ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)匯報(bào)XXX日期：2018年4月28日2018年指南解讀ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)共識(shí)發(fā)布情況

急性心肌梗死仍然嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康，在我國(guó)廣大城鄉(xiāng)地區(qū)，形勢(shì)更為嚴(yán)峻。及時(shí)救治急性心肌梗死患者，降低死亡率和保護(hù)心臟功能刻不容緩。鑒于我國(guó)的實(shí)際情況，院前溶栓治療在大城市以外的城鄉(xiāng)地區(qū)具有重要意義。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸痛專(zhuān)業(yè)委員會(huì)及中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)心血管急救分會(huì)專(zhuān)門(mén)組織有關(guān)專(zhuān)家制訂了本共識(shí)，旨在幫助院前醫(yī)療急救人員對(duì)急性心肌梗死患者選擇最佳的治療策略。本文為上述指南解讀整理，與同行共勉ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)目錄01020304050607前言開(kāi)展院前溶栓治療的基本條件院前溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證院前溶栓治療的相關(guān)文件溶栓治療方案和抗凝/抗血小板治療溶栓效果評(píng)估溶栓治療后的處理ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)01前言ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)

急性心肌梗死是指有持續(xù)性胸部不適或其他提示缺血的癥狀，同時(shí)有心肌損傷壞死證據(jù)（心肌肌鈣蛋白值升高至少一次超過(guò)正常范圍）。急性心肌梗死患者心電圖有兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)稱(chēng)為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），沒(méi)有ST段抬高則稱(chēng)為非ST段抬高型心肌梗死引言在歐洲和北美，隨著直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PPCI)、現(xiàn)代抗栓治療和二級(jí)預(yù)防的推廣，STEMI急性期和遠(yuǎn)期死亡率已有下降，但是死亡率依然很高。未經(jīng)選擇的STEMI患者住院死亡率為4％～12％，年死亡率大約為10％。歐洲和北美未經(jīng)選擇的STEMI患者住院死亡率平均年死亡率大約我國(guó)形勢(shì)中國(guó)城鄉(xiāng)居民急性心肌梗死發(fā)生率一直呈上升趨勢(shì)，STEMI年死亡率應(yīng)當(dāng)更高。4%-12%10%ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)

2002年至2015年城鄉(xiāng)地區(qū)急性心肌梗死死亡率變化趨勢(shì)ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)目前面臨的重要問(wèn)題是STEMI患者接受及時(shí)再灌注治療率低。院前溶栓治療是及時(shí)再灌注治療的一個(gè)重要組成部分。然而，目前國(guó)內(nèi)存在院前急救人員缺乏相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)急性STEMI患者的早期診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層和溶栓治療方案缺乏認(rèn)識(shí)，亟待制訂一個(gè)科學(xué)的專(zhuān)家共識(shí)對(duì)院前急救人員進(jìn)行指導(dǎo)。本指南旨在幫助院前醫(yī)療急救人員對(duì)急性心肌梗死患者選擇最佳的治療策略。ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)02開(kāi)展院前溶栓治療的基本條件ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)開(kāi)展院前溶栓治療的基本條件

由于STEMI患者本身的病情不穩(wěn)定，溶栓治療過(guò)程中可能發(fā)生嚴(yán)重的再灌注損傷及再灌注性心律失常，處理不當(dāng)可能會(huì)危及患者生命。因此，開(kāi)展院前溶栓治療必須具備以下基本條件。救護(hù)車(chē)基本條件人員條件院前溶栓工作文件基本條件遠(yuǎn)程支持條件救護(hù)車(chē)需配備基本條件監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、SaO2等）心電圖記錄設(shè)備車(chē)載供氧除顫儀各類(lèi)搶救藥品及溶栓藥物ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)人員條件救護(hù)車(chē)上應(yīng)配備經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的1名醫(yī)師和1名護(hù)士，其中至少一人熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇技術(shù)。ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)院前溶栓工作文件溶栓篩查表院前溶栓知情同意書(shū)溶栓操作規(guī)程ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)遠(yuǎn)程支持條件區(qū)域協(xié)同共享信息平臺(tái)、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師參與決策的遠(yuǎn)程支持團(tuán)隊(duì)以及一鍵啟動(dòng)電話(huà)，以確保溶栓治療前的確診、發(fā)生緊急情況時(shí)的遠(yuǎn)程指導(dǎo)救治以及轉(zhuǎn)運(yùn)目的地的指引與聯(lián)絡(luò)等。ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)03院前溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)急性胸痛持續(xù)30分鐘以上，但未超過(guò)12小時(shí)心電圖相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV、胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV或新出現(xiàn)的完全性左（或右）束支傳導(dǎo)阻滯年齡≤75周歲不能在120分鐘內(nèi)完成直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）開(kāi)展院前溶栓治療的適應(yīng)證應(yīng)具備以下全部4個(gè)條件決定溶栓治療前應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)/效益比、發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)臨床及血流動(dòng)力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證及預(yù)期PCI延誤時(shí)間等綜合因素后決定。溶栓治療最常發(fā)生的不良反應(yīng)是出血，因此溶栓前必須排除出血高?；颊?。鑒于院前溶栓治療是在救護(hù)車(chē)上相對(duì)簡(jiǎn)陋的醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行的，對(duì)于嚴(yán)重出血的處理?xiàng)l件和能力有限，更應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌證。ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)院前溶栓治療的相關(guān)文件

