糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

藥物治療的解讀糖尿病診治質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：血糖的控制目標(biāo)水平糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值目標(biāo)值須個(gè)體化新診斷的年輕，早期，非高危糖尿病患者：糖化血紅蛋白值可低于7.0％（其所對(duì)應(yīng)的平均血糖為8.3～8.9mmol/L）理想的空腹血糖5.0～7.2mmol/L，餐后血糖<10mmol/L老年，病程長(zhǎng)，有多重心血管危險(xiǎn)因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬22012ADA/EASD立場(chǎng)聲明：

根據(jù)患者個(gè)體因素選擇適當(dāng)?shù)墓芾砟繕?biāo)高血糖的管理路徑InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.嚴(yán)格的目標(biāo)寬松的目標(biāo)患者個(gè)體因素積極主動(dòng)，支持，自我保健能力強(qiáng)低新確診長(zhǎng)沒有沒有全面不夠主動(dòng)，不支持，自我保健能力差高長(zhǎng)期短嚴(yán)重嚴(yán)重有限很少／輕很少／輕患者的態(tài)度和預(yù)期治療努力與低血糖有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或其他不良事件的可能性疾病病程預(yù)期壽命重要合并癥確定的血管并發(fā)癥資源，支持系統(tǒng)2型糖尿病的質(zhì)控環(huán)節(jié)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確診的糖尿病患者（

《糖尿病篩查與診斷》標(biāo)準(zhǔn)）住院血糖，必要時(shí)OGTT，相關(guān)抗體，胰島功能降糖藥物治療：詳見附錄C門診隨訪：1-3個(gè)月：空腹及餐后靜脈血漿糖，糖化血紅蛋白判斷血糖是否達(dá)標(biāo)（2分）：糖化血紅蛋白<7.0%是否繼續(xù)藥物治療及門診隨訪（2分）血糖達(dá)標(biāo)長(zhǎng)期慢病隨訪，各級(jí)醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院）（3分）4.調(diào)整治療方案，繼續(xù)隨訪（2分）1.靜脈血漿糖檢測(cè)（2分）2.判斷靜脈血漿糖是否達(dá)

