臨床微生物標本的采集與運送第一頁，共七十五頁。微生物檢驗的重要性在醫(yī)學(xué)高度發(fā)展，新的抗菌藥物不斷涌現(xiàn)的今天，感染性疾病的發(fā)病率和病死率仍然居高不下。主要原因之一是當代的感染性疾病，在病原上發(fā)生了較大的變化，形成了現(xiàn)代感染性疾病在病原學(xué)上的新特點第二頁，共七十五頁。現(xiàn)代感染性疾病的新特點以條件致病菌為主：很多低致病、弱毒的細菌，在外環(huán)境、人體體表以及與外界相通的腔道中廣泛存在的細菌，引起感染甚至造成嚴重后果的現(xiàn)象日益增多。病原菌的種類更為廣泛：包括需氧菌、厭氧菌、苛氧菌、分枝桿菌和真菌等。第三頁，共七十五頁。細菌的耐藥性不斷增強：同一種細菌對抗生素的耐藥性可以完全不同，甚至出現(xiàn)同時耐多種抗生素的“多重耐藥”細菌，往往使臨床醫(yī)師的“經(jīng)驗性”治療或所謂的常規(guī)治療根本無效?，F(xiàn)代感染性疾病的新特點第四頁，共七十五頁。出現(xiàn)一些新的感染性病原：有人統(tǒng)計，20世紀后期，全世界一共出現(xiàn)種31種新的傳染病，其中病毒14種，細菌11種，寄生物6種，由于人們的認識不足，缺乏有效的預(yù)防、治療辦法，人群又無免疫力，這些新出現(xiàn)的病菌在不同的地區(qū)和范圍內(nèi)流行，來勢猛，傳播快，造成巨大的損失和社會恐慌。例如：瘋牛病、埃博拉出血熱、新型肝炎病毒、大腸桿菌O157、出血性腸炎、O139霍亂、艾滋病、萊姆病等?，F(xiàn)代感染性疾病的新特點第五頁，共七十五頁。

我們應(yīng)該追求：

“準確的病原學(xué)診斷”

“針對性病原學(xué)治療”

正確的微生物標本采集和運送，是準確的病原學(xué)診斷的前提！

微生物讓人類步步為營，第六頁，共七十五頁。檢驗誤差發(fā)生率哪個階段最高？第七頁，共七十五頁。60%以上實驗誤差發(fā)生在分析前

1997年，一位意大利著名檢驗專家就對急診檢驗誤差發(fā)生的種類和發(fā)生率進行了統(tǒng)計。結(jié)果顯示，約有68.2%的檢驗誤差發(fā)生在檢驗前期，而來自于檢驗中期和檢驗后期的誤差率分別為13.3%和18.5%。

2007年，這位檢驗專家又進行了類似統(tǒng)計，結(jié)果顯示，檢驗前期的誤差發(fā)生率仍高達61.9%。摘自：第八頁，共七十五頁。分析前質(zhì)量控制獲得準確結(jié)果的重要環(huán)節(jié)第九頁，共七十五頁?；驹瓌t1.及時采集微生物標本作病原學(xué)檢查2.在抗菌藥物使用前采集標本3.采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作4.采樣后立即送檢5.標本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑6.送檢標本應(yīng)注明來源和檢驗?zāi)康牡谑?，共七十五頁。如何提高細菌陽性檢出率？標本采集時機標本采集方法標本的質(zhì)與量標本的運送與保存鏡檢篩選合格標本（退檢制度）高質(zhì)量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境第十一頁，共七十五頁。常見不合格標本主要有以下問題：

