危重病人營(yíng)養(yǎng)治療方案的實(shí)施能量補(bǔ)充原則能量及營(yíng)養(yǎng)底物計(jì)算臨床案例能量補(bǔ)充原則指南要求：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡原則（20-25Kcal/kg/d）”；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增加（30-35Kcal/kg/d）。但應(yīng)避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重代謝紊亂高血糖，高甘油三酯血癥過(guò)度換氣綜合征脂肪過(guò)量綜合征氮質(zhì)血癥高滲性脫水感染率升高死亡率升高指南推薦中國(guó)危重病營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)：

重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg/d）。在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增加（30-35kcal/kg/d）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)：輕癥非臥床患者：25-35kcal/kg/d。

輕癥臥床患者：20-25kcal/kg/d。重癥急性應(yīng)激期患者：20-25kcal/kg/d。ESPEN:

急性期：≤20-25kcal/kg/d?；謴?fù)期：25-30kcal/kg/d。主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60%，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，一般≤4g/kg/d為宜。脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40-50%，攝入量可以達(dá)到1-1.5g/kg/d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg/d，熱氮比100-150kcal：1gN。維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。營(yíng)養(yǎng)底物的計(jì)算能量需要量糖、脂肪需要量蛋白質(zhì)需要量其它底物需要量總能量的估算人體能量的需要應(yīng)以非蛋白熱量來(lái)計(jì)算，蛋白質(zhì)不應(yīng)作為能源物質(zhì)來(lái)考慮。直接測(cè)熱法直接測(cè)熱法（directcalormetry)是測(cè)定整個(gè)機(jī)體在單位時(shí)間內(nèi)向外界環(huán)境發(fā)散的總熱量。此總熱量就是能量代謝率。如果在測(cè)定時(shí)間內(nèi)做一定的外功，應(yīng)將外功（機(jī)械功)折算為熱量一并計(jì)入。圖7-1是本世紀(jì)初Arwater-Benedict所設(shè)計(jì)的呼吸熱量計(jì)的結(jié)構(gòu)模式圖。它是由隔熱密封的房間，其中設(shè)一個(gè)銅制的受試者居室。用調(diào)節(jié)溫度的裝置控制隔熱壁與居室之間空氣的溫度，使之與居室內(nèi)的溫度相等，以防居室內(nèi)的熱量因傳導(dǎo)而喪失。這樣，受試者機(jī)體所散發(fā)的大部分熱量便被居室內(nèi)管道中流動(dòng)的水所吸收。根據(jù)流過(guò)管道的水量和溫度差，將水的比熱考慮在內(nèi)，就可測(cè)出水所吸收的熱量。當(dāng)然，受試者發(fā)散的熱量有一部分包含在不感蒸發(fā)（參看第二節(jié))量中，這在計(jì)算時(shí)也要加進(jìn)去。受試者呼吸的空氣由進(jìn)出居室的氣泵管道系統(tǒng)來(lái)供給。此系統(tǒng)中裝有硫酸和鈉石灰，用業(yè)吸收水蒸氣和CO2。管道系統(tǒng)中空氣中的O2則由氧氣筒定時(shí)補(bǔ)給。直接測(cè)熱法的設(shè)備復(fù)雜，操作繁鎖，使用不便，因而極少應(yīng)用。一般都采用間接測(cè)熱法。間接測(cè)熱法根據(jù)糖、脂肪、蛋白質(zhì)三種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的呼吸商（產(chǎn)生co2ml數(shù)/消耗o2ml數(shù)）的不同，通過(guò)計(jì)算每日尿素氮排出量、耗氧量和產(chǎn)co2量間接計(jì)算日能量消耗量：REE（kcal）=3.9（VO2）+1.1（VCO2）-2.17（un）預(yù)計(jì)公式估算法Harris-Benedict公式：男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A此公式較我國(guó)正常成人實(shí)際測(cè)量值高出了10%左右。應(yīng)用時(shí)需加以矯正。BMI＞30患者應(yīng)按理想體重，（=身高cm-105）計(jì)算。此公式是健康肌體基礎(chǔ)能量消耗的估算公式，目前臨床上估算創(chuàng)傷、應(yīng)激狀態(tài)病人的能量消耗的估算常采用應(yīng)激系數(shù)（1.5-2.0）×Harris-Benedict公式。應(yīng)激系數(shù)因素應(yīng)激系數(shù)體溫升高+12%/升高1℃一般擇期手術(shù)+10%大范圍手術(shù)+20-40%大面積燒傷+50-100%嚴(yán)重感染/膿毒癥+10-30%呼吸窘迫綜合征+20%體重估算根據(jù)患者的理想體重估算臨床常用理想體重（KG）=身高（CM）-105糖、脂肪需要量應(yīng)激狀態(tài)下雙能源系統(tǒng)優(yōu)于單用葡萄糖葡萄糖利用率下降，機(jī)體主要依賴脂肪分解供能。更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生。提供必需脂肪酸。更容易控制血糖適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)分解。糖、脂肪需要量