標(biāo)（2分）3.患者教育（1分）門診血糖，必要時(shí)OGTT,相關(guān)抗體，胰島功能B.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（必評(píng)指標(biāo)糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評(píng)指標(biāo)，若沒有進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè)，則評(píng)分不合格。目前HbA1C檢測(cè)在我國尚不普遍，檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測(cè)定HbA1C的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求而且，中國人群中HbA1C診斷糖尿病的切點(diǎn)是否與國際上一致尚待研究證實(shí)基于以上原因，目前不推薦在我國采用HbA1C診斷糖尿病空腹血糖是糖尿病診斷和血糖監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)糖尿病診斷和血糖監(jiān)測(cè)的指標(biāo)5診斷指標(biāo)靜脈血漿葡糖糖水平（mmol/L）有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等）加空腹血糖≥7.0或OGTT2h血糖≥11.1或隨機(jī)血糖≥11.1無明確的糖尿病癥狀者，只有符合空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L才可作為診斷條件，并且需在另一天進(jìn)行復(fù)查核實(shí)檢測(cè)指標(biāo)理想的目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹5.0-7.2mmol/L非空腹<10.0mmol/LHbA1C(%)<7.0%2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）糖尿病藥物治療的目的減低胰島素抵抗，改善β細(xì)胞分泌；增加β細(xì)胞的數(shù)量，增強(qiáng)β細(xì)胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危險(xiǎn)性；保證治療的安全性，并減少花費(fèi)。7口服降糖藥物2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）二甲雙胍10二甲雙胍是目前全世界主要使用的雙胍類藥物，上市已50多年由于其作用強(qiáng)，不引起低血糖，不增加體重等優(yōu)點(diǎn)，成為2型糖尿病的主要用藥在UKPDS研究中肥胖亞組使用二甲雙胍后糖尿病大血管病變有改善，可惜的是強(qiáng)化組使用二甲雙胍的人數(shù)僅有342例，說服力不夠強(qiáng)眾多薈萃分析顯示二甲雙胍有良好的療效和安全性。被全球普遍接受為T2DM的一線用藥二甲雙胍通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數(shù)低血糖體重改變其他安全性問題二甲雙胍250、500、850500～20002～3無中性胃腸道反應(yīng)，乳酸酸中毒二甲雙胍緩釋片500500～20001～2無中性胃腸道反應(yīng)，乳酸酸中毒11作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）單藥治療和聯(lián)合治療中的基礎(chǔ)用藥12二甲雙胍二甲雙胍禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率<60ml/min）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍13胰島素促泌劑在2型糖尿病治療中仍占據(jù)不可或缺的地位，為多數(shù)權(quán)威2型糖尿病防治指南中的一線降糖藥物胰島素促泌劑更符合中國成人2型糖尿病患者特點(diǎn)磺脲類藥物，歷經(jīng)50年考驗(yàn)，循證證據(jù)充分，降糖療效肯定、安全性高，可減少糖尿病并發(fā)癥格列奈類能有效降低餐后血糖，在中國也廣泛使用由于患者的耐受性、依從性及經(jīng)濟(jì)條件差別較大，因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)，選用合適的胰島素促泌劑胰島素促泌劑胰島素促泌劑：磺脲類治療2型糖尿病的一線用藥不適合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的首選與二甲雙胍聯(lián)用（初始合用或加用）作為聯(lián)合治療方案（合用2-3種降糖藥）的基本用藥之一有一定β細(xì)胞功能、無使用禁忌的2型糖尿病患者通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數(shù)低血糖體重改變其他安全性問題格列本脲2.52.5～151～3有增加格列吡嗪2.5、52.5～301～3有增加格列吡嗪控釋片55～201有增加格列齊特8080～3201～2有增加格列齊特緩釋片3030～1201有增加格列喹酮3030～1801～3有增加格列美脲1、21～81有增加消渴丸（含格列本脲）0.25(mg格列本脲/粒)5～30粒（含1.25～7.5mg格列本脲）1～3有增加16磺脲類磺脲類格列本脲（優(yōu)降糖）降糖效力最強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，糾正格列本脲引起低血糖后需要觀察48-72小時(shí)對(duì)心肌缺血有潛在的不良影響對(duì)年老、體弱慎用格列本脲，以免發(fā)生低血糖消渴丸的主要成分是格列本脲其他磺脲類藥物：格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮低血糖風(fēng)險(xiǎn)較格列本脲低腎功能較差者使用格列喹酮較安全最新磺脲類藥物：格列美脲兼具刺激胰島素分泌和改善胰島素敏感性作用每天一次服藥，可增強(qiáng)患者的依從性17作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥需要注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)，尤其是第一代藥物和第二代的格列本脲這兩種藥物這兩種藥物誘發(fā)的低血糖糾正后至少要觀察48-72小時(shí)18磺脲類現(xiàn)有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3個(gè)品種，降糖作用弱于SU類，但起效快，低血糖發(fā)生率低，也有增加體重的作用至今無大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明對(duì)糖尿病大血管或微血管病變有何作用Navigator研究中使用了那格列奈，目的是評(píng)估其能否預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病以及能否降低IGT的大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。（陰性結(jié)果）非磺脲類胰島素促泌劑：格列奈類19通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數(shù)低血糖體重改變其他安全性問題瑞格列奈0.5、1、21～162～3有增加那格列奈120120～3602～3少增加米格列奈鈣片1030～602～3有增加格列奈類20每餐餐前服用格列奈類藥物應(yīng)根據(jù)餐后血糖調(diào)整劑量從小劑量開始，逐漸增加劑量警惕低血糖風(fēng)險(xiǎn)作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加其他作用體重增加21格列奈類糖苷酶抑制劑22有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇主要降低餐后血糖，降糖作用較弱，但不引起低血糖，主要副作用是胃腸道反應(yīng)目前尚無大型循證醫(yī)學(xué)研究去觀察對(duì)2型糖尿病大、小血管病變的作用STOP-NIDDM研究顯示阿卡波糖可預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病ACE（AcarboseCardiovascularEvaluation)進(jìn)行中通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數(shù)低血糖體重改變其他安全性問題阿卡波糖50100～3002～3無中性胃腸道反應(yīng)伏格列波糖0.20.2～0.92～3無中性胃腸道反應(yīng)米格列醇50100～3002～3無中性胃腸道反應(yīng)糖苷酶抑制劑23建議劑量1~2片/次，3次/日為避免胃腸道反應(yīng)，可以從小劑量開始，逐漸加量無條件監(jiān)測(cè)餐后血糖時(shí)也可監(jiān)測(cè)空腹血糖如果治療1個(gè)月后空腹血糖仍>7.0mmol/L，需調(diào)整治療方案作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)24糖苷酶抑制劑是新型降糖藥，已在我國上市。有多方面的降糖作用機(jī)制，降糖作用中等，GLP-1受體激動(dòng)劑有降低體重作用，一般不引起低血糖。尚無大型循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果。由于上市時(shí)間較短，其長(zhǎng)期不良反應(yīng)有待觀察。GLP-1受體激動(dòng)劑與DPP-Ⅳ抑制劑25肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分泌的藥物非肥胖者一般先選用促胰島素分泌劑藥物。胰島素促泌劑的降糖作用強(qiáng)弱與藥物使用劑量密切相關(guān)，糖尿病人對(duì)藥物的降血糖作用個(gè)體差異較大，一般先采用小劑量，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整用量，以血糖達(dá)標(biāo)為目的。如何選用口服降糖藥26口服降糖藥種類單藥治療降低HbA1c比率二甲雙胍1-2%胰島素促泌劑磺脲類1-2%格列奈類0.5-1%α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8%DPP-4抑制劑0.5-0.8%噻唑烷二酮類0.5–1.4%胰島素促泌劑降糖作用強(qiáng)，且降糖作用在常規(guī)劑量?jī)?nèi)呈劑量依賴性，除那格列奈外單藥治療一般可平均降低HbA1c2%左右11.NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.不同口服降糖藥物降糖作用比較不同降糖藥物血管獲益的循證證據(jù)口服降糖藥種類UKPDS5年隨訪UKPDS10年隨訪ADVANCE二甲雙胍√√√√胰島素促泌劑磺脲類藥物√√√√√格列奈類藥物α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑噻唑烷二酮類√微血管獲益;√大血管獲益;√全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降聯(lián)合治療提出的基礎(chǔ)單一藥物治療療效逐年減退，長(zhǎng)期效果差聯(lián)合治療的目的改善糖代謝，長(zhǎng)期良好的血糖控制保護(hù)β細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡口服藥物聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)和目的29胰島素2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：堅(jiān)持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測(cè)低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式32胰島素分類根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物根據(jù)作用特點(diǎn)超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）33基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素的生理性分泌34胰島素水平各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間35LeporeM,etal.Diabetes.2000Dec;49(12):2142-8.速效胰島素常規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）長(zhǎng)效胰島素類似物（地特胰島素）長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素）當(dāng)生活方式干預(yù)+1種或2種口服降糖藥仍不能使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)（控制目標(biāo)同前），即可啟用基礎(chǔ)胰島素治療（甘精胰島素/地特胰島素/NPH）T2DM血糖由基礎(chǔ)（空腹）血糖和餐后血糖組成若以曲線下面積來表示各部分血糖餐后高血糖（與進(jìn)餐相關(guān)的高血糖）：測(cè)得的空腹血糖以上的面積，即在基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加的部分基礎(chǔ)高血糖：正?？崭寡且陨希瑴y(cè)得的空腹血糖之下的面積正?；A(chǔ)血糖：正?？崭寡侵狄韵碌拿娣e36RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.總體血糖（通常以A1C表示）基礎(chǔ)血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小時(shí)血糖表示）餐后高血糖基礎(chǔ)高血糖正常基礎(chǔ)血糖T2DM患者血糖譜隨著病程進(jìn)展、血糖水平升高而變化