標本采集時間錯誤容器錯誤標本量不足標本采集延誤標本未及時正確運送以及暫存條件錯誤。。。。。。。

第十二頁，共七十五頁。最有價值的細菌學(xué)檢測項目血液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)膽汁培養(yǎng)胸腹水培養(yǎng)關(guān)節(jié)液其他無菌體液或分泌液第十三頁，共七十五頁。血培養(yǎng)標本采集與運送第十四頁，共七十五頁。血培養(yǎng)是進行血流感診斷的最佳手段第十五頁，共七十五頁。血培養(yǎng)概念:采集患者的血液或無菌體液標本,送至微生物實驗室培養(yǎng)檢測.檢測原本無菌的血液及體液中是否有細菌存在.如有細菌,則極有可能為致病的細菌.進一步進行鑒定/藥敏試驗.第十六頁，共七十五頁。完整的血培養(yǎng)過程醫(yī)師開出醫(yī)囑護理人員收集送檢樣本實驗室檢測、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物三級報告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果第十七頁，共七十五頁。目前血培養(yǎng)的問題：采血時機不合適采血套數(shù)不夠采血量不足只做需氧培養(yǎng)，不同時做厭氧培養(yǎng)采血前或采血時正在使用抗生素治療第十八頁，共七十五頁。血流感染與血培養(yǎng)的規(guī)范實踐第十九頁，共七十五頁?！爸挥性诎l(fā)熱時，才需要進行血培養(yǎng)?！薄P(guān)于血培養(yǎng)指征想采就采？第二十頁，共七十五頁。答案：血培養(yǎng)的指征當懷疑血流感染或膿毒癥時，應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑患者有血流感染的癥狀有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)白細胞增多（＞10,000/ul），粒細胞減少（＜1,000ul）休克，寒顫，僵直嚴重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快第二十一頁，共七十五頁?！昂螘r采血進行血培養(yǎng)，無特殊時間要求?！薄P(guān)于采血時機？第二十二頁，共七十五頁。03060時間(分鐘)體溫血培養(yǎng)采血時機細菌濃度第二十三頁，共七十五頁。答案：采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)

第二十四頁，共七十五頁。“為減輕患者痛苦，只從一個穿刺部位采一份血液標本即可?！薄P(guān)于采血套數(shù)及部位？第二十五頁，共七十五頁?；靖拍畛扇恕耙惶住毖囵B(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個穿刺點獲得。兒童一般只做需氧培養(yǎng)，但仍需從多個部位采集多次。特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)。

第二十六頁，共七十五頁。采血套數(shù)Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548第二十七頁，共七十五頁。表皮葡萄球菌的臨床意義2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333污染菌致病菌？

采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌。第二十八頁，共七十五頁。答案：關(guān)于血培養(yǎng)套數(shù)與采血部位每位患者每次采血最少2套，3套更好初發(fā)患者，絕不能只采1套標本多個穿刺部位采血。因多部位同時發(fā)生污染的幾率較小，便于對結(jié)果進判斷

第二十九頁，共七十五頁?！皟商籽囵B(yǎng)采集間隔無特殊要求?！薄P(guān)于采血間隔？第三十頁，共七十五頁。答案：關(guān)于標本采集間隔時間對于非持續(xù)性菌血癥，同時或短時間內(nèi)采集2－3套血培養(yǎng)，因為體內(nèi)巨噬細胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內(nèi)清除掉進入人體內(nèi)的細菌?？梢杉毙孕膬?nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進行抗菌藥的經(jīng)驗治療。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)?？梢傻膩喖毙孕膬?nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標本。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。

第三十一頁，共七十五頁。“每瓶采集多少血液無特殊要求。”———關(guān)于采血量？第三十二頁，共七十五頁。采血量(ml)與檢出率的關(guān)系

Overall血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內(nèi)的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質(zhì)（補體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例為1：4－1：10第三十三頁，共七十五頁。答案：關(guān)于采集血液量采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml采血量不足時應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染

第三十四頁，共七十五頁。先采生化、凝血標本，再采血培養(yǎng)標本?！薄P(guān)于各種血液標本的采集順序？第三十五頁，共七十五頁。血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標本。污染率的指標是<3%

（100份標本里只能有不到3個標本出現(xiàn)污染。）答案：采各種血液標本的先后順序第三十六頁，共七十五頁。“消毒的重點是足夠量的消毒劑。”———關(guān)于皮膚及培養(yǎng)瓶消毒？第三十七頁，共七十五頁。皮膚消毒程序：推薦使用碘町、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。碘町作用1min碘伏作用1.5-2min洗必泰作用時間與碘町一樣（但不能用于少于2個月嬰兒皮膚消毒）第三十八頁，共七十五頁。培養(yǎng)瓶的消毒程序：去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。自然待干。將標本注入培養(yǎng)瓶內(nèi)。5.

