見習(xí)課件分娩并發(fā)癥第1頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血第2頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二孕產(chǎn)婦死亡率是反映一個國家一個地區(qū)經(jīng)濟、文化水平的突出標志它要破壞三個家庭目前的孕產(chǎn)婦死亡估計每年529000例，全球孕產(chǎn)婦死亡率即為400個/10萬活產(chǎn)分娩，也就是說平均每天每小時每分鐘有一位孕產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)后出血是最常見的原因。在全世界占孕產(chǎn)婦死亡的1/4。在全球存在普遍存在的問題不醫(yī)療技術(shù),而是醫(yī)療策略和組織。在我國為孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。第3頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二目的要求

1、掌握產(chǎn)后出血的定義及主要病因。

2、熟悉各類產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)及診斷、處理及搶救措施。

3、了解產(chǎn)后出血的預(yù)防。第4頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二

產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)

指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過

500ml.剖宮產(chǎn)時超過1000ml。

為分娩期嚴重并發(fā)癥.居我國產(chǎn)婦死亡原因首位.發(fā)病率占分娩總數(shù)的2％～3％.因估計失血量偏少實際發(fā)病率更高.產(chǎn)后出血的發(fā)生有不可預(yù)見性,任何分娩過程都難以避免,孕婦可以在短短兩個不時就失去生命.第5頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二病因1.子宮收縮乏力2.軟產(chǎn)道裂傷3.胎盤因素4.凝血功能障礙第6頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二1．子宮收縮乏力(uterineatony)

是產(chǎn)后出血最常見的原因.全身因素：產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等.產(chǎn)科因素：急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗，產(chǎn)科并發(fā)癥：子癇前期，前置胎盤，胎盤早剝，膜腔內(nèi)感染：胎膜破裂時間長、發(fā)熱等。子宮因素：1.過度膨脹：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等。2.子宮肌壁損傷：多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后3.子宮發(fā)育異常：雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等。藥物：過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等。第7頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二完全前置胎盤引自：www.chambon.ac-versailles.fr/science/sante/repr/enceinte.htm第8頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二胎盤早剝顯性出血引自：www.chambon.ac-versailles.fr/science/sante/repr/enceinte.htm第9頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二多胎妊娠引自：

/content.asp?id=1016&parent=1&groupid=G0056

第10頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二子宮畸形子宮肌瘤引自：/.../10/000073.html

第11頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二2.胎盤因素

胎盤異常：多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤滯留(retainedplacenta):

膀胱充盈.胎盤嵌頓.胎盤剝離不全胎盤粘連(placentaaccreta)或胎盤植入（placentaincreta）:

胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連;穿入子宮壁肌層為胎盤植入.胎盤、胎膜殘留：產(chǎn)次多，既往有胎盤粘連史。

部分胎盤小葉及胎膜或副胎盤殘留于宮腔引起出血。

第12頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二ABCA胎盤粘連B胎盤植入不完全型C胎盤植入完全型第13頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二3、軟產(chǎn)道裂傷宮頸、陰道或會陰裂傷：急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等。剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷：胎位不正、胎頭位置過低。子宮破裂：前次子宮手術(shù)史。子宮內(nèi)翻：多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當。第14頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二4.凝血功能障礙(coagulationdefects)原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥,因凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血

.胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥,可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血.第15頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)

胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克，嚴重貧血，是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)。1.陰道多量流血

胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血,色鮮紅,應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷；伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫.胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素.第16頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留.胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙；失血表現(xiàn)明顯.剖宮產(chǎn)時主要表現(xiàn)為胎兒、胎盤娩出后胎盤剝離面的廣泛出血，宮腔不斷被血充滿或切口裂傷處持續(xù)出血。2.低血壓癥狀

