肺隱球菌感染的診治進展第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二概況肺隱球菌病（pulmonarycryptococcosis）為新生隱球菌感染引起的亞急性或慢性內(nèi)臟真菌病。主要侵犯肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可以侵犯骨骼、皮膚、粘膜和其他臟器。近年來，其發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，尤其在免疫功能缺陷的人群中，如惡性腫瘤的放療、化療、器官移植、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等，可以造成嚴重的后果第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二病原學(xué)隱球菌屬包括37個種和8個變種，致病菌主要是新型隱球菌，1894年Sanfelice首次發(fā)現(xiàn)。廣泛存在于土壤和鴿糞中根據(jù)莢膜抗原性的不同，新生隱球菌有A、B、C、D四個血清型，國內(nèi)以A型居多，其次為B型和D型第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二病原學(xué)血清A型為格盧比變種（vargrubii）血清D型為新型變種（varneoformans）血清B、C型主要為格特變種（vargattii）第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二新型隱球菌革蘭氏染色第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二新型隱球菌形態(tài)（印度墨汁負染色）莢膜第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二流行病學(xué)多為散發(fā)，年發(fā)病率約為0.4/10萬~0.9/10萬有免疫功能損害者，尤其是HIV感染者，肺隱球菌發(fā)病率約為6%-10%危險因素：AIDS患者、長期激素治療、器官移植、惡性腫瘤、糖尿病、結(jié)節(jié)病、慢性肺部疾病第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二流行病學(xué)傳染源：鴿糞被認為是最重要的傳染源，但至今未發(fā)現(xiàn)動物-人，以及人-人之間直接傳播的證據(jù)可能的傳播模式：鴿糞→氣溶膠顆?！敕闻荨l(fā)病第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二隱球菌感染與宿主免疫隱球菌入侵不一定發(fā)病，宿主的免疫狀態(tài)起決定作用免疫正常：可能僅有放射學(xué)改而無癥狀免疫抑制：全身播散、癥狀嚴重，尤其是肺部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二隱球菌感染與宿主免疫細胞免疫在防止隱球菌感染中起主要作用肺泡巨噬細胞、自然殺傷細胞、T淋巴細胞是感染起始階段最主要的免疫細胞，它們決定著病原菌被清除還是在肺內(nèi)繁殖。第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)無特異性，輕重不一，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為：無癥狀型慢性型急性型第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二無癥狀型患者多為免疫功能正常者任何的臨床癥狀。絕大多數(shù)的病例是在接受胸部x線透視時偶然發(fā)現(xiàn)的，第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二慢性型常為隱匿性起病表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、夜間盜汗、氣急、體重減輕、全身乏力和咯血查體一般無陽性發(fā)現(xiàn)第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二急性型較為少見，多見于AIDS患者臨床上表現(xiàn)為高熱、顯著的氣促和低氧血癥與肺孢子菌性肺炎(PCP)十分相似。查體除氣促和發(fā)紺外，有時雙肺可聞及細濕啰音，極少數(shù)患者并發(fā)胸腔積液而出現(xiàn)相應(yīng)臨床體征。第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二肺外表現(xiàn)上腔靜脈阻塞Pancoast綜合征Horner綜合征嗜酸粒細胞性肺炎氣胸及縱隔氣腫胸壁累及第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二實驗室檢查血液學(xué)檢查：白細胞計數(shù)可以有輕至中度升高，中后期可出現(xiàn)血紅蛋白及細胞數(shù)減少第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二影像學(xué)改變孤立或多個結(jié)節(jié)影,直徑大于5mm,一般為2～10cm,可見到支氣管影;多發(fā)小結(jié)節(jié)狀陰影,雙肺分布粟粒狀陰影,或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影樣間質(zhì)改變;炎癥浸潤病變,可呈小片狀、節(jié)段性或葉性分布；空洞、纖維化、胸腔積液與肺門淋巴結(jié)腫大等。第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二病原學(xué)診斷傳統(tǒng)真菌鏡檢和培養(yǎng)是肺部新生隱球菌感染診斷的重要依據(jù)第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二幾種重要的檢查方法普通痰涂片及培養(yǎng)：陽性低于25%肺穿刺或細針活檢或經(jīng)支纖鏡防污染毛刷，陽性率：，重要意義隱球菌抗原（新生隱球菌莢膜多糖）：簡便、快速、有效第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二病理學(xué)此處為肺內(nèi)新型隱球菌感染的顯微鏡圖像。存在許多生物體，每個生物體有個大粘液狀的囊,此囊使在視野內(nèi)不太清晰的每個細胞核周圍呈現(xiàn)一個清晰亮區(qū)第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二臨床診斷結(jié)合病史、呼吸道癥狀及胸部X線表現(xiàn)，對懷疑病例盡早行病原學(xué)檢查確診依據(jù)：1、病理學(xué)檢查（包括手術(shù)標本、經(jīng)皮肺穿刺標本、經(jīng)纖支鏡活檢標本）2、呼吸道、腦脊液、病灶內(nèi)膿液穿刺標本的病原學(xué)涂片和培養(yǎng)第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二治療策略隱球菌感染的治療策略要根據(jù)病變部位與宿主的免疫狀況而定治療前評估：1、免疫功能是否正常2、是否合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）隱球菌感染3、癥狀輕重程度第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二治療方法病原學(xué)檢查陽性，但無癥狀且免疫功能正常者治療：密切觀察，不需用藥，或口服氟康唑200-400mg/d，3-6個月。第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二治療方法癥狀輕到中度，免疫功能正常者治療：口服氟康唑200-400mg/d，6-12個月或伊曲康唑200-400mg/d，6-12個月，或兩性霉素B0.5-1.0mg/kg.d（總劑量1-2g）第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二治療方法癥狀輕到中度，但免疫功能異常治療：氟康唑或伊曲康唑200-400mg/d，終身使用或氟康唑400mg/d+氟胞嘧啶100-150mg/kg·d，10周第26頁，共27頁，2023年，2月20日，星期二治療方法重癥或伴有CNS感染者治療兩性霉素B0.7-1.0mg/kg/d+氟康唑100mg/kg/