過(guò)多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充會(huì)加重糖代謝紊亂臟器供能損害的危險(xiǎn)，還會(huì)增加CO2的產(chǎn)生、增加呼吸肌做功，肝功能損害和淤膽的發(fā)生等。應(yīng)降低非蛋白熱量中葡萄糖的補(bǔ)充，一般占NPC的50-60%，糖脂比保持在60:40-50:50。蛋白質(zhì)需要量正常成人每日蛋白質(zhì)基礎(chǔ)需要量為0.8-1.0g/kg，在疾病狀態(tài)下機(jī)體對(duì)氮的需求增加，供給量一般每天1.2-1.5g/kg。熱氮比100-150:1。6.25g蛋白質(zhì)相當(dāng)于1g氮。標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑熱氮比高，因此應(yīng)評(píng)估是否足夠。白蛋白、前白蛋白、CRP、轉(zhuǎn)鐵蛋白均不能作用補(bǔ)充蛋白的生化指標(biāo)。三大營(yíng)養(yǎng)素基本營(yíng)養(yǎng)底物每克提供能量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類腸外營(yíng)養(yǎng)種類呼吸商需求量（g/kg/d）糖4kcal多糖、雙糖、少用單糖葡萄糖1.0最大量7脂肪9kcal三酰甘油脂（LCT\MCT）三酰甘油脂（LCT\MCT）0.70.8-1.5、最大量1.8蛋白質(zhì)4kcal整蛋白、多肽、寡肽、少有氨基酸氨基酸、二肽0.81.5、最大量2臨床常用三大營(yíng)養(yǎng)素需要量計(jì)算步驟1、根據(jù)患者理想體重、疾病狀態(tài)，計(jì)算每日所需非蛋白熱卡。2、根據(jù)患者疾病狀態(tài)相應(yīng)的糖脂比，計(jì)算每日所需糖和脂肪需要量。3、根據(jù)患者疾病狀態(tài)相應(yīng)的熱氮比，計(jì)算每日所需的氮量及蛋白質(zhì)需要量。4、評(píng)估患者胃腸消化功能狀態(tài)，決定營(yíng)養(yǎng)支持方式，選擇完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、完全腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)或兩者聯(lián)合。病例1男性，60歲，60kg，165cm，腦出血合并肺部感染患者急性期。1、熱卡計(jì)算：方法1：（HB公式）（66.4730+13.7513×60+5.0033×165-6.7750×60）×0.9=1179.5kcal/d1179.5×1.3=1533kcal/d方法2：（體重估算公式）最?。?0×60=1200kcal/d