患者頭暈、面色蒼白，出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細數(shù)、脈壓縮小時，產(chǎn)婦可能已處于休克早期。第17頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二診斷診斷關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。第18頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二1.測量失血量稱重法：失血量（ml）＝胎兒娩出后接血敷料濕重g－接血前敷料干重g/1.05（血液比重g/ml）容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。面積法：接血紗布單層（干）每50cm2血濕面積約等于1ml血液(為粗略估計)。休克指數(shù)法：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）,SI=0.5為正常，SI=1時為輕度休克；1.0-1.5時失血量約為全身血容量的20%-30%；1.5-2.0時約為30%-50%；若2.0以上約為50%以上，重度休克。血紅蛋白含量測定，血紅蛋白每下降10g/l，失血400-500ml.但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。

第19頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二值得注意的是失血速度也是反映病情輕重的重要指標.重癥的情況包括：失血速度>150ml/min,3h內(nèi)出血量超過血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身血容量。第20頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二容積法測量失血量第21頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二2.產(chǎn)后出血原因的診斷⑴子宮收縮乏力：宮底升高質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多.按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止.⑵胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素.檢查胎盤及胎膜是否完整確定有無殘留.

第22頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二I度II度III度IV度⑶軟產(chǎn)道裂傷：宮頸裂傷:陰道、會陰裂傷分為4度第23頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二⑷凝血功能障礙：

產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血，血液不凝,止血困難，全身多部位出血時:

根據(jù)病史、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷第24頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案，產(chǎn)后2h出血量>400ml為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動一級急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通路、吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量、向上級醫(yī)護人員求助、交叉配血，同時積極尋找出血原因并進行處理.如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動相應(yīng)的二、三級急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要治療，同時兼顧抗休克治療，并可求助麻醉科、重癥監(jiān)護室（ICU）、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后出血時，團體協(xié)作十分重要。第25頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二處理處理原則：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染。第26頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二1.子宮收縮乏力

按摩子宮應(yīng)用宮縮劑

宮腔紗條填塞法水囊填塞法子宮壓縮縫合術(shù)（B-Lynch縫合法）結(jié)扎盆腔血管

髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞切除子宮

第27頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二腹壁按摩子宮底腹部-陰道雙手按摩子宮第28頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二應(yīng)用宮縮劑：縮宮素(oxytocin)麥角新堿:心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。前列腺素類藥物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地諾前醇，欣母沛第29頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二宮腔紗布填塞第30頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二第31頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二子宮動脈栓塞：經(jīng)股動脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動脈，注入明膠海綿引自：第32頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二Tinyballsmadeofplasticorgelatin明膠海綿

導(dǎo)管子宮動脈子宮動脈栓塞要求做flash明膠海綿顆粒不斷的從導(dǎo)管進入子宮動脈，將子宮動脈分子堵塞，宮腔流血停止。引自：第33頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二切除子宮第34頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二2．胎盤因素

胎盤滯留時立即作陰道及宮腔檢查

若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤.若為胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出.若疑有胎盤植入以手術(shù)切除子宮為宜.胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù).第35頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二手取胎盤1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣。2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的胎盤，直到整個胎盤從子宮壁分離。3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。4.探查宮腔，保證沒有胎盤殘留。5.給予縮宮素20units圖片引自：/.../Manual_removal_P77_P79.html1

3

2

第36頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二3.軟產(chǎn)道損傷應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫,清除積血止血、縫合，必要時可置橡皮引流。第37頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二會陰III度裂傷修補第38頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二凝血功能障礙的處理一旦確診應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子（1）血小板：血小板低于（20-50）×10^9/l或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時使用。（2）新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/kg.(3)冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150g/l不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為1-1.5U/10kg。（4）纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/l，1次可輸入纖維蛋白原2-4g。第39頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二5．出血性休克處理（出血量>1500ml）：觀察生命體征，保暖呼叫搶救小組，建立輸液通道，輸血繼續(xù)抗休克和病因治療.必要時使用升壓藥，腎上腺皮質(zhì)激素糾正酸中毒DIC的治療應(yīng)用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）第40頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)防1.加強產(chǎn)前保健，產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。2.積極處理第三產(chǎn)程：詢證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度。第41頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)防積極處理第三產(chǎn)程包括3個主要的干預(yù)措施（1）頭位胎兒前肩娩出后，胎位異常胎兒全身娩出后，多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，使用方法為縮宮素10u肌肉注射或5u稀釋后靜脈滴注，也可10u加入500ml液體中，以100-150ml/h靜脈滴注（2）胎兒娩出后（45-90s）及時鉗夾并剪斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出（3）胎盤娩出后按摩子宮，產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，并應(yīng)及時排空膀胱。第42頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二存在的問題1出血量估計不準2子宮收縮藥不能很好應(yīng)用3技術(shù)多樣化第43頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二產(chǎn)科成功的金科玉律：永遠要早一步第44頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二羊水栓塞第45頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二目的與要求