基礎(chǔ)（空腹）和餐后高血糖對(duì)總體高血糖的貢獻(xiàn)比例不同37MonnierL,etal.DiabetesCare.2007Feb;30(2):263-9.A1C≥9%患者組的平均血糖譜糖尿病病程（年）時(shí)間早中晚A1C（%）≥98.0~8.97.0~7.96.5~6.9＜6.5Monnier研究：130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來觀察24小時(shí)的血糖情況T2DM患者血糖譜隨著病程進(jìn)展、血糖水平升高而變化

基礎(chǔ)（空腹）和餐后高血糖對(duì)總體高血糖的貢獻(xiàn)比例不同38MonnierL,etal.DiabetesCare.2003Mar;26(3):881-5.血糖（mmol/L）血糖（mmol/L）正常基礎(chǔ)血糖正?；A(chǔ)血糖空腹血糖空腹血糖Monnier研究：130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來觀察24小時(shí)的血糖情況A1C≥9%A1C8~8.9%對(duì)于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示

基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)率達(dá)到76～80%6項(xiàng)治療達(dá)標(biāo)設(shè)計(jì)的研究，1699名應(yīng)用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，平均糖尿病病程9年平均A1C8.69%，F(xiàn)PG10.7mmol/L(193mg/dL)，監(jiān)測(cè)7點(diǎn)SMBG情況，以>5.6mmol/L作為高血糖標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算在接受OAD治療控制不佳擬起始胰島素治療的患者中基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C具有顯著貢獻(xiàn)39RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.基礎(chǔ)與餐后高血糖對(duì)A1C貢獻(xiàn)比例（%）基線A1C（%）正?；A(chǔ)血糖基礎(chǔ)高血糖餐后高血糖在亞洲人群中的研究同樣顯示：

空腹血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)隨A1C的升高而升高，呈線性相關(guān)40納入2006～2008年進(jìn)行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年齡30~81歲，BMI19.7～43.3，F(xiàn)BG94～330mg/dL，HbA1C5.7～12.5%。未應(yīng)用過餐時(shí)/預(yù)混胰島素，或α糖苷酶抑制劑日本研究：當(dāng)HbA1C≥8％，基礎(chǔ)高血糖血糖對(duì)HbA1C的貢獻(xiàn)更明顯。該研究方法同Monnier研究300025002000150010005000-5005678910111213A1C(%)餐后血糖面積空腹血糖面積血糖曲線下面積（mg·hr/dL）空腹血糖控制后餐后血糖隨之降低–水落船低LANMENT研究