最大：25×60=1500kcal/d2、計(jì)算葡萄糖、脂肪需要量（糖脂比50:50）糖需要量：（1200-1500）÷2÷4=150-187.5g

脂肪需要量：

（1200-1500）÷2÷9=66.7-83.3g3、計(jì)算蛋白質(zhì)需要量：（熱氮比100:1）

（1200-1500）÷100×6.25=75-93.75g其他底物需要量每日電解質(zhì)需要量電解質(zhì)腸內(nèi)給予量腸外給予量水20~40ml/kg/d20~40ml/kg/d鈉500mg(22mmol/kg)1-2mmol/kg鉀2g(51mmol/kg)1-2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)滿足維持酸堿平衡的量鈣1200mg(30mmol/kg)5-7.5umol/kg鎂420mg(17mmol/kg)4-10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20-40umol/kg每日微量元素需要量微量元素腸內(nèi)給予量腸外給予量鉻30ug10-15ug銅0.9mg0.3-0.5mg氟4mg無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)碘150ug無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)鐵18mg不需常規(guī)添加錳2.3mg60-100ug鉬45ug不需常規(guī)添加硒55ug20-60ug鋅11mg2.5-5mg每日維生素需要量維生素腸內(nèi)給予量腸外給予量維生素B11.2mg3mg維生素B21.3mg3.6mg煙酸16mg40mg葉酸0.4mg0.4mg泛酸5mg15mg維生素B61.7mg4mg維生素B122.4ug5ug生物素30ug60ug膽堿550mg無(wú)標(biāo)準(zhǔn)維生素C90mg100mg維生素A900ug1000ug維生素D15ug5ug維生素E15ug10mg維生素K120ug1mg如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇取決于對(duì)營(yíng)養(yǎng)配方成分的了解及對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)的確認(rèn)。營(yíng)養(yǎng)配方成分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)患者胃腸道功能狀態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類按氮源：整蛋白型配方短肽型配方氨基酸型配方按對(duì)象：標(biāo)準(zhǔn)型配方疾病適用性配方各種配方的比較配方類別整蛋白型配方短肽型和氨基酸型配方氮源天然形成的蛋白質(zhì)和天然食物中提取的蛋白分離物不同比例的短肽和氨基酸配方滲透壓蛋白質(zhì)分子大對(duì)配方滲透壓影響小配方滲透壓較高消化特點(diǎn)需要正常水平的消化酶消化幾乎不需要消化便可被小腸完全吸收各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分比較名稱氮源能量密度蛋白質(zhì)含量糖脂肪維沃結(jié)晶氨基酸必需：非必需=13：47BCAA33%1Kcal/ml3.83g/100ml20.6g/100ml0.27g/100ml百普力85%短肽+15%氨基酸1Kcal/ml4g/100ml乳清蛋白水解物18.8g/100ml麥芽糊精、葡萄糖糖漿1g/100ml植物油、50%MCT+50%LCT無(wú)ω-3瑞代整蛋白0.9Kcal/ml500ml/3.4g/100ml大豆蛋白必需AA1.83g/100ml非必需AA1.72g/100ml12g/100ml緩釋淀粉70%；果糖30%3.2g/100ml大豆油無(wú)ω-3瑞能整蛋白1.3Kcal/ml200ml/瓶5.85g/100ml酪蛋白10.4g/100ml麥芽糖糊精、膳食纖維7.2g/100ml植物油(MCT)、魚(yú)油，ω-3：0.3g/100ml，ω-6：ω-3=2.5：1各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分比較

名稱氮源能量密度蛋白質(zhì)含量糖脂肪

瑞先整蛋白1.5Kcal/ml500ml/瓶5.6g/100ml牛奶蛋白、大豆蛋白18.8g/100ml麥芽糊精、玉米淀粉、改良膳食纖維系統(tǒng)（菊粉/燕麥纖維/抗性淀粉）5.8g/100ml葵花籽油、椰子油(MCT)、菜籽油SFA：MUFA：PUFA=1:1:1ω-6：ω-3=4.9瑞素整蛋白1Kcal/ml500ml/3.8g/100ml酪蛋白88%+大豆蛋白12%13.8g/100ml麥芽糊精3.4g/100ml大豆油、椰子油（MCT）ω6：ω3=6.5必需FA37%瑞高整蛋白1.5Kcal/ml500ml/瓶7.5g/100ml酪蛋白17g/100ml麥芽糊精5.8g/100ml大豆油、椰子油(MCT)ω6：ω3=8安素整蛋白1Kcal/ml6匙+200ml水=250Kcal/250ml3.6g/100ml酪蛋白+大豆蛋白13.6g/100ml水解玉米淀粉、蔗糖3.6g/100ml玉米油無(wú)ω3各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分比較名稱氮源能量密度蛋白質(zhì)含量糖脂肪益菲佳整蛋白1.5Kcal/ml355Kcal/237ml6.24g/100ml酪蛋白10.5g/100ml麥芽糊精、蔗糖9.32g/100ml菜籽油、玉米油、高油酸紅花籽油益力佳整蛋白1Kcal/ml237Kcal/237ml16.7%/L34.3%/L49%/L能全力整蛋白1Kcal/ml或1.5kcal/ml500ml/瓶4g/100ml酪蛋白12.3g/100ml麥芽糊精、膳食纖維（六種）3.89g/100ml植物油ω6：ω3=5