院前溶栓治療篩查表可以方便院前急救人員快速篩查適宜溶栓治療的患者。所有溶栓治療前的患者必須由院前急救醫(yī)師進(jìn)行逐項(xiàng)詢(xún)問(wèn)。該篩查表包括兩部分：第一部分是適應(yīng)證的篩查，要求滿(mǎn)足全部條件，即全部問(wèn)題的回答均為“是”才能考慮溶栓治療，若任何一項(xiàng)回答為“否”，即可終止篩查，不能進(jìn)行溶栓治療；

第二部分是禁忌證篩查，要求全部問(wèn)題的回答均為“否”才能安全地進(jìn)行溶栓治療，若任一問(wèn)題回答為“是”，則可終止篩查，不能進(jìn)行溶栓治療。ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)溶栓知情同意書(shū)溶栓治療前應(yīng)進(jìn)行知情同意。因?yàn)槿芩ㄖ委煶丝赡馨l(fā)生出血、再灌注性心律失常等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可能有致死、致殘的風(fēng)險(xiǎn)之外，還有可能溶栓失敗。因此，按照我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)，溶栓之前應(yīng)進(jìn)行知情同意并簽署知情同意書(shū)。

醫(yī)患雙方要在知情同意書(shū)上簽署姓名并簽署時(shí)間，并要精確到分鐘。首份心電圖確診后先進(jìn)行溶栓篩查，通過(guò)篩查后醫(yī)師首先在知情同意書(shū)上簽名并簽署時(shí)間，然后與家屬或患者談話(huà)，家屬或患者同意后簽名并簽署時(shí)間。ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)05溶栓治療方案和抗凝/抗血小板治療ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)溶栓治療方案和抗凝/抗血小板治療

目前在臨床應(yīng)用的主要溶栓藥物包括非特異性纖溶酶原激活劑和特異性纖溶酶原激活劑兩大類(lèi)，前者包括尿激酶和鏈激酶。因?yàn)榉翘禺愋岳w溶酶原激活劑溶栓藥物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不適合院前溶栓治療，本共識(shí)不建議應(yīng)用。而特異性纖溶酶原激活劑適合院前溶栓治療使用。常用溶栓治療藥物重組人尿激酶原（Pro-UK）阿替普酶（rtPA）瑞替普酶（rPA）替奈普酶（rhTNK-tPA）重組人尿激酶原（Pro-UK）

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用法劑用量：5mg/支，一次用50mg，先將20mg（4支）用10ml生理鹽水溶解后，3分鐘靜脈注射完畢，其余30mg（6支）溶于90ml生理鹽水，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢?

特點(diǎn)：再通率高，腦出血發(fā)生率低ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)阿替普酶（rtPA）

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用法劑用量：50mg/支，用生理鹽水稀釋后靜脈注射15mg負(fù)荷劑量，后續(xù)30分鐘內(nèi)以0.75mg/kg靜脈滴注（最多50mg），隨后60分鐘內(nèi)以0.5mg/kg靜脈滴注（最多35mg）?

特點(diǎn)：再通率高，腦出血發(fā)生率低ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)瑞替普酶（rPA）

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用法劑用量：2次靜脈注射，每次10個(gè)單位負(fù)荷劑量，間隔30分鐘?

特點(diǎn)：兩次靜脈注射，使用較方便ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)替奈普酶（rhTNK-tPA）

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用法劑用量：16mg/支，用注射用水3ml稀釋后5～10秒內(nèi)靜脈注射?