1、掌握羊水栓塞的定義及病理生理特征。

2、掌握羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷。

3、熟悉羊水栓塞各階段的處理原則。

4、了解羊水栓塞的病因及預(yù)防。第46頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二概述羊水栓塞（amnioticfluidembolism）是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起

急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功衰竭或猝死

的嚴重分娩并發(fā)癥。第47頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)生率、死亡率差異大原因：主要根據(jù)臨床發(fā)生率1：8000-1：80000，死亡率80%以上第48頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二羊水栓塞的發(fā)病率為4～6/10萬.也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見.發(fā)生于足月妊娠時，產(chǎn)婦死亡率高達80%以上.（資深者介入遲，實驗室診斷滯后，診斷明確—已屆晚期）近年文獻—識別不典型羊水栓塞是減少死亡的關(guān)鍵。第49頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二羊水栓塞的病因羊水中的有形成份直接形成栓子進入血循環(huán)基本條件：羊膜腔內(nèi)壓力增高（子宮收縮過強），胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇第50頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二羊水栓塞的誘因高齡初產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦自發(fā)或人為導(dǎo)致的宮縮過強、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等均可誘發(fā)羊水栓塞。第51頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二羊水進入母體血循環(huán)途徑經(jīng)宮頸內(nèi)膜靜脈病理性開放的子宮血竇蛻膜血管通道羊膜腔穿刺孕中期鉗刮術(shù)有作者提到：羊水栓堵塞病例子中60%有剖宮產(chǎn)史第52頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二病理生理肺動脈高壓過敏性休克DIC急性腎衰第53頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二肺動脈高壓

羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動脈進入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動脈高壓。羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子，經(jīng)肺動脈進入肺循環(huán)，阻塞小血管并刺激血小板和肺間質(zhì)細胞白三烯、PGF2α、5-羥色胺肺小血管痙攣；羊水有形物質(zhì)激活凝血過程，使肺毛細血管內(nèi)形成彌散性血栓，進一步阻塞肺小血管。肺小血管阻塞反射性引起迷走神經(jīng)興奮，引起支氣管痙攣和支氣管分泌物增加，使肺通氣、換氣量減少，肺小血管阻塞引起的肺動脈壓升高導(dǎo)致急性右心衰竭，繼而呼吸循環(huán)功能衰竭、休克、甚至死亡。第54頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二過敏性休克

羊水有形物質(zhì)成為致敏原作用于母體，引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致的過敏性休克，多在羊水栓塞后立即出現(xiàn)血壓驟降甚至消失。休克后才出現(xiàn)心肺功能衰竭表現(xiàn)。第55頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

妊娠時母血呈高凝狀態(tài)，羊水中含多量促凝物質(zhì)，羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生。DIC時，由于大量凝血物質(zhì)消耗和纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)婦血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶亢進，血液不凝固，極易發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血及失血性休克。第56頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二急性腎衰：休克、DIC引起第57頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀心功能衰竭凝血功能障礙急性腎功能衰竭胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒死亡率增加第58頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二前驅(qū)癥狀：煩燥不安、寒戰(zhàn)、氣急、嘔吐心功能衰竭：肺A高壓表現(xiàn)呼吸困難，心率加快，紫紺，血壓下降，昏迷，抽搐也可尖叫一聲，呼吸心跳驟停多發(fā)生在第一產(chǎn)程，也可發(fā)生在第二、三產(chǎn)程，大約1/3病人半小時內(nèi)死亡；1/3病人1小時內(nèi)死亡第59頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二凝血功能障礙高凝期：抽血時血液迅速凝固出血：陰道出血，牙齦出血，皮膚出血、血尿，全身出血急性腎功能衰竭少尿，無尿，BUN上升，尿酸，肌酐上升胎兒宮內(nèi)缺氧第60頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二

