泌尿系結(jié)石的診療第1頁/共64頁泌尿系結(jié)石的診療原則第2頁/共64頁1、流行病學(xué)因素發(fā)病率：2-3%性別：男多于女，3:1年齡：高發(fā)年齡25-40歲種族：地理和氣候：職業(yè)：飲食和營養(yǎng):水分?jǐn)z入：疾病：代謝性疾病概述

第3頁/共64頁2、尿液改變成石物質(zhì)增加尿pH改變：pH升高，磷酸鎂銨、磷酸鹽沉淀

pH降低，尿酸和胱氨酸結(jié)晶尿量減少抑制結(jié)石形成的成分減少尿路感染概述

第4頁/共64頁3、解剖結(jié)構(gòu)的異常概述腎乳頭鈣化結(jié)石核心蘭德爾(氏)腎鈣斑第5頁/共64頁解剖結(jié)構(gòu)的異常憩室狹窄梗阻髓質(zhì)海綿腎尿路畸形尿路感染成石加速。尿路疾?。耗蛞簻?urinestagnation)第6頁/共64頁最常見泌尿外科疾病。上尿路結(jié)石增多，原發(fā)于膀胱的結(jié)石明顯減少。90%的尿路結(jié)石不再開放手術(shù)治療。概述草酸鹽為主的結(jié)石成因不明。結(jié)石的成因：i.鹽過飽和結(jié)晶；ii.抑制石成分少減；iii.尿路的通暢程度和粘膜表面性質(zhì)改變。磷酸鹽結(jié)石感染和梗阻尿酸結(jié)石尿酸代謝異常胱氨酸結(jié)石家族遺傳性第7頁/共64頁結(jié)石成因第8頁/共64頁概述——結(jié)石成分及特性成分：多種鹽類混合形成草酸鈣：硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色

第9頁/共64頁概述——結(jié)石成分及特性磷酸鈣：脆，粗糙，不規(guī)則，灰白色第10頁/共64頁概述——結(jié)石成分及特性尿酸：硬，光滑，類圓，黃色。第11頁/共64頁概述——結(jié)石成分及特性胱氨酸結(jié)石（內(nèi)窺鏡下，顯微鏡下，X線下同尿酸結(jié)石）胱氨酸：光滑，淡黃色，蠟樣外觀。第12頁/共64頁概述結(jié)石的病理生理損傷：感染：

梗阻：

腫瘤：結(jié)石在形成過程中可導(dǎo)致以下問題：第13頁/共64頁上尿路結(jié)石

第14頁/共64頁臨床表現(xiàn)1.疼痛1）腎絞痛

2）腰部鈍痛

2.血尿：肉眼血尿

鏡下血尿第15頁/共64頁上尿路結(jié)石——臨床表現(xiàn)

3.感染：膀胱刺激癥

4.腎功能衰竭：見于雙側(cè)尿路結(jié)石引起梗阻第16頁/共64頁診斷1、病史體檢血尿:疼痛:

體檢：第17頁/共64頁鑒別診斷1、膽囊炎/結(jié)石2、闌尾炎3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4、異位妊娠5、卵泡黃體破裂6、盆腔炎第18頁/共64頁2、化驗室檢查肉眼血尿鏡下血尿感染性結(jié)石：白細(xì)胞增多，

或膿尿、尿培養(yǎng)陽性代謝性疾病：測定血和尿的鈣、磷、尿酸、草酸診斷第19頁/共64頁3、影像學(xué)檢查（1）B超檢查適應(yīng)癥：診斷確診結(jié)石的主要手段陰性結(jié)石造影劑過敏孕婦腎功不全經(jīng)皮腎穿刺引導(dǎo)第20頁/共64頁第21頁/共64頁第22頁/共64頁（2）X線檢查首選檢查（i）尿路平片(

KUB):首選檢查，95%可確診，初步定位（ii）靜脈性尿路造影（IVU），定位，形態(tài)，梗阻，腎功能，確定陰性結(jié)石，治療方案選擇診斷第23頁/共64頁第24頁/共64頁第25頁/共64頁（iii）逆行造影、B超和IVU不能達(dá)到定位目的或結(jié)石以下尿路情況不明時。X線引導(dǎo)的經(jīng)皮腎穿刺診斷第26頁/共64頁（4）CT檢查適應(yīng)癥：非首選，主要鑒別充盈缺損（陰性結(jié)石、腫瘤、血塊）是否屬于結(jié)石。了解有無腎臟畸形，復(fù)雜結(jié)石的空間位置關(guān)系，3D重建，確定經(jīng)皮腎通道，經(jīng)皮腎鏡時周圍臟器與腎臟的關(guān)系。診斷第27頁/共64頁第28頁/共64頁第29頁/共64頁第30頁/共64頁第31頁/共64頁上尿路結(jié)石——診斷（5）放射性核素腎顯像評價治療前后的腎功能，作分腎功能測定4、內(nèi)腔鏡：平片未顯示結(jié)石，但I(xiàn)VU或逆行造影有充盈缺損，其他檢查不能明確者第32頁/共64頁上尿路結(jié)石——治療依據(jù)結(jié)石性質(zhì)、位置、大小和泌尿系統(tǒng)形態(tài)學(xué)差異采取個體化治療。方法：保守治療

體外沖擊波碎石

腔內(nèi)碎石取石

開放手術(shù)治療）第33頁/共64頁治療1、保守治療結(jié)石大小將決定能否排石治療。＜0.4cm，光滑，成功率：90%。結(jié)石小于0.6cm，排石治療第34頁/共64頁

