潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下第1頁(yè)/共40頁(yè)潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下

診斷和鑒別診斷

第2頁(yè)/共40頁(yè)潰瘍性結(jié)腸炎（UC）,病變以侵犯大腸（直腸和結(jié)腸）黏膜與黏膜下層為主。我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎多見(jiàn)于青、中年，以輕、中型病例為主。近年來(lái)的研究表明，本病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。第3頁(yè)/共40頁(yè)內(nèi)鏡檢查是本病的首選的診斷方法之一，但由于內(nèi)鏡下觀察到的黏膜改變有時(shí)缺乏特異性，往往因與其他結(jié)腸炎性病變有多種表現(xiàn)上的交叉和重疊而造成診斷困難，而延誤治療時(shí)間。因此，本講想通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡下一些圖片的復(fù)習(xí)，加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和提高確診率。第4頁(yè)/共40頁(yè)

一、結(jié)腸鏡檢查對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的意義和時(shí)機(jī)

1、意義：（1）判斷是否潰瘍性結(jié)腸炎；（2）明確病變累及范圍；（3）進(jìn)行病理組織學(xué)檢查；（4）摘除較大的假性息肉；（5）發(fā)現(xiàn)早期癌變；（6）治療隨訪。第5頁(yè)/共40頁(yè)

2、時(shí)機(jī)：以下情況不能或暫緩結(jié)腸鏡檢查

（1）

急性期重癥患者；（2）已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥——腸穿孔、腹膜炎、中毒性巨結(jié)腸等；（3）嚴(yán)重衰竭患者；（4）其他腸鏡檢查禁忌癥，如精神病、嚴(yán)重心肺疾病等

第6頁(yè)/共40頁(yè)二、潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡典型表現(xiàn)

1、病變多從直腸段開(kāi)始，倒灌累及全結(jié)腸。

2、病變呈彌漫性改變，無(wú)組織間隔。

3、腸壁黏膜多發(fā)性潰瘍，周?chē)溲[。

4、黏膜粗糙呈顆粒狀，血管網(wǎng)模糊，質(zhì)脆易出血，或附有膿性分泌物。

5、可見(jiàn)假性息肉。

6、

結(jié)腸袋往往變鈍或消失。第7頁(yè)/共40頁(yè)大量黏液的排出是潰結(jié)急性發(fā)作的一種早期征象第8頁(yè)/共40頁(yè)第9頁(yè)/共40頁(yè)嚴(yán)重活動(dòng)性潰結(jié)伴有大量自發(fā)性出血表面膿苔第10頁(yè)/共40頁(yè)第11頁(yè)/共40頁(yè)第13頁(yè)/共40頁(yè)

潰瘍性直腸炎？第14頁(yè)/共40頁(yè)

緩解期：主要以黏膜萎縮和假性息肉為特征。

根據(jù)假性息肉數(shù)目及密度分萎縮性大腸型、假性息肉型和混合型。

萎縮性大腸型：黏膜呈萎縮性改變，無(wú)或很少有假性息肉存在。

第15頁(yè)/共40頁(yè)第16頁(yè)/共40頁(yè)假性息肉型：假性息肉數(shù)目眾多，分布密集，伴有黏膜萎縮性改變及皺襞消失。

混合型：在萎縮改變的基礎(chǔ)上，有少量散在分布的假性息肉。

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暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎是最嚴(yán)重的一種類(lèi)型。

內(nèi)鏡表現(xiàn)：病變累及全結(jié)腸，腸腔擴(kuò)大，結(jié)腸袋和半月襞消失，黏膜明顯充血、糜爛、出血，膿血性滲出物覆蓋，潰瘍相互融合匯集成片，甚至有大量黏膜剝離，形成假膜樣結(jié)構(gòu)。此時(shí)腸鏡檢查不能注氣過(guò)多，操作不慎極易造成穿孔。第18頁(yè)/共40頁(yè)第19頁(yè)/共40頁(yè)

三、

內(nèi)鏡下的鑒別診斷

1、感染因素引起的炎癥

結(jié)腸感染，臨床癥狀可以與潰瘍性結(jié)腸炎及為相似。內(nèi)鏡下改變也不易鑒別。此時(shí)就需要我們?cè)敿?xì)的病史了解，結(jié)合糞便的病原學(xué)檢查來(lái)診斷。不要過(guò)于自信，沒(méi)結(jié)合病史，而下錯(cuò)誤診斷。第20頁(yè)/共40頁(yè)

抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎，可見(jiàn)到星羅棋

布分布的乳絡(luò)樣斑快第21頁(yè)/共40頁(yè)偽膜性結(jié)腸炎第22頁(yè)/共40頁(yè)

2、與動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)的結(jié)腸炎

較常見(jiàn)的有憩室相關(guān)性結(jié)腸炎和孤立性直腸潰瘍綜合征等。共同特征均受直結(jié)腸動(dòng)力學(xué)的影響，臨床表現(xiàn)可以有排便不規(guī)則、腹痛、出血等。急性憩室炎內(nèi)鏡特征主要有由于過(guò)度痙攣所致的管腔明顯狹窄，皺襞出現(xiàn)片狀或彌漫性紅斑。第23頁(yè)/共40頁(yè)孤立性直腸潰瘍綜合征結(jié)腸鏡檢查典型表現(xiàn)為直腸見(jiàn)一白色基底的淺潰瘍，周?chē)鸀榧t斑狀黏膜所包圍，大小0.5~5cm不等。潰瘍可為單一或多發(fā)；大多數(shù)損害位于直腸前壁距齒狀線4~15cm，通常可伴有直腸黏膜脫垂。第24頁(yè)/共40頁(yè)第25頁(yè)/共40頁(yè)第26頁(yè)/共40頁(yè)