顛倒混勻標本與肉湯，以避免血液凝集。第三十九頁，共七十五頁。“培養(yǎng)瓶未使用時，需要冷藏或冷凍?！薄P(guān)于培養(yǎng)瓶的儲存溫度？第四十頁，共七十五頁。不需冷藏，更不能冷凍。保存在15－25℃的室溫即可，溫度過低會導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。答案：關(guān)于未用培養(yǎng)瓶的儲存溫度第四十一頁，共七十五頁?！凹尤霕吮竞蟮呐囵B(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，可以冷藏或放入35℃的溫箱?！薄P(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢？第四十二頁，共七十五頁。培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35

℃的溫箱。過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可能導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。溫箱會導(dǎo)致細菌進入生長對數(shù)期，從而錯過檢測的最佳時期。答案：關(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢第四十三頁，共七十五頁?！盎颊哽o脈中插有導(dǎo)管，可直接從導(dǎo)管采血?！薄P(guān)于采血部位？第四十四頁，共七十五頁。

不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大。除非懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，請參照導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的采血方法。答案：關(guān)于從靜脈留置裝置直接采血第四十五頁，共七十五頁。血培養(yǎng)標本的拒收瓶子上帖的標簽錯誤或未帖標簽。血培養(yǎng)瓶打破的、損壞的或滲漏。血液凝固。第四十六頁，共七十五頁。培養(yǎng)基的選擇推薦使用商品化的培養(yǎng)基使用添加抗菌藥物吸附劑的血培養(yǎng)瓶有助于提高已接受抗菌藥物治療患者血培養(yǎng)的檢出率，增加細菌的分離率和分離速度，但同時也會增加污染菌的檢出率。第四十七頁，共七十五頁。上呼吸道標本

第四十八頁，共七十五頁。上呼吸道感染：絕大部分呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和鼻腔部位；導(dǎo)致咽痛、鼻涕、常常會發(fā)熱。感染喉部、中耳、鼻竇炎、結(jié)膜炎或角膜炎?？赡芘c嚴重疾病百日咳、流行性感冒、麻疹和傳染性單核細胞增多癥并存。第四十九頁，共七十五頁。第五十頁，共七十五頁。不同的采樣拭子

對標本的檢測結(jié)果有影響嗎??第五十一頁，共七十五頁。棉+木棍抑菌區(qū)域的產(chǎn)生由于棉中所含的脂肪酸以及從木棒中滲出的樹脂和甲醛。第五十二頁，共七十五頁。咽拭子運送培養(yǎng)基可以運送需氧、厭氧、苛養(yǎng)菌

4℃或RT24或48小時建議用于病原菌培養(yǎng)而不是涂片的標本送檢。第五十三頁，共七十五頁。痰培養(yǎng)標本采集與運送第五十四頁，共七十五頁。病原體種類繁多而復(fù)雜使下呼吸道感染病原診斷成為難題細菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲第五十五頁，共七十五頁?？忍低窘?jīng)口咽部唾液中口咽部定植菌的濃度可達108-109/ml。研究顯示，國內(nèi)常規(guī)痰標本中約半數(shù)存在唾液嚴重污染現(xiàn)象。不可避免地受到污染第五十六頁，共七十五頁。我國痰細菌培養(yǎng)現(xiàn)狀標本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結(jié)果重復(fù)性差報告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距第五十七頁，共七十五頁。下呼吸道感染病原學(xué)診斷注意事項痰標本的正確采集（包括導(dǎo)痰）痰標本及時運送和處理的重要性痰標本的洗滌與勻化痰涂片：質(zhì)量評估和細菌、真菌初步報告接種平板：質(zhì)量與質(zhì)控，血、巧克力、麥康凱、沙保弱第五十八頁，共七十五頁。培養(yǎng)環(huán)境：CO2培養(yǎng)時間：24h，48h菌落觀察要點結(jié)果報告：所有菌種（群），包括半定量臨床意義判定其他病原體的檢測：結(jié)核、真菌、厭氧菌、非典型病原體下呼吸道感染病原學(xué)診斷注意事項第五十九頁，共七十五頁。咳痰標本的采集標本采集方法醫(yī)師或護士直視下采集標本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液臨床上約半數(shù)咳痰標本不合格！第六十頁，共七十五頁。關(guān)于咳痰標本在抗生素應(yīng)用前采集痰標本;標本采集后1～2h內(nèi)必須立即進行實驗室處理咳痰標本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭議的標本取標本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口深咳，采集標本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰第六十一頁，共七十五頁。5種篩選標準判斷14001份痰標本合格率比較