一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放、平行對(duì)照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時(shí)?+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1C間的關(guān)系41Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-51.2012ADA/EASD立場(chǎng)聲明：首選基礎(chǔ)胰島素2012最新ADA/EASD2型糖尿病高血糖治療立場(chǎng)聲明在1～2種口服藥治療方案的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實(shí)線）如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（≥9%）可以考慮每日2次預(yù)混胰島素或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案（虛線）對(duì)于已接受基礎(chǔ)胰島素治療，空腹血糖達(dá)標(biāo)而A1C未達(dá)標(biāo)（≥9%），考慮增加餐時(shí)胰島素1～3次（實(shí)線）。部分患者也可考慮轉(zhuǎn)換為每天2次預(yù)混胰島素（虛線），如果依然不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案（實(shí)線）42InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.注射次數(shù)方案復(fù)雜程度1次2次口服降糖藥物基礎(chǔ)胰島素（通常是最佳的起始方案）基礎(chǔ)胰島素+1針餐時(shí)胰島素每日2次預(yù)混胰島素更靈活不靈活靈活性基礎(chǔ)胰島素+≥2針餐時(shí)胰島素≥3次低中高各學(xué)術(shù)組織胰島素起始的治療時(shí)機(jī)和方案推薦43DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S1-2.DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]IDFClinicalGuidelinesTaskForce.DiabetMed.2006Jun;23(6):579-93.CanadianJournalofDiabetes2008;32(Supple1)GuidanceonthemanagementofType2Diabetes2011

2010版中國2型糖尿病防治指南為何大部分指南推薦基礎(chǔ)胰島素起始治療？胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素的分泌理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌44指南源自循證證據(jù)基礎(chǔ)胰島素是胰島素個(gè)體化治療的基石對(duì)空腹血糖控制較好低血糖相對(duì)較少（尤其是長(zhǎng)效胰島素類似物）簡(jiǎn)單易行患者依從性好45基礎(chǔ)胰島素作為基石，貫穿了胰島素個(gè)體化治療的全程

符合自然病史和個(gè)性化要求B細(xì)胞功能進(jìn)行性減退（糖尿病自然病史）的階梯化治療原則46LeahyJL.EndocrinolMetabClinNorthAm.2012Mar;41(1):119-44.生活方式調(diào)整口服藥物基礎(chǔ)加用來得時(shí)?并逐漸增加劑量基礎(chǔ)追加加用1~2針餐時(shí)基礎(chǔ)餐時(shí)1+3強(qiáng)化FPG達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)FPG未達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)β-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭2型糖尿病胰島素治療–“三步階梯治療”胰島素治療方案：兩種藥物聯(lián)合治療：?jiǎn)嗡帲ǘ纂p胍/胰島素促泌劑/糖苷酶抑制劑）+

基礎(chǔ)胰島素更多藥物聯(lián)合治療：任意2種口服藥物+

基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+

糖苷酶抑制劑+

預(yù)混胰島素一天多次胰島素治療+1至2種口服藥物47基礎(chǔ)胰島素治療當(dāng)生活方式干預(yù)+一種口服降糖藥不能使血糖達(dá)標(biāo)（HbA1C≥7%）時(shí)，即可啟用基礎(chǔ)胰島素治療（甘精胰島素/地特胰島素/NPH）方案：口服降糖藥+睡前NPH，每日一次。起始劑量為10個(gè)單位。根據(jù)空腹血糖檢測(cè)調(diào)整劑量口服降糖藥+睡前或早餐前長(zhǎng)效胰島素類似物，每日一次。起始劑量為0.2U/(Kg﹒d)。根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量血糖監(jiān)測(cè)方案：主要檢測(cè)早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測(cè)血糖如有夜間低血糖或不可解釋的空腹血糖增高，可檢測(cè)夜間血糖（0～3AM）胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整一次，至空腹血糖達(dá)標(biāo)（見表1）48起始治療的胰島素劑量調(diào)整表1：口服降糖藥+

基礎(chǔ)胰島素49中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2011:1-108.空腹血糖（mmol/L）長(zhǎng)效胰島素類似物劑量調(diào)整<4.4－2U4.4～6.1不調(diào)整6.2～7.8＋2U7.9～10.0＋4U10.0＋6U預(yù)混胰島素治療當(dāng)生活方式干預(yù)+二甲雙胍聯(lián)合糖苷酶抑制劑治療血糖仍然控制不佳的情況下（控制目標(biāo)同前)，可加用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素方案：起始的胰島素劑量一