3、繼發(fā)于血管灌注不足的結(jié)腸炎

缺血性結(jié)腸炎多見(jiàn)于老年人和有血管性損害疾?。ㄈ鏢LE等）的患者。其結(jié)腸鏡檢查?？梢?jiàn)黏膜充血、水腫，血管紋理模糊，點(diǎn)片狀紅斑及糜爛?？v行潰瘍或不規(guī)則形潰瘍，呈節(jié)段性、片狀分布，病變黏膜與周?chē)ｐつそ缇€分明。內(nèi)鏡檢查時(shí)間較晚，可見(jiàn)黏膜結(jié)節(jié)狀隆起，即所謂“假瘤征”。第27頁(yè)/共40頁(yè)局部缺血性損傷的急性期第28頁(yè)/共40頁(yè)局部缺血損傷早期第29頁(yè)/共40頁(yè)

4、治療與介入措施所致的結(jié)腸炎

這些結(jié)腸炎內(nèi)鏡下有時(shí)可類(lèi)似潰結(jié)或克羅恩病的表現(xiàn)，造成混淆。如放射性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)黏膜顆粒感，質(zhì)脆，以及廣泛的毛細(xì)血管擴(kuò)張。10%的患者可發(fā)生散在的潰瘍，潰瘍多發(fā)生在距肛緣5cm的直腸前壁上。應(yīng)注意病史的了解。第30頁(yè)/共40頁(yè)慢性放射性直腸炎第31頁(yè)/共40頁(yè)

5、不典型結(jié)腸炎

膠原性結(jié)腸炎和淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎是兩種不典型形式的炎癥性腸病，不常見(jiàn)。一般表現(xiàn)為非血性的水樣腹瀉，結(jié)腸鏡下黏膜可無(wú)明顯異常，但有時(shí)可類(lèi)似于潰結(jié)表現(xiàn)，診斷取決于黏膜活檢出現(xiàn)特異性組織病理學(xué)改變。第32頁(yè)/共40頁(yè)

四、潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)直腸惡性腫瘤

1、發(fā)生率：總體而言，大約3%的潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生癌變，較正常高3~5倍。有報(bào)道其癌變危險(xiǎn)性逐年遞增1%~2%，國(guó)內(nèi)報(bào)道稍低些。第33頁(yè)/共40頁(yè)

2、影響因素潰結(jié)發(fā)生癌變與結(jié)腸炎累及的范圍、炎癥活動(dòng)情況、患病病程、初發(fā)年齡、是否合并原發(fā)性硬化性膽管炎及結(jié)腸癌家族史等密切相關(guān)。第34頁(yè)/共40頁(yè)

3、內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)目的是希望能在患者發(fā)生癌變之前檢測(cè)出不典型增生，從而可進(jìn)行與檢查結(jié)果相關(guān)的治療。不典型增生是目前通用的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因?yàn)榻M織學(xué)上確定為不典型增生者50%可同時(shí)合并有結(jié)腸癌。第35頁(yè)/共40頁(yè)有學(xué)者提出監(jiān)測(cè)方案：活檢陰性（無(wú)不典型增生）——定期隨訪（2年），不確定——短期隨訪（6個(gè)月~1年），輕度不典型增生——短期隨訪（3~6個(gè)月），如伴有可疑肉眼病變，應(yīng)考慮結(jié)腸切除。重度不典型增生——考慮結(jié)腸切除。對(duì)具有腺瘤背景的患者監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)輕度不典型增生，建議行結(jié)腸切除。第36頁(yè)/共40頁(yè)我國(guó)的診療規(guī)范中提到：對(duì)病程8~10年以上的廣泛性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎，病程30~40年以上的左半結(jié)腸炎，直乙結(jié)腸炎患者，應(yīng)行監(jiān)測(cè)性結(jié)腸鏡檢查，至少2年一次。組織學(xué)檢查如有異型增生，更應(yīng)密切隨訪，如重度異型增生，一經(jīng)確認(rèn)即行手術(shù)治療。第37頁(yè)/共40頁(yè)

五、其他內(nèi)鏡在潰瘍性結(jié)腸炎診斷的應(yīng)用價(jià)值

1、放大腸鏡

放大腸鏡檢查是通過(guò)噴灑染料后觀察大腸腺開(kāi)口結(jié)構(gòu)的大腸鏡檢查?？梢愿敿?xì)的觀察黏膜及腺體開(kāi)口情況，并可通過(guò)放大觀察所捕捉到的毛細(xì)血管圖像，對(duì)潰結(jié)再生血管的炎癥愈合過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，以及對(duì)潰結(jié)長(zhǎng)期病程中不典型增生和結(jié)腸癌的診斷是有意義的。第3