合格不合格不能歸類

標本數(shù)率％標本數(shù)率％標本數(shù)率％標準1474033.9925366.1*80.1標準2358325.611097.9*930966.5標準3483234.5916965.5－－標準4911565.1488634.9－－標準5637845.6762354.4－－注：標準2：衛(wèi)生部醫(yī)政局《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第六十二頁，共七十五頁。咳痰標本不合格，退檢嗎？如果低倍視野下鱗狀上皮細胞大于25個，白細胞小于10個，應(yīng)不做或僅在特殊要求時做培養(yǎng)。如做培養(yǎng)，報告中注明“鏡檢結(jié)果表明標本口咽分泌物污染明顯”。第六十三頁，共七十五頁。幾種下呼吸道直接采集的標本經(jīng)氣管穿刺吸引（transtrachealaspiration,TTA）經(jīng)胸壁針刺吸引（transthoracicneedleaspiration,TNA）經(jīng)支氣管鏡采樣支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage,BAL）經(jīng)支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷（protectivespecimenbrush,PSB）開胸肺活檢（open-lungbiopsy，OLB）經(jīng)人工氣道吸引分泌物（endotrachealaspirates，ETA）第六十四頁，共七十五頁。痰培養(yǎng)的送檢次數(shù)對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢；懷疑軍團菌或深部真菌感染，痰標本理想的送檢次數(shù)尚無定論。第六十五頁，共七十五頁。痰培養(yǎng)的運送和保存盡快（<2h）送至實驗室。如不能及時送達，應(yīng)將標本暫存于4℃，但放置時間不可超過24h。厭氧培養(yǎng)標本的最佳運送時間取決于標本量。被口咽部菌群污染的標本如咳痰等不可用于厭氧菌培養(yǎng)。第六十六頁，共七十五頁。痰培養(yǎng)的拒收光學(xué)顯微鏡細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)口咽分泌物污染明顯。沒有標簽或貼錯標簽。運送容器選擇不當或有滲漏。標本采集不符合要求。同一天同一試驗重復(fù)送檢2次。延時送至實驗室的標本。第六十七頁，共七十五頁。尿培養(yǎng)標本采集與運送第六十八頁，共七十五頁。你知道嗎？尿液通常是無菌的或一過性有少量微生物，但是尿道內(nèi)或尿道周圍皮膚的菌群會污染尿液標本，從而可能導(dǎo)致錯誤的培養(yǎng)結(jié)果。診斷癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標本就已足夠，治療48-72小時后再采集第二份標本。對于癥狀不明顯的病人，需采集2-3份標本。懷疑腎結(jié)核時，應(yīng)連續(xù)3天采集晨尿。多次收集或24小時尿不能用作培養(yǎng)。申請單上必須注明病人癥狀是否明顯，這對于定量培養(yǎng)分析非常重要，尤其只有少量尿液標本。室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若30min內(nèi)不能及時培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也不能超過24小時。第六十九頁，共七十五頁。尿培養(yǎng)標本清潔中段尿?qū)驅(qū)Ч苣蚪?jīng)恥骨上皮膚穿刺采集膀胱內(nèi)尿液送檢標本以晨起第一次尿液為佳不能立即送檢者，可暫存4℃冰箱，但保存不超過8h第七十頁，共七十五頁。