危重病人的護理ICU

教學大綱常見急危重癥的快速識別接收危重患者的程序急危重癥患者的系統(tǒng)監(jiān)測危重病人基礎護理常規(guī)急危重癥的快速識別要點——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye

通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：

體正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低溫。2、脈搏（P）：

正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：

正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。5、神志（C）：

正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。6、瞳孔（A）：

正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：

正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。接收危重患者的程序

3、病人入室后，先大致檢查一下病人的生命體征和一般狀況，然后共同協(xié)作將病人平穩(wěn)移到監(jiān)護床上，然后：（1）先接呼吸機，固定氣管插管，觀察呼吸機的工作狀態(tài)和指標，觀察胸部起伏情況并聽診兩側(cè)呼吸音是否存在和對稱；（2）連接心電監(jiān)護電極，觀察心電圖的變化情況；（3）連接脈搏血氧飽和度，觀察脈搏波形和氧合情況；接收危重患者的程序

（4）連接無創(chuàng)血壓監(jiān)測袖帶或有創(chuàng)血壓監(jiān)測換能裝置，無創(chuàng)血壓先測一個基礎值，然后設定測量的間隔時間；有創(chuàng)血壓先觀察動脈回血情況是否通暢，然后沖凈管路內(nèi)的血液，進行壓力測定的調(diào)零與校正，觀察動脈壓力的波形與數(shù)值；①交接靜脈輸液的各類、藥物的濃度與劑量、輸注的速度、總量，入室前的液體出入情況以及搶救用藥情況；②交接各種引流管道，并記錄引流管的位置和引流量；③與?？漆t(yī)生了解入室前治療（或手術中）的情況，并熟悉下一步治療過程中所需注意的?？魄闆r；④檢查皮膚是否有壓痕和褥瘡，然后必要的約束帶即予固定；⑤責任護士與當班醫(yī)生一起和病人家屬交接病人的隨身物品，并自我介紹和介紹ICU病房的一些管理制度，以取得家屬的配合；⑥醫(yī)生根據(jù)病情確定監(jiān)護和治療方案并上報上級醫(yī)生。 生命體征垂危的病人，應以搶救生命為第一線。接收危重患者的程序

4、病人交接后，立即采取血標本送檢，要求化驗室迅速作出臨檢、生化、血氣分析等各種參數(shù)的正確報告；5、根據(jù)病情作一些必要的特殊儀器檢查，如床旁X線、B超等，進一步明確診斷；6、醫(yī)生和護士對病人入室的情況在病歷和特護記錄上要詳細記載，并在24小時內(nèi)做出APACHEⅡ評分

監(jiān)測內(nèi)容 1．心血管系統(tǒng) 包括心臟前負荷、后負荷、心肌收縮力和心肌的氧供四要素。實用的心功能監(jiān)測可通過Swan－Ganz熱稀釋氣囊漂浮導管、持續(xù)的心電示波和血壓測定儀三者實現(xiàn)。 2．呼吸系統(tǒng) 包括潮氣量、呼吸頻率、肺活量、吸氣力和呼氣力、有效順應性及血液氣體分析。配備床邊X線攝相機、肺氣量計、氣道壓力表、氧及二氧化碳測定儀、血氣分析儀等即可進行基本的呼吸功能監(jiān)測。

監(jiān)測內(nèi)容 3．腎功能 包括血、尿生化、肌配和尿素氮的測定、尿比重、尿酸堿度、尿蛋白定量分析及代謝廢物清除率、每小時及24h尿量的監(jiān)測等。 4．水電解質(zhì)平衡與代謝 包括血生化：鉀、鈉、氯離子測定，稱體重及24h水電解質(zhì)出入平衡的計算。監(jiān)測攝入卡量、氮平衡、血糖、血漿蛋白、血清乳酸及膠體滲透壓等。

監(jiān)測內(nèi)容 5．中樞神經(jīng)系統(tǒng) 包括意識狀態(tài)、瞳孔、反射及肢體活動等。 6．血液系統(tǒng) 以檢查血紅蛋白、紅細胞比積、白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)等為基本監(jiān)測。 7．出凝血機制 試管法凝血時間和血栓彈力圖、三P試驗、纖維蛋白元半定量和優(yōu)球蛋白溶解時間等。

危重病人基礎護理常規(guī)⒈熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。⒉及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。⒊急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協(xié)助相應檢查，必要時行積極術前準備等

危重病人基礎護理常規(guī)⒋臥位與安全⑴根據(jù)病情采取合適體位。⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設置備用狀態(tài)。

危重病人基礎護理常規(guī)

⒌嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。⒍遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可