（1）腎絞痛的治療：度冷丁，阿托品，

654-Ⅱ，黃體酮，吲哚美辛等下段結(jié)石可試用a-R阻滯劑（鹽酸坦索羅辛）

（2）大量飲水,中藥排石

（3）控制感染排石治療方法：治療第35頁/共64頁病因治療甲狀旁腺亢進(jìn):切除腺瘤尿路畸形

:矯正畸形，取出結(jié)石尿路梗阻：解除梗阻，取出結(jié)石

治療第36頁/共64頁藥物治療尿酸結(jié)石：堿化尿液

（枸櫞酸鉀，重碳酸鈉）、減少尿酸形成、飲食調(diào)整胱氨酸結(jié)石：堿化尿液、a-巰丙酰甘氨酸/乙酰半胱氨酸、卡托普利

治療感染性結(jié)石：口服氯化銨一般性預(yù)防：大量飲水，飲食調(diào)整（減少含磷食物，限制磷吸收——氫氧化鋁凝膠）第37頁/共64頁原理：沖擊波液電效應(yīng)2、體外沖擊波碎石

治療第38頁/共64頁

治療

第39頁/共64頁ESWL適應(yīng)癥：腎輸尿管上段＜2.0cm（2009版指南）的結(jié)石，排除了排石和結(jié)石碎片分散的不利因素ESWL禁忌癥：結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻，妊娠，出血傾向，嚴(yán)重心血管疾病，戴起搏器，尿路感染，血肌酐高于265μmol/L，育齡婦女下段輸尿管結(jié)石。體重過大，腎臟位置過高，畸形，結(jié)石不能定位治療第40頁/共64頁ESWL中要考慮的問題：結(jié)石性質(zhì)（胱氨酸結(jié)石草酸結(jié)石）過渡肥胖者結(jié)石是否嵌頓結(jié)石是否已導(dǎo)致患側(cè)腎功能明顯受損者

治療第41頁/共64頁ESWL并發(fā)癥血尿絞痛發(fā)熱心律紊亂“石街”形成皮膚損傷腎實質(zhì)損害腎周血腫遠(yuǎn)期并發(fā)癥

治療2000shocksat24kVbyaDornierHM3lithotripter

，examined4hours

SWLwith1200shocksat22kV第42頁/共64頁3、腔內(nèi)治療（1）經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療第43頁/共64頁治療X線引導(dǎo)的經(jīng)皮腎穿刺第44頁/共64頁治療輸尿管鏡（兼作腎鏡）和取石鉗筋膜擴(kuò)張器和薄皮鞘氣壓彈道碎石機(jī)鈥激光碎石機(jī)監(jiān)視系統(tǒng)第45頁/共64頁治療氣壓彈道碎石鈥激光碎石第46頁/共64頁治療治療前治療后PCNLPCNL—ESWL—PCNL第47頁/共64頁經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)大于等于2.0cm的腎盂結(jié)石，腎下盞結(jié)石，尤其是結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻、ESWL失敗（質(zhì)硬，殘留）、代謝性疾病所致結(jié)石以及L3水平以上的輸尿管結(jié)石。治療適應(yīng)癥第48頁/共64頁經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)禁忌癥上尿路結(jié)石——治療疑血功能障礙、造影劑過敏、過度肥胖經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥腎實質(zhì)裂傷出血感染、發(fā)熱穿刺導(dǎo)致胸膜、結(jié)腸損傷周圍臟器損傷

第49頁/共64頁3、腔內(nèi)治療——（2）輸尿管鏡取石碎石

治療第50頁/共64頁治療第51頁/共64頁中下段輸尿管結(jié)石，ESWL失敗者，陰性結(jié)石，“石街”治療輸尿管鏡碎石取石禁忌癥身體嚴(yán)重畸形輸尿管、尿道狹窄輸尿管嚴(yán)重失真肥胖過度、患有泌尿系統(tǒng)急性感染出血傾向

治療輸尿管鏡碎石取石的適應(yīng)癥第52頁/共64頁并發(fā)癥感染（逆行性感染）輸尿管損傷（假通道，穿孔，鑿孔，撕裂，甚至脫）術(shù)后輸尿管狹窄輸尿管閉塞

膀胱輸尿管返流治療第53頁/共64頁（3）腹腔鏡輸尿管取石（LUL）經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后腹腔鏡取石適于治療大于2cm的結(jié)石；ESWL或鏡檢取石失敗者。治療腹腔鏡輸尿管取石適應(yīng)癥（LUL）禁忌證腹膜后廣泛粘連，過度肥胖，結(jié)石過小第54頁/共64頁5、開放手術(shù)

越來越少!

只有解剖異常或腔鏡無法解決的手術(shù)及需要同時解決多個部位手術(shù).開放手術(shù)的特點：不需要特殊設(shè)備和專門訓(xùn)練，可同時處理并存的先天性畸形。但損傷大，殘余結(jié)石率復(fù)發(fā)率較高，再次手術(shù)難度加大。治療第55頁/共64頁（1）腎盂切開取石術(shù)：腎外型腎盂結(jié)石【圖A，圖B為腎內(nèi)型腎盂】大于1cm，合并梗阻和感染。

第56頁/共64頁（2）腎實質(zhì)切開取石術(shù)方法：a.腎實質(zhì)段間切開取石b.前后段間線切開取石術(shù)c.由皮質(zhì)變薄處切開取石術(shù)治療第57頁/共64頁適應(yīng)癥：腎盞結(jié)石，腎巨大鹿角形結(jié)石不宜不能行PCNL者。第58頁/共64頁（3）腎部分切除術(shù)適應(yīng)癥：結(jié)石在腎臟一極，實質(zhì)萎縮或腎盞明顯擴(kuò)張有明顯復(fù)發(fā)因素者。治療（4）腎切除術(shù)適應(yīng)癥

：結(jié)石已導(dǎo)致腎功能結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞對側(cè)腎臟功能良好者適應(yīng)癥)：結(jié)石嵌