院患者：青霉素+酶抑制劑類、第二代頭孢、喹諾酮類、第三代頭孢。住ICU患者：第三代頭孢菌素、青霉素+酶抑制劑類、喹諾酮類、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類。156、初始經(jīng)驗(yàn)治療后因療效不佳需要換藥率換藥率<20%者，專業(yè)組略高于非專業(yè)組且各級(jí)醫(yī)院差別大。換藥率<40%，專業(yè)組高于非專業(yè)組(55.8%vs49.7%)。換藥率>60%，主要在1，2級(jí)醫(yī)院。換藥率<20%者，高級(jí)職稱（41%）明顯高于中級(jí)（22%）和初級(jí)（15%）177、停用抗生素的依據(jù)

絕大多數(shù)醫(yī)生(95%)依據(jù)臨床和影象學(xué)。依據(jù)臨床表現(xiàn)+x線明顯吸收，專業(yè)組高于非專業(yè)組(77%vs63%)。依據(jù)臨床表現(xiàn)+x線完全吸收，非專業(yè)組較高(33%)，其中1級(jí)和2乙醫(yī)院更高（37%、43%）。以x線完全吸收作為停用抗生素依據(jù)，導(dǎo)致部分病人療程不適當(dāng)延長(zhǎng)。18CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。19CAP的病原學(xué)診斷門診病人CAP的病原體構(gòu)成肺炎鏈球菌 20~60%流感嗜血桿菌3~10%卡他莫拉菌 ?金葡菌 ~10%腸桿菌科 ~10%綠膿桿菌 <4%軍團(tuán)菌 ~10%21肺炎支原體 ~10%肺炎衣原體 ~10%病毒 ~10%20～70％原因不明。某些人群如患有心肺疾病、肝腎疾病、神經(jīng)疾病、糖尿病、癌癥，腸源性革蘭陰性桿菌增加22哪些CAP需要病原學(xué)檢查？積累當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)流行病學(xué)資料需要住院的中度病情的肺炎需要住ICU的重癥肺炎必須做診斷有疑難或抗菌治療反應(yīng)不佳是否耐藥菌感染：綠膿桿菌，MRSA……是否特殊病原感染：結(jié)核，真菌，肺吸蟲……23KOH：氫氧化鉀（真菌）

ID：免疫彌散法（真菌等）HE：蘇木素伊紅染色（真菌等）

GMS：Gomori烏洛托品銀染色（真菌、肺孢子蟲等）CF：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（衣原體、病毒)MIF：微量免疫熒光試驗(yàn)（衣原體)LA：乳膠凝集試驗(yàn)（病毒）25注意的幾個(gè)問題：痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理

檢測(cè)結(jié)果(通常細(xì)菌、非典型病原體)診斷意義的判斷262.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)

293.需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇：①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②頭孢噻肟或頭孢曲松單用,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；④青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)

304.重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③碳青霉烯類；④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)

311.初治后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)——體溫下降，呼吸道癥狀改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如癥狀改善顯著，可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服胃腸外給藥；原來健康狀況良好者可以出院服藥。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)

CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理322.初始治療72h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效，其原因和處理：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)

33(2)特殊病原體感染如結(jié)核桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。34(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。(4)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確診。35IDSA2003年12月新版指南,

建議按照病人分類來選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案ＣＡＰ病人住院病人門診病人普通病房ＩＣＵ老年之家以往健康有基礎(chǔ)病懷疑有吸入流感以后發(fā)生細(xì)菌二重感染36病人首選治療方法門診病人

既往健康

無近期抗菌藥物治療史大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素

有近期抗菌藥物治療史呼吸氟喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類＋大劑量阿莫西林或大劑量阿莫西林/克拉維酸

有合并癥

無近期抗菌藥物治療史新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮

有近期抗菌藥物治療史呼吸氟喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類＋β內(nèi)酰胺類

疑為吸入性感染阿莫西林/克拉維酸或克林霉素

流感后出現(xiàn)細(xì)菌性重疊感染β內(nèi)酰胺類或呼吸氟喹諾酮表1免疫功能正常成年人中疑為細(xì)菌性CAP者的初始經(jīng)驗(yàn)性治療

37住院病人

普通病房

無近期抗菌藥物治療史呼吸氟喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋β內(nèi)酰胺類

有近期抗菌藥物治療史新大環(huán)內(nèi)酯＋β內(nèi)酰胺類或呼吸氟喹諾酮

ＩＣＵ

沒有銅綠假單胞菌感染β內(nèi)酰胺類＋新大環(huán)內(nèi)酯／呼吸氟喹諾酮呼吸氟喹諾酮±克林霉素

沒有銅綠假單胞菌感染,但對(duì)β內(nèi)酰胺類過敏抗銅綠假單胞菌藥物＋環(huán)丙沙星或抗銅綠假單胞菌藥物＋氨基糖苷類＋呼吸氟喹諾酮/大環(huán)內(nèi)酯類

有銅綠假單胞菌感染氨曲南＋左氧氟沙星或氨曲南＋莫西沙星／加替沙星

有銅綠假單胞菌感染，對(duì)β內(nèi)酰胺類過敏±氨基糖苷類老人之家

在老人之家接受治療呼吸氟喹諾酮或阿莫西林／克拉維酸＋新大環(huán)內(nèi)酯

住院同內(nèi)科病房和ＩＣＵ38近年來國外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)有不少對(duì)CAP有效的抗生素的介紹，特別是大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類。阿齊霉素、甲紅霉素(Clrithromycin克拉霉素)、紅霉素，美國胸科協(xié)會(huì)(ATS)推薦用于社區(qū)獲得性肺炎的門診病人,無合并癥的60歲以下的病人。Telithromycin(泰利霉素)對(duì)社區(qū)獲得性的上、下呼吸道感染有效。半衰期長(zhǎng),每天口服一次,是一種有前途的抗生素。

39Levofloxacin(左氧氟沙星)GrepafloxacinTrovafloxacin(曲氟沙星)，有較高的抗革蘭陽性菌活性，尤其對(duì)肺炎鏈球菌作用顯著。半衰期長(zhǎng)，可每日一次給藥，腎功能不全者不需調(diào)整劑量

。加替沙星

莫西沙星

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CAP的療效和療程問題

無論是CAP，還是醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)，經(jīng)驗(yàn)性治療一般持續(xù)1?2周，標(biāo)準(zhǔn)療程通常為２周。治療２周，病人不一定會(huì)獲得更好的療效，但醫(yī)師感到這樣更安全、更有把握。41醫(yī)師都很關(guān)注細(xì)菌耐藥問題。減少抗菌藥物的應(yīng)用總量，可使耐藥性選擇壓力、耐藥率、不良反應(yīng)發(fā)生率和治療費(fèi)用都降低。減少抗菌藥物使用的做法有２種，一是減少每次用量，二是使用相同劑量或增加每次用藥劑量但縮短療程。氟喹諾酮類是劑量依賴性藥物，因此大劑量使用是一個(gè)更好的選擇。已經(jīng)有多項(xiàng)研究顯示短療程大劑量療法有益。42DUNBAR報(bào)告左氧氟沙星大劑量短程療法。