應(yīng)注意的幾個問題：前驅(qū)癥狀后很快進入深度休克休克無法用出血解釋肺病底較早出現(xiàn)濕羅音癥狀不一定同時出現(xiàn)，也不是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀，可以休克為主要表現(xiàn)，也可以DIC為主要表現(xiàn)，千萬不要把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，誤以為宮縮乏力性出血，導(dǎo)致延誤搶救治療。第61頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二

應(yīng)注意的幾個問題：可以猝死為表現(xiàn)胎膜也可以不破裂、也可以發(fā)生在中期妊娠脈壓差減小，心率加快早于血壓下降第62頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二美國AFE國家臨床診斷標準目前國際公認肺血管內(nèi)找到胎兒有形成分不再是確診AFE的依據(jù)，只是支持診斷。診斷AFE主要根據(jù)臨床癥狀及體征。對不典型病例，仍需能過排除其他原因后確定診斷。出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止凝血障礙，實驗室友數(shù)據(jù)纖溶或無法解釋的嚴重出血上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴張子宮肌收縮、分娩、剖宮產(chǎn)時或產(chǎn)后30分鐘內(nèi)對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。第63頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二診斷胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克,應(yīng)考慮為羊水栓塞。立即進行搶救.第64頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二羊水栓塞沒有特征性表現(xiàn)，需下列概念臨床癥狀的多樣性及非特異性疾病發(fā)展過程多變有產(chǎn)科并發(fā)癥時更易迷惑缺乏可靠的檢測手段尋找有形物質(zhì)：不敏感，不特異診斷為排除性診斷常用的鑒別診斷思路難于實施第65頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二對羊水栓塞，需增加下列情況敏感性前驅(qū)癥狀后迅速進入昏迷、抽搐、休克脈壓差小、心率快、血壓下降（最近美國文獻上特別強調(diào)）休克無法用出血解釋肺低較早出現(xiàn)濕羅音癥狀無順序發(fā)展（大出血-DIC）猝死為主要表現(xiàn)可以發(fā)生在未破膜病例，發(fā)生在中期引產(chǎn)病例第66頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二易誤診的疾病心肌梗死心功能衰竭廣泛性肺栓塞雙側(cè)性氣胸ARDS支氣管哮喘感染性休克藥物過敏麻醉平面過高、意外各種原因抽搐凝血功能異常子宮破裂子宮內(nèi)翻產(chǎn)后出血子癇胎盤早剝胎兒窘迫第67頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二不典型表現(xiàn)如何聯(lián)想到AFE的臨床思維胎兒窘迫胸悶血壓降低出血不多PPHPPH紫紺DIC第68頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二Margan關(guān)于AFE首發(fā)癥狀的報道幾乎100%羊水栓塞的病人都有前驅(qū)癥狀51%首先表現(xiàn)為呼吸窘迫27%的以急性血壓降低17%胎兒窘迫10%以抽搐>20%出血還要很多其他癥狀….第69頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二實際上臨床表現(xiàn)不典型癥狀或體征病例數(shù)百分比低血壓46100胎窘46100ARDS4393心衰4087紫紺3883凝血異常3883低氧血癥2249抽搐2249肌張力低1124支氣管痙攣715暫時血壓高511咳嗽37頭痛37胸痛12第70頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二檢查：血涂片查找羊水有形物質(zhì)床旁胸部X線攝片：兩肺彌漫性浸潤影，右心擴大床旁心電圖：ST段下降，或心臟彩色多普勒超聲檢查：右房右室大，左心室縮小與DIC有關(guān)的實驗室檢查尸檢:

肺水腫、肺泡出血；心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì)；子宮或闊韌帶血管內(nèi)查到羊水有形物質(zhì).肺小動脈有羊水有形成分栓塞；

第71頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二2、

凝血功能障礙檢查

DIC的診斷指標包括:血小板計數(shù)≤10×109;纖維蛋白原≤150g/L;凝血酶原時間≥15秒;血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)陽性;纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)≥80μg/ml;優(yōu)球蛋白溶解時間≤120分鐘。