士強(qiáng)整蛋白、短肽、氨基酸1.25kcal/ml500ml/瓶7.5g/100ml水解小麥蛋白（Gln）、酪蛋白14.5g/100ml麥芽糊精、膳食纖維（六種）4.2g/100ml魚(yú)油、菜籽油、葵花籽油、大豆油、40%MCT+60%LCTω-6：ω-3=3.5SFA：MUFA：PUFA=3:1:2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類標(biāo)準(zhǔn)型配方是正常人群營(yíng)養(yǎng)素需求的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。包括：瑞先、瑞能、瑞代、能全力、益力佳、士強(qiáng)等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類

疾病適用性配方是適合特殊疾病營(yíng)養(yǎng)需求的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，如糖尿病適用性配方、優(yōu)化脂肪配方等。如糖尿病適用性：瑞代（0.9Kcal/ml）、益力佳（1Kcal/ml）；康全力（0.75Kcal/ml）腫瘤適用性：瑞能，ω3脂肪酸含量最高；胃腸功能部分障礙患者，如胰腺炎、胃部手術(shù)等，可選用短肽型或氨基酸型，如百普力、百普素。

常用的短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如百普力，主要含多肽和氨基酸成分，在腸道內(nèi)更容易被吸收，對(duì)于腸道消化吸收功能不全患者，可以耐受，減輕腸道負(fù)擔(dān)。常用整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑，如能全力，營(yíng)養(yǎng)成分更均衡，含有膳食纖維，可保護(hù)腸道的正常功能膳食纖維對(duì)于腸道的功能作用是多方面的，可以維護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)的完整性和正常腸道功能，促進(jìn)腸道健康：1、改變大便量和性狀：增加微生物數(shù)量、增加大便的持水性、減少腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。2、維護(hù)腸粘膜完整性：促進(jìn)結(jié)腸再吸收功能，殘留的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵，產(chǎn)生短鏈脂肪酸。3、維護(hù)腸道的微生物屏障。膳食纖維對(duì)于腸道的功能作用膳食成分膳食纖維生理作用改變大變量和性狀、維護(hù)腸粘膜完整性促進(jìn)結(jié)腸再吸收功能、維護(hù)腸道的生物屏障作用機(jī)制增加物生物數(shù)量、增加大變的持水性、減少腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵、產(chǎn)生短鏈脂肪酸益生元作用、保護(hù)腸道屏障臨床益處維護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)的完整性、和正常腸道功能、促進(jìn)腸道健康在上述病例中，非氮熱卡需要量約1200~1500Kcal/d，糖需要量150~187.5g，脂肪需要量66.7~83.3g，蛋白質(zhì)需要量75~93.75g。選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（方案一）能全力1500ml，提供總熱卡1500kcal糖：1500÷500×61.5=184.5，供能184.5×4=738kcal

脂肪：1500÷500×19.5=58.5，供能58.5×9=526.5kcal

非氮熱卡：738+526.5=1264.5kcal蛋白：1500÷500×20=60g10%氨基酸250ml，提供蛋白質(zhì)25g，總蛋白85g選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（方案二）瑞先1000ml，提供總熱卡1500kcal

糖：1000÷500×94=188g，供能188×4=752kcal

脂肪：1000÷500×29=58g，供能58×9=522kcal

非氮熱卡：752+522=1274kcal

蛋白：1500÷500×28=56g10%氨基酸250ml，提供蛋白質(zhì)25g，總蛋白81g但是，如果患者腹脹、返流，且出現(xiàn)呼吸衰竭，如何調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方？減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量增加腸外營(yíng)養(yǎng)降低糖脂比患者非氮熱卡需要量1200kcal，糖需要量120g，脂肪需要量80g，蛋白質(zhì)75g。選擇能全力500ml，提供總熱卡500kcal

糖：61.5g，供能61.5×4=246kcal脂肪：19.5g，供能19.5×9=175.5kcal

蛋白：20g20%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳250ml，脂肪50g×9=450kcal10%GS400ml+50%GS40，糖60g×4=240kcal10%復(fù)方氨基酸500ml：蛋白50g病例2患者男性，45歲，身高170cm，體重70KG，診斷：膿毒性休克。計(jì)算總熱卡：方法一：（HB公式）（66.4730+13.7513×70+5.003×170-6.7750×45）×0.9=1606.1kcal1606.1×1.3=2088kcal方法2：（體重估算公式）最?。?0×70=1400kcal最大：25×70=1750kcal給予該患者非蛋白熱卡需要量月1400~1750kcal/d，糖需要量175~218.8g，脂肪需要量77.8~97.2g，蛋白質(zhì)需要量109.4~136.7g，熱氮比80:1。選擇能全力1000ml，供能1000kcal糖：123g，供能123×4=492kcal脂肪：39g，供能39×9=351kcal蛋白：40g20%脂肪乳250ml；脂肪50g×9=450kcal10%GS400ml+50%GS40，糖60g×4=240kcal10%復(fù)方氨基酸500ml：蛋白50g人血白蛋白10g經(jīng)過(guò)治療，患者感染逐漸得到控制，體溫下降，休克得到糾正，但治療一周后患者白蛋白和前白蛋白較前下降?？紤]熱量供給不足。調(diào)整：增加總熱卡為30kcal/d/kg，熱氮比100:1給予給患者非氮熱卡需要量約2100kcal，糖需要量262.5g，脂肪需要量116.7g，蛋白需要量131.3g選擇能全力1500ml，供能1500kcal

糖184.5g，供能184.5×4=738kcal

脂肪58.5g，供能58.5×9=526.5kcal

蛋白：60g20%（中/長(zhǎng)鏈）脂肪乳250ml；脂肪50g×9=450kcal果糖注射液250ml：糖12.5g，供能50kcal10%復(fù)方氨基酸500ml：蛋白50g應(yīng)用5天后，復(fù)查白蛋白、前白蛋白較前增高。注意營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者病情及反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。對(duì)于心功能不全患者，營(yíng)養(yǎng)方案應(yīng)調(diào)整，提高糖脂比為7:3，調(diào)整入液量。病例3患者男性，52歲，172cm，75kg，冠心病，急性左心功能不全?？偀峥ǎ?500~1875kcal

糖：262.5~328g

脂肪：50~58.3g蛋白：93.8~117.2g選擇能全力1000ml（1.5kcal/ml），供能1500kcal。糖：184.5g

脂肪：58.5g

蛋白：60g10%GS400ml+50%GS80，GS80g10%復(fù)方氨基酸250ml：蛋白25g密切監(jiān)測(cè)血糖變化，強(qiáng)化胰島素治療，患者能自主進(jìn)食后，應(yīng)逐漸停用腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)制劑。注意復(fù)方氨基酸的應(yīng)用：應(yīng)注意其濃度。復(fù)方氨基酸注射液（18AA）是指含有合成人體蛋白質(zhì)所需的18種必需和非必需氨基酸，能維持營(yíng)養(yǎng)不良患者的正氮平衡。復(fù)方氨基酸是由氨基酸、糖、電解質(zhì)、微量元素、維生素及pH值調(diào)整劑等配制而成，根據(jù)其中成分含量不同，它分為18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V，18AA-N。

其中用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的平衡型氨基酸制劑為18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V；用于腎病氨基酸制劑為18AA-N；用于創(chuàng)傷的氨基酸制劑為18-B；小兒氨基酸注射液為小兒復(fù)方氨基酸注射液18AA-I,18AA-II。1.復(fù)方氨基酸注射液(18AA)

有5%和12%兩種濃度，其抗氧化劑為亞硫酸氫鈉。5%濃度200ml:10g(總氨基酸)；12%濃度