醫(yī)療質(zhì)控檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院）受檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 檢查者： 檢查日期： 總分：項(xiàng)目 考核內(nèi)容 考核與評價(jià)方法 應(yīng)得分 扣分原因 實(shí)得分（一）建立 1.院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作 院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織、工作計(jì)劃、崗位職責(zé)。 1健全院、科機(jī)制健全。二級質(zhì)量管 2.院級醫(yī)療質(zhì)量管理部門行使指導(dǎo)、檢查、 醫(yī)務(wù)科或質(zhì)檢科對醫(yī)療科（室）檢查、考核記錄（包括醫(yī)輔科理組織 考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。 （室））。 1科（室）主任全面負(fù)責(zé)本科（室）醫(yī)療質(zhì) 查閱科（室）醫(yī)療質(zhì)量管理記錄。 1量管理。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。 醫(yī)院建立有效的醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，查閱獎(jiǎng)懲及責(zé)任追究記錄。 25、牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 進(jìn)行全員醫(yī)療安全教育，有全員相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓(xùn)計(jì)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、劃，參加率≥90%；有年度“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，保證培訓(xùn)率≥90%；培訓(xùn) 5基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。醫(yī)務(wù)人員后考核合格率100%，有培訓(xùn)檔案?，F(xiàn)場隨機(jī)考核醫(yī)生“三基”理論與技熟練掌握有效的徒手心肺復(fù)蘇知識(shí)技能。 術(shù)操作(徒手心肺復(fù)蘇）一人不合格扣0.5。6.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理，通過檢查、分析、反饋、整改，達(dá) 查閱檢查記錄及整改措施。 1到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（二）醫(yī)療 1.新技術(shù)應(yīng)用應(yīng)通過衛(wèi)生行政部門審批；建技術(shù)管理 立新技術(shù)準(zhǔn)入管理機(jī)制。

技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施能滿足新技術(shù)開展的要求。 2（三）續(xù)改進(jìn)

2.實(shí)行對新技術(shù)監(jiān)督、評價(jià)管理。制定醫(yī)療 新技術(shù)應(yīng)用檔案完整。 2技術(shù)損害處置預(yù)案。1.非手術(shù)科（室）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 30分（1）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。各科（室）應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組，對每個(gè)病人制定科學(xué)、規(guī)范的診療計(jì) 3劃，并實(shí)行三級醫(yī)生查房制度。查閱病歷相關(guān)內(nèi)容。

第1頁，共3頁第第2頁，共3頁項(xiàng)目 考核內(nèi)容度及落實(shí)情況等。（三）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持 2.手術(shù)科（室）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)30分續(xù)改進(jìn)

考核與評價(jià)方法持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，出入院診斷符合率≥95%；輔助檢查依據(jù)準(zhǔn)確；及時(shí)分析檢查結(jié)果并記錄；臨床用藥有病情及輔助檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄。查閱病歷診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄、用藥情況等。查閱病歷相關(guān)內(nèi)容。重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。病程記錄及時(shí)是否規(guī)范有序,入組率≥70%，完成率≥70%。,查閱病歷相關(guān)內(nèi)容。住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。各科（室）應(yīng)建立由副高職劃，并實(shí)行三級醫(yī)生查房制度。查看病歷相關(guān)內(nèi)容。持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，如出院診斷符合率≥95%，手術(shù)9560查依據(jù)準(zhǔn)確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)向病人告知；及時(shí)分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并告知患者。臨床路徑管理工作是否規(guī)范有序，入組率≥70%，完成率≥70%。查閱病歷相關(guān)內(nèi)容。

應(yīng)得分 扣分原因 實(shí)得分1210315情同意制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與 （3）建立手術(shù)分級管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行；重大手術(shù)及新開展手管理制度、合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定,臨床術(shù)需由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)。 4路徑管理工作制度及落實(shí)情況等。（4）嚴(yán)格執(zhí)行大、中型手術(shù)前討論制度，記錄及時(shí)準(zhǔn)確；麻醉師（三）實(shí)施 參加疑難、重大及新開展手術(shù)等術(shù)前討論。所有手術(shù)術(shù)前均有術(shù)前小 4全程醫(yī)療質(zhì) 結(jié),查閱病歷。量管理與持 （5）圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)續(xù)改進(jìn) 式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中變術(shù)式等及時(shí)告知；術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善 4處理。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用是否準(zhǔn)確、規(guī)范。加強(qiáng)輸血管理，確保臨床用血安全5分項(xiàng)目 考核內(nèi)容 考核與評價(jià)方法 應(yīng)得分 扣分原因 實(shí)得分《輸血申請單》項(xiàng)目填寫不完整，字跡不清晰，不能辨認(rèn)，不正確減1分；病歷中未能查到《輸血治療同意書》減2分；項(xiàng)目填寫不完整減1分；代病人簽署的姓名被委托人姓名不一致或無《委托書》減1分；相認(rèn)真書寫《輸血申請單》，根據(jù)輸血適應(yīng) 關(guān)傳染病檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告不齊全減2分；未能反應(yīng)輸血適應(yīng)癥，合理用癥，合理用血。 血，正確應(yīng)用成分輸血減2分；未進(jìn)行輸血療效評估減2分；術(shù)中輸血未 5有麻醉醫(yī)生對術(shù)中輸血過程、經(jīng)治醫(yī)生對輸血適應(yīng)癥及輸血過程記錄減4分；輸血處置過程記錄完整減2分；成分輸血率未達(dá)到98%每降低1分點(diǎn)減2分；紅細(xì)胞制劑使用率未達(dá)到98%每降低1個(gè)百分點(diǎn)減2分。3.門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)15分門診診療流程合理，病人就醫(yī)方便快現(xiàn)場查看科（室）70%(二級醫(yī)捷合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高確診能力。 院≥50%)；建立門診病人3次不能確診者應(yīng)進(jìn)行會(huì)診制度。 2門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 門診病歷書寫合格率≥95%；門診處方合格率≥95%；查閱門診病歷 8和處方。門診小手術(shù)必須書寫手術(shù)記錄。（三）實(shí)施 （3）知情告知制度執(zhí)行情況。

病情、輔助檢查、用藥及處置（小手術(shù)知情同意書）。 2全程醫(yī)療質(zhì) （4）輔助檢查、用藥。 輔助檢查、用藥是否合理。 3量管理與持 4.急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10續(xù)改進(jìn)值班醫(yī)生能夠勝任急診搶救工作。

急診醫(yī)生均為本單位3年以上的臨床醫(yī)生，1/3人員為急診科固定人員。提供24小時(shí)三級醫(yī)生診療服務(wù)，二級醫(yī)院至少二級醫(yī)生診療服務(wù)， 1實(shí)地考察和查閱相關(guān)資料。急診搶救工作及時(shí)，由上級醫(yī)生進(jìn)行 各項(xiàng)急診搶救工作制度、流程健全，急診搶救成功率≥80%。 2指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。病歷書寫規(guī)范：診療過程及處置記錄及時(shí)準(zhǔn)確；重大特殊處置、用藥、輸血及危重病 現(xiàn)場隨機(jī)抽查急診病歷。 3情等按規(guī)定及時(shí)告知。急診病歷記錄時(shí)間記錄到分鐘。通道”。要。醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用。

急診科獨(dú)