第72頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。

引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.第73頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)防合理使用催產(chǎn)素（要有指征，記錄，家屬簽字）人工破膜應(yīng)在活躍早期，在宮縮間歇時進行產(chǎn)力過強、急產(chǎn)時給宮縮抑制劑嚴格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)對有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕剖宮產(chǎn)時應(yīng)先吸羊水再出胎頭，鉗刮術(shù)時應(yīng)先破膜羊水流凈再進行鉗刮第74頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二治療關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療關(guān)鍵第75頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二搶救一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立刻搶救。改善低氧血癥抗過敏、糾正呼吸循環(huán)功能衰竭、抗休克、防止DIC和腎功能衰竭發(fā)生.第76頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二1.抗過敏,解除肺動脈高壓,改善低氧血癥供氧保持呼吸道通暢抗過敏盡快給予大劑量糖皮質(zhì)激素緩解肺動脈高壓

鹽酸罌粟堿阿托品氨茶堿酚妥拉明第77頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二2．抗休克補充血容量:低分子右旋糖酐-40升壓藥物：多巴胺,間羥胺糾正酸中毒:5%碳酸氫鈉液靜脈滴注糾正心衰：常用毛花甙丙

3．防治DIC肝素鈉：凝血因子:輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原，纖維蛋白原要足，2-4克/次，同時也可用凝血蛋白復(fù)合物，血漿等抗纖溶藥物：氨基已酸、氨甲環(huán)酸

第78頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二早期使用肝素25-50mg肝素加入100mlNS中，1小時內(nèi)滴完，或1mg/kg體重，4-6小時重復(fù)一次24小時150mg-200mg可用凝血時監(jiān)測肝素用量15秒-20秒適量＜15秒用量不足＞30秒過量第79頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二4.預(yù)防腎功能衰竭

用呋塞米20～40mg靜脈注射或20%甘露醇

250ml快速靜脈滴注.5.預(yù)防感染

廣譜抗生素預(yù)防感染.6.產(chǎn)科處理

第一產(chǎn)程發(fā)病行剖宮產(chǎn)終止妊娠.第二產(chǎn)程發(fā)病行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩.若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)處理仍不能止血者應(yīng)行子宮切除.第80頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二關(guān)于子宮切除子宮切除指征，根據(jù)經(jīng)驗應(yīng)達到兩條：保守治療無效，已“彈盡糧絕”病人陰道出血多，已威脅到生命安全，必須要通過切除子宮解決第81頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二應(yīng)有的概念對于不典型羊水栓塞，開始處理其實很難處理AFE的基本原則—邊診斷，邊治療，邊實驗室檢查，邊反饋信息，對及早有效救治病人起積極作用。而下述治療方案應(yīng)時時存在我們的腦海中腎上腺皮質(zhì)激素抗過敏治療—盡早肝素抗凝治療—高凝輸血漿治療—出血子宮切除治療—創(chuàng)面大出血第82頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二子宮破裂第83頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二定義原因分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理預(yù)防第84頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二

子宮破裂（ruptureofuterus）是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。未及時診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡.

是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥.

國外報道其發(fā)生率為0.08%～0.005%.第85頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二病因1.梗阻性難產(chǎn)

是子宮破裂最常見的原因骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄

第86頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二第87頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二2．瘢痕子宮

剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌壁留有瘢痕，宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂。第88頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二3．子宮收縮藥物使用不當

分娩前肌注或靜脈過量滴注縮宮素，分娩前使用前列腺素栓劑，導(dǎo)致子宮收縮過強造成子宮破裂，高齡、多產(chǎn)、子宮畸形等更易發(fā)生子宮破裂．

第89頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二4．產(chǎn)科手術(shù)損傷

宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)，毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂；強行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂．無瘢痕的子宮破裂發(fā)生自發(fā)性破裂的情況極為少見，發(fā)生率約1/15000，多發(fā)生于多產(chǎn)婦。第90頁，共101頁，2023年，2月20日，星期二

原因：自發(fā)性