特點(diǎn)：再通率高，一次靜脈注射，使用方便ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)溶栓治療期間及之后必須聯(lián)合使用抗凝和抗血小板治療，以抑制新的血栓形成，防止再閉塞。目前，建議應(yīng)用于急性心肌梗死抗凝的藥物有普通肝素、依諾肝素、磺達(dá)肝癸鈉及比伐盧定。本共識(shí)不建議院前溶栓治療患者常規(guī)使用磺達(dá)肝癸鈉和比伐盧定進(jìn)行抗凝治療。應(yīng)選擇普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物。ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)應(yīng)用于急性心肌梗死抗凝的藥物普通肝素依諾肝素比伐盧定磺達(dá)肝癸鈉普通肝素

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用法劑用量：60U/kg負(fù)荷量靜脈注射（最多4000U），繼以12U/kg靜脈滴注24～48小時(shí)（最多1000U/h）。目標(biāo)aPTT為50～70秒或正常對(duì)照值的1.5～2.0倍，需要在第3、6、12、24小時(shí)監(jiān)測(cè)?

特點(diǎn)：價(jià)格低廉，普遍可及，但需要監(jiān)測(cè)aPTT注：aPTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)依諾肝素

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用法劑用量：＜75歲患者：30mg負(fù)荷劑量靜脈注射，15分鐘后每12小時(shí)皮下注射1mg/kg，直至血運(yùn)重建或至出院前，最多8天。前兩次皮下注射每次劑量不應(yīng)超過(guò)100mg≥75歲患者：不進(jìn)行靜脈注射，首次皮下注射劑量為0.75mg/kg，前兩次皮下注射每次劑量最大為75mgeGFR＜30ml/（min?1.73m2）的患者，無(wú)需考慮年齡，均每天給藥一次?

特點(diǎn)：使用方便，但價(jià)格偏高注：eGFR：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)

阿司匹林?

用法劑用量：初始劑量150～300mg口服，維持劑量75～100mg/d雙聯(lián)抗血小板方案：阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛替格瑞洛?

用法劑用量：負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg/次，每日2次氯吡格雷?

用法劑用量：負(fù)荷劑量300mg口服，維持劑量75mg/d75歲以上患者負(fù)荷劑量75mg，維持劑量75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療是所有STEMI患者的基礎(chǔ)治療。所有STEMI患者若無(wú)禁忌證均應(yīng)在診斷明確后盡早開(kāi)始雙聯(lián)抗血小板治療。ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)對(duì)于發(fā)病前沒(méi)有長(zhǎng)期規(guī)律服用阿司匹林的患者，應(yīng)立即嚼服300mg阿司匹林；對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者，再追加150mg。在阿司匹林基礎(chǔ)上，所有溶栓患者均應(yīng)口服300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷（維持劑量75mg，每日1次）或180mg替格瑞洛（維持劑量90mg，每日2次）。ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)06溶栓效果評(píng)估ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)需要注意上述指標(biāo)需要回顧性判斷，并不能用于早期判斷。典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的ST段回落≥50%的基礎(chǔ)上，加上胸痛癥狀明顯緩解和（或）出現(xiàn)再灌注性心律失常。溶栓效果評(píng)估：溶栓治療后60～90分鐘內(nèi)

01020304例如加速性室性自主心律、室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小時(shí)內(nèi)。抬高的ST段回落≥50%胸痛癥狀緩解或消失出現(xiàn)再灌注性心律失常心肌壞死標(biāo)志物峰值提前ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)冠狀動(dòng)脈造影是判斷溶栓是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)。失敗的定義為溶栓后90分鐘造影時(shí)梗死相關(guān)血管持續(xù)性閉塞（TIMI血流分級(jí)0～Ⅰ級(jí)），成功的標(biāo)準(zhǔn)為T(mén)IMI血流分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，其中TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)為完全性血管再通ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)溶栓治療后的處理07ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專(zhuān)家共識(shí)溶栓并非終結(jié)治療，溶栓治療后早期冠狀動(dòng)脈造影至關(guān)重要。首先，即使在發(fā)病早期使用特異性纖溶酶原激活劑，平均溶栓成功率也僅有80%左右，其中真正達(dá)到TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)的僅占65%左右，仍有約35%的患者不能恢復(fù)有效的心肌血流灌注，此類(lèi)患者應(yīng)盡快接受補(bǔ)救性PCI以挽救存活的心??；其次，對(duì)于溶栓成功的患者，溶栓后極早期冠狀動(dòng)脈造影（＜2小時(shí)）并不增加30天死亡或再發(fā)心肌梗死、住院期間嚴(yán)重出血的風(fēng)。溶栓治療后的處理溶栓后常規(guī)早期冠狀動(dòng)脈造影和必要時(shí)實(shí)施PCI可以減少再發(fā)心肌梗死和再發(fā)缺血，并且不增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)（卒中或嚴(yán)重出血）。為此，開(kāi)展院前溶栓治療的救護(hù)車(chē)應(yīng)在開(kāi)始溶栓治療